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Billet de blog 6 avr. 2022

Dégueulasse (3) : laisser des ados à la dérive….

Alors que l’ARS nous rabâche ad nauseam son slogan mielleux de « l’adolescent acteur de son parcours de soin », nous constatons, sur le terrain, des situations d’abandon et d’errance de plus en plus tragiques. Petite illustration à partir d’un dispositif d’accueil de crise mis à mal par le délitement de « l’écosystème institutionnel ».

Dr BB
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Ce blog est personnel, la rédaction n’est pas à l’origine de ses contenus.

En dehors des urgences médicales, judiciaires ou sociales caractérisées, les structures d’accueil pour les situations de « crise » à l’adolescence paraissent assez mal balisées et articulées, en dépit du rôle dévolu aux Maisons des Adolescents pour assurer cette coordination sur un territoire donné. Depuis quelques années, des Centres d’Accueil et de Soins pour Adolescents (CASA) devraient faire partie du dispositif d’accès aux soins des adolescents de chaque département. Néanmoins, les équipes réduites à peau de chagrin s’avèrent complètement surchargées, avec une difficulté à faire face tant aux exigences de l’amont - travail de prévention et d’orientation avec les acteurs de terrain - que de l’aval - relais du suivi et organisation de soins pérennes.

Les CMP et les CMPP proposent en général des rendez-vous beaucoup trop éloignés – parfois plus d’un an d’attente - par rapport à l’émergence de la crise et à la nécessité d’y apporter une réponse rapide, qui ne soit pas seulement médicalisée et instantanée, à l’occasion d’un passage sur un service d’urgence.

Ainsi, on constate une véritable difficulté pour organiser des dispositifs d’accueil et d’intervention qui puissent être suffisamment syntones avec les moments de crise traversés par les adolescents.

En tant que pédopsychiatre, je travaille depuis plus d’une décennie sur un dispositif institutionnel spécifique, permettant d’accueillir les adolescents et leur famille en situation de « crise ». Or, comme je vais l’illustrer, je me trouve douloureusement contraint d'envisager une cessation de cette activité essentielle, du fait de la dégradation des relais tant intra qu’interinstitutionnels et de la mise à mal du travail partenarial avec les autres professionnels.

En amont, se pose déjà les enjeux de l’anticipation de la crise, des stratégies de prévention, et des modalités d’orientation vers les services de soin. Or, nous constatons une évolution assez problématique à ce niveau : les établissements scolaires, les services de médecine scolaire, le suivi médical, l’aide sociale à l’enfance, et tous les autres relais ayant entre autres une mission de repérage et d’intervention précoce, sont totalement saturés. Conséquence : les situations de décompensation sont souvent repérées trop tardivement, à travers des émergences déjà très préoccupantes, voire explosives, nécessitant une intervention dans l’urgence, etc. Or, les services d’hospitalisation pour adolescents sont engorgés, avec des délais d’attente de plusieurs mois dans le meilleur des cas. Dès lors, un adolescent en crise suicidaire grave sera régulièrement renvoyé sur un dispositif en ambulatoire suite à un passage aux urgences, faute de place pour une surveillance hospitalière. Nous recevons donc une intensification des sollicitations, tant sur le plan quantitatif, que sur le plan de la gravité clinique.

Le plus souvent, ce n’est pas forcément dans le milieu familial qu’une rupture ou une discontinuité apparaissent de prime abord. En effet, le système familial s’est, le plus souvent, organisé d’une façon telle qu’il « absorbe » la souffrance de l’adolescent sans forcément la reconnaitre, du fait d’alliances inconscientes établies de longue date. L’anamnèse détaillée lors de la crise ou au décours révèle d’ailleurs, dans la plupart des cas, que cette « rupture » n’est que l’expression de distorsions relationnelles très anciennes, et notamment de difficultés précoces de confrontation au monde extérieur ou à l’altérité sociale.

Le lieu et le temps de la crise se situe donc bien souvent au sein de l’espace de scolarisation, de façon bruyante et en donnant parfois une illusion d’irruption soudaine : troubles massifs du comportement, passage à l’acte, recours à des conduites addictives intenses, ou bien décrochage scolaire….

De surcroit, il faut bien souvent la mobilisation de l’institution scolaire pour que la problématique de l’adolescent puisse être identifiée par la famille, et qu’une orientation vers le soin puisse se mettre en place.

En conséquence, l’articulation très étroite avec les établissements scolaires autorise non seulement un repérage précoce des situations préoccupantes en termes d’émergence symptomatique, mais aussi un travail en amont en ce qui concerne l’adresse vers le lieu de soins.

Sur notre dispositif clinique spécifique, nous avions donc mis en place une réunion mensuelle avec les services de médecine scolaire de notre territoire d’implantation. Ces échanges permettaient dans un premier temps de réfléchir en amont avec nos collègues médecins ou infirmières scolaires à des problématiques faisant irruption au sein des établissements, et qui appelaient une réponse cohérente rapide. Car il s’agit bien là de saisir la balle au bond, en répondant de façon aussi syntone que possible à la dimension d’appel de la crise, laquelle risque rapidement de perdre cette dynamique d’interpellation, pour se rétracter et s’enkyster dans une forme de destructivité auto-entretenue par le dépit de ne pas avoir été entendue. Ainsi, les services de médecine scolaire devraient être en première ligne, auprès des équipes pédagogiques, pour repérer des manifestations précoces du mal-être adolescent. Par exemple, l’infirmerie représente souvent pour les collégiens ou les lycéens un lieu transitionnel d’accueil, un asile à la fois interne et externe à l’école. De fait, le décrochage scolaire s’amorce souvent par des visites itératives auprès de l’infirmière, notamment pour des somatisations de plus en plus envahissantes. Dans d’autres cas, l’élève sera amené suite à une crise clastique, ou viendra spontanément livrer à l’infirmière des éléments préoccupants de sa situation personnelle ou familiale.

Or, nous constatons malheureusement une mise à mal de ce travail : les postes sont vacants, les professionnels sont débordés, on ne les sollicite plus que pour les situations les plus dramatiques, avec une mise à mal de la fonction de prévention, etc. Ainsi, la réunion mensuelle que nous avions organisée avec les services de médecine scolaire s’est progressivement délitée, certes faute de combattants, mais aussi du fait des contraintes administratives qui empêchent dorénavant les professionnels de sortir des établissements. D’ailleurs, alors que nous avons essayé de mettre en place une réflexion commune sur la question du « refus scolaire anxieux » et de ses modalités concertées de prise en charge, nous n’avons reçu qu’une seule réponse au questionnaire adressé à plusieurs dizaines de collègues infirmières et médecins scolaires…Quelque chose s’épuise et s’essouffle dans les liens que nous partagions. Chacun se replie, à la mesure du vécu de submergement ; il devient de plus en plus difficile de penser ensemble, de s’extraire, ne serait-ce que momentanément, de l’urgence perpétuelle. L'avalanche de protocoles, de données administratives à remplir, les sollicitations permanentes et intempestives, voire les questions de survie au sein de chaque institution contribuent concrètement à empêcher les échanges, les concertations, mais aussi les partages pouvant mener à des actions de lutte commune...

De notre côté, la dimension de « saturation » chronique vient concrètement mettre à mal la souplesse et la rapidité de l’accueil, ce qui ne permet plus de nous ajuster à la temporalité et au polymorphisme de la crise. Par ailleurs, nous sommes de plus en plus en souffrance pour trouver des relais de prise en charge au décours des consultations d’évaluation et d’intervention au moment critique, que ce soit au sein de notre CMPP ou sur d’autres institutions thérapeutiques. Au final, comment pouvoir être disponible à ce qui se déploie là maintenant, alors que nous sommes d’emblée envahis par ce souci omniprésent : qu’est-ce que je vais bien pouvoir proposer pour la suite ? Quelle légitimité peut avoir notre parole lorsqu'elle indique une prise en charge qui ne pourra pas s'organiser concrètement dans un délai raisonnable ? Comment inscrire une confiance, une attention et la réalité d'une préoccupation incarnée dans ces conditions ?

Or, comme on l’a déjà souligné, la dimension d’appel de ces manifestations symptomatiques tend à se refermer rapidement si celle-ci pas entendue et qu’un acte ne vient pas entériner dans l’actualité de la « crise » une prise en compte de cette adresse. Car, le plus souvent, le système familial s’est organisé sur le mode d’une communauté de déni, ce qui fait que la souffrance exprimée par l’adolescent ne peut être perçue ou intégrée à ce niveau, sous peine de menacer l’homéostasie précaire instaurée depuis l’enfance. Il faut donc non seulement valider rapidement la réception de ces signes d’une souffrance, nommer ce qui semble se jouer, au plus près des circonstances et de ses conséquences concrètes, mais aussi la signifier sur le mode d’une intervention qui se déploie dans la réalité : tisser des liens avec les partenaires impliqués, organiser une rencontre avec l’équipe de l’établissement scolaire, poser une indication de soins, planifier des orientations spécifiques, etc.

Dans l’idéal, il s’agirait effectivement de saisir le potentiel réorganisateur de la crise, d’accueillir cette déstabilisation comme l’opportunité d’une relance, d’un pas de côté, à même de favoriser l’émergence d’une forme de narrativité, portée par des actes thérapeutiques inscrits dans la réalité. Ainsi, l’actualité du symptôme fournit en quelque sorte le germe d’une histoire possible, à tisser à cheval sur les sphères individuelle, familiale, et sociale. De fait, l’adolescent en crise témoigne souvent d’un sentiment de « mésinscription » dans la scène de sa réalité. Il convient donc de lui signifier sa place et son rôle d’acteur, tout en impliquant la responsabilité des autres personnages, sans lesquelles il ne peut y avoir de « scénographie » possible ; la famille, les camarades, les professeurs, etc. Et ces personnages s’incarnent d’autant plus qu’une rencontre s’organise avec l’équipe pédagogique, et que des situations vécues sont alors esquissées à travers des points de vue différenciées.

Quand un relais de la prise en charge suite à l’accueil de crise pouvait encore s’organiser de façon suffisamment fluide, le fait de signifier un passage, tout en soulignant une continuité, venait sous-tendre la représentation d’une transition, ce qui contribuait à marquer un autre registre de temporalité. Dès lors, l’adolescent et sa famille ne se situaient plus dans l’urgence de la crise, mais pouvaient désormais investir les perspectives d’un soin pérenne sur la durée. Et, nous l’avons constaté régulièrement, l’investissement des soins pouvait dès lors être renforcé, alors même qu’une certaine ambivalence était présente initialement.

Or, comme on l’a déjà souligné, ces possibilités de relais se réduisent de plus en plus, à la mesure de l’état de saturation des structures thérapeutiques pour les adolescents. Dès lors, on se trouve de plus en plus confronté à des phénomènes de « patates chaudes », que l’on se refile tout en sachant que rien ne pourra se mettre véritablement en place…Une véritable hypocrisie qui entrave toute éthique de l’accueil.

Car accueillir signifie véritablement être embarqué avec, s’immerger au sein de la crise, ce qui constitue un enjeu tout autant éthique que clinique. C’est à cette condition que l’on pourra effectivement essayer de dégager les déterminants de la situation de crise, de déchiffrer les différents registres de demande ou de refus entrelacés, ce qui émane des institutions, des parents, ou de l’adolescent, l’articulation des réalités interne et externe, la constellation des résistances et les modalités des alliances inconscientes etc. Il faut donc se laisser traverser par les tensions intrafamiliales, mais aussi entre professionnels, lesquelles constituent autant d’éléments pertinents pour éclairer les enjeux cliniques et les modalités transactionnelles de la famille.

Comment réintroduire un tiers non persécuteur sans une véritable disponibilité, confiance, sérénité, vis-à-vis de notre cadre clinique ? Comment se mobiliser dans un tel climat d’insécurité quant aux possibilités de mettre en place des soins ajustés au décours ? Tout accueil véritable suppose effectivement une forme de portage, de contenance d’arrière-plan, à même de favoriser la rencontre sans être d’emblée captif des problématiques institutionnelles. Or, cette présence clinique pleine et libre est de plus en plus menacée par la réalité des délitements, du manque de place, et des dérobades.

Dans le meilleur des cas, la rencontre clinique devrait, dès le début, laisser une trace, en créant un espace potentiel où puissent se préfigurer et s’inscrire la pluralité des enjeux entremêlés, au niveau individuel, groupal, et institutionnel. Cette rencontre, pour être vécue comme tangible par l’adolescent, supposerait donc un authentique engagement dans le lien, et la perception d’une préoccupation bienveillante et incarnée. Il faut à l’évidence se présenter comme un interlocuteur impliquée et actif, de façon à soutenir l’intérêt et à relancer des processus figés par la « crise ».

Par ailleurs, il conviendrait assez rapidement de proposer une différenciation des problématiques, et de dégager des temporalités différenciées d’intervention, ce qui constitue déjà en soi un acte thérapeutique. De fait, la dimension psychopathologique ne constitue qu’un des éléments à intégrer parmi les autres dimensions, scolaires, éducatives, sociales, etc. de la crise. Il faudra donc penser la perspective du soin au sein d’un réseau de professionnels, sans hiérarchisation des compétences, et en ayant dès le début le souci de dégager la spécificité des institutions impliquées.

Ainsi, selon Benoit Dutray (MDA Avicenne), « permettre aux autres institutions de ne pas voir l’évaluation en psychiatrie comme l’ultime recours ou le lien d’émergence d’une réponse unique donne toute sa place aux soins que nous pouvons proposer, redonne et renforce le travail dans les domaines scolaires, éducatifs et sociaux et favorise le contexte de la rencontre avec l’adolescent et sa famille. »

Face à de telles situations, une réponse uniquement psychiatrique constituerait sans doute un écueil, susceptible d’entretenir la confusion et la dilution des spécificités professionnelles et sociales. Il convient au contraire de restituer les identités et les responsabilités de chacun autour de l’adolescent, afin d’essayer de redonner du sens à cette différence des places. En conséquence, un levier essentiel du travail thérapeutique sera déjà de se préoccuper d’encourager la mise en œuvre d’intervention spécifiques au niveau du réseau de professionnels, mais aussi de la communauté sociale au sens large, et de les soutenir dans leur champ d’intervention propre pour maintenir la possibilité d’un travail singulier sur les déterminants psychopathologiques de la crise.

Si on veut qu’un acte ou qu’une parole, quelle qu’en soit la nature, soient perçus comme légitime par l’adolescent et ses parents, il convient de prime abord de restaurer le statut et la bienveillance des intervenants ; pas d’arbitraire, pas d’injustice, pas d’abus ni d’ingérence, mais la compétence spécifique d’une personne qui intervient en tant que professionnel dans son domaine d’action spécifique, par rapport à une préoccupation réelle, et dans l’intérêt de chacun. Or, nous avons constaté à maintes reprises que les professionnels se sentent parfois désavoués dans leurs rôles et leurs attributions, du fait à la fois du vécu de désarroi de l’adolescent et de sa famille, mais aussi d’enjeux institutionnels et sociaux, qui viennent brouiller les places, entraver les disponibilités, dénigrer les compétences spécifiques.

Lors de l’émergence de la rupture, il y inévitablement plusieurs niveaux intriqués ; or, la dimension de crise aurait tendance à induire un abrasement de cette complexité. La priorité serait alors ou éducative, ou scolaire, ou sociale, ou médicale, etc. En réalité, tous ces déterminants existent et s’articulent les uns avec les autres, et il faut donc s’efforcer des pouvoir les expliciter, les énoncer, et leur donner un sens « incarné » en mobilisant des acteurs spécifiques susceptibles de représenter ces différents niveaux de réalité. Autrement, le risque serait d’entretenir une situation dans laquelle l’adolescent serait exposé à une absence de « répondants » (René Kaes entend par là la présence effective de garants sociaux - personnes, groupes ou institutions – qui répondent de quelque chose pour quelqu’un).

Cependant, il est manifeste de constater que ce travail de nouage interinstitutionnel permettant de mobiliser une véritable « constellation » autour de l’adolescent est de plus en plus empêché. Les replis, les clivages, les désaveux, les évitements, les lâchages, sont désormais récurrents, en rapport avec des orientations politiques délibérées de réduction, protocolisation, plateformisation, etc.

Et ce alors même que, comme le souligne Bruno Falissard, "on assiste à une épidémie de tentatives de suicide. Elle touche beaucoup nos jeunes concitoyens : des adolescents et des jeunes adultes, en particulier des femmes. Ce sont des données épidémiologiques fortes"...

A ce niveau, on peut se demander si on n'en arrive pas à la résurgence d'une forme d'ordalie, c'est-à-dire de mise à l'épreuve divine, au cours de laquelle l'adolescent devra prouver par sa survie qu'il est bien digne d'être considéré comme un ayant droit légitime sur le plan social...

En tout cas, sur notre dispositif d’accueil de crises, nous nous trouvons de plus en plus isolés, face à des situations toujours plus nombreuses et graves sur le plan clinique, avec le sentiment d’intervenir trop tardivement, et sans pouvoir envisager la mise en place de soins adaptés au décours…

Ainsi, cet esseulement vient non seulement limiter nos marges d’intervention, mais il contribue également à nous faire endosser un sentiment d’impuissance, de culpabilité, à la mesure d’une responsabilité non partageable.

Par ailleurs, nous avons de plus en plus le sentiment amer de servir de dérivatif, de cache-misère ; les services d’urgence nous réorientent directement les adolescents en crise suicidaire, faute de pouvoir les prendre en charge, sans même faire l’effort de nous contacter. Nous sommes régulièrement sollicités en urgence lorsque le décrochage scolaire d’un lycéen s’est déjà bien installé. Et nous ne trouvons plus aucune possibilité concrète lorsqu’il faudrait hospitaliser, ou orienter vers telle ou telle prise en charge spécifique.

Sur les dernières semaines, nous avons par exemple accueilli une adolescente qui s’infligeait des fractures à coups de marteau depuis des années, un autre qui entendait des voix le poussant à se défenestrer, une autre qui avait commis un geste suicidaire grave sans en parler à personne jusqu’à ce qu’une assistance éducative se mette en place, des décrocheurs scolaires totalement repliés au domicile depuis des semaines, voire des mois, des victimes d’agression et de traumatismes gravissimes, des mises en danger très préoccupantes, des lycéens à bout, lessivés, désespérés, éreintés, etc.

Bref, les délitements permanents de « l’écosystème institutionnel » ont contribué à mettre systématiquement à mal nos possibilités réelles d’intervention. Faute de relais, et face au refus assumé de ne pas nous transformer en « plateforme d’évaluation », nous sommes en plus contraints de rester mobilisés sur les situations les plus lourdes, les plus chronophages, les plus éprouvantes sur le plan émotionnel. Ainsi, un véritable cercle vicieux tend à s’instaurer, venant d’autant plus obstruer nos disponibilités, emboliser nos files actives, venant ainsi réduire nos capacités d’accueil…

Jusqu’où faut-il aller, par souci éthique et responsabilité professionnelle, au risque non seulement de la perte d’efficacité thérapeutique, mais aussi de l’épuisement ? Dans quelle mesure la poursuite d’une activité en menace permanente de dégradation ne vient-elle pas préserver ou cautionner des décisions politiques délibérées ? D’une posture « sacrificielle » n’en bascule-t-on pas rapidement vers une forme de complicité ?

Voici une illustration clinique assez illustrative :

Il s’agit d’un collégien, que nous avons reçu dans un contexte de désocialisation complète. Suite à un déménagement, cet adolescent, que nous appellerons Luigi, était déjà, depuis plus de 6 mois, dans l’attente d’un relais de son suivi sur un CMPP, mais une intervention thérapeutique s’imposait en amont du fait de la gravité de son attitude de réclusion et de repli. Ce jeune avait été diagnostiqué auparavant sur un Centre Expert, avec la mise en évidence de « traits autistiques atypiques ». Dans ses précédents suivis, il avait été mis sous antidépresseur et avait bénéficié d’une remédiation cognitive.

La famille était en souffrance, suite à une séparation parentale survenue dans un contexte de grande violence. Depuis la petite enfance, aucun « espace tiers » n’avait pu être véritablement investi, avec des angoisses de séparation très vives et des difficultés de socialisation. Au début de la scolarisation au collège, cet adolescent avait par ailleurs subi des phénomènes de harcèlement.

Bref, quand nous le recevons, il n’y a plus aucun lien avec l’établissement scolaire, la mère est désespérée, au bord de l’épuisement, Luigi dormant la journée et ne sortant plus du tout du domicile. L’équipe pédagogique du collège avait déjà tenté plusieurs interventions : mise en place d’un Projet d’Accueil Individualisé avec aménagement d’emploi du temps, intervention du Service d'Assistance Scolaire Pédagogique à Domicile, en vain… La situation devenait de plus en plus préoccupante, Luigi s’enfonçant un peu plus chaque jour dans un repli très régressif, n’exprimant plus aucune motivation ni désir.

Nonobstant, Luigi se présente comme un adolescent sensible, intelligent, capable d’exprimer ses enjeux personnels avec pertinence. On note certes une certaine « indifférence », un manque "d'empathie", voire une forme de bénéfice à cette situation de réclusion, du fait notamment des difficultés en termes « d’habileté sociale » et de communication.

Assez rapidement, nous organisons une nouvelle réunion avec le collège, afin de tenter de mettre en place un nouveau programme de reprise très progressive de scolarisation ; nouvel échec.

Dans l’intervalle, le CMPP qui s’était engagé à reprendre le suivi sur le long terme se désavoue après une consultation de préadmission, considérant que la situation est trop lourde et relève du CMP de secteur. Nous contactons donc ce service sectorisé, qui nous annonce des délais de plus d’un an…

Nous tentons également d’organiser une hospitalisation de rupture, de façon à faire cesser la spirale négative du renfermement. Un premier service récuse l’indication, « trop lourd ». Le deuxième service sollicité nous informe qu’il n’y aura aucune perspective avant plusieurs mois…

Dans le même temps, nous sollicitons une assistance éducative auprès de l’Aide Sociale à l’Enfance, nous essayons de planifier des orientations à plus long terme (Hôpital de Jour ? Clinique Soins / Etudes ?), en constituant les dossiers.

Au-delà de toutes ces démarches très chronophages, faut-il abandonner ce jeune en situation de déperdition et s’enfonçant un peu plus chaque jour dans une désocialisation mortifère ? Faut-il attendre un drame, un passage à l’acte, un épuisement de la famille ? … A nouveau, en aval de « l’intervention de crise », nous nous trouvons obligés de faire face seuls, faute de relais et d’étayage institutionnel. Nous devons compenser une pénurie délibérément entretenue, quitte à induire une perte de chance pour le patient et à prendre le risque de nous consumer littéralement.

Qui s’en émeut à l’ARS ou au ministère de la Santé ?

En tout cas, avec la direction du CMPP sur lequel ce dispositif d’accueil de crise s’est construit, il a été décidé, la mort dans l'âme, que cette activité soit réévaluée, faute d’étayages territoriaux suffisants. Et nous allons évidemment alerter les tutelles de cet état de fait dramatique, qui n’est malheureusement pas une exception, puisque nous serions même légèrement sur-dotés par rapport à certaines moyennes nationales…

Faites plus avec moins, réorganisez-vous, appliquez les bonnes méthodes validées qui marchent…Voici les diktats de mépris qui nous sont sans cesse renvoyés des hautes sphères. Que les ados errent dans leur souffrance, que les équipes se désespèrent, rien à battre...

En ce qui me concerne, je resterai évidemment engagé auprès des adolescents à travers mon activité clinique sur le CMPP. Cependant, j’estime qu’un dispositif d’accueil de crises ne peut plus se maintenir dans les conditions actuelles, sous peine de devenir une plateforme censée régler des problématiques graves en quelques consultations avant d’abandonner à nouveau les adolescents et leurs familles - ce qui est d'ailleurs la philosophie des dispositifs innovants qui sont en train d'émerger, et qui présentent l'avantage de mettre à distance les affects et l'implication. Or cela met dans un tel porte-à-faux éthique, que cela en devient insupportable. Mais plutôt que de porter de la culpabilité, je renvoie sans ambages la responsabilité à qui de droit, à ceux qui saccagent, qui mentent, qui scotomisent, et qui se moquent. Ce qui me permettra de rester mobilisé, impliqué, pour véritablement rencontrer et prendre en charge les adolescents en errance que je continuerai à soutenir avec toute ma détermination.

"Nous ne soignerons pas si nous ne soignons pas notre résignation" (Antoine Courtecuisse, et Antoine Devos)

En espérant que les usagers puissent véritablement comprendre où se situe l’abandon.

A bon entendeur…

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