On évalue, on évalue, on évalue...puis on passe à l’acte. L’histoire de Jean

Les institutions en charge de l’enfance sont actuellement en pleine déliquescence. De plus en plus, les services ne s’engagent que ponctuellement, pour évaluer, préconiser, réévaluer, sans concertation ni cohérence. Voici une histoire clinique assez tragique et désespérante pour illustrer ces évolutions très préoccupantes…

En attendant de reprendre nos explorations sur les évolutions contemporaines de la famille - domaine tellement vaste qu’il est difficile de ne pas s’y noyer un peu….-, voici, en guise d’interlude, un petit témoignage illustrant la déliquescence actuelle des institutions en charge de l’enfance.
Il s’agit de l’histoire d’un enfant que nous appellerons Jean, âgé de bientôt 10 ans.
Lorsque nous rencontrâmes Jean pour la première fois, cet enfant ressemblait à un petit animal effarouché, contraint d’effrayer ses interlocuteurs pour se préserver d’un sentiment de menace omniprésent. Jean grognait, ne nous toisait qu’à travers des mimiques aussi crispées qu’intimidantes, manifestait des décharges motrices imprévisibles, telles des coups de griffe, comme s’il avait besoin de défendre en permanence un territoire assailli par les liens…D’emblée, nous fûmes saisis par la dimension tragique qui émanait de cet enfant, par la détresse et le désarroi de ses parents, totalement déboussolés malgré leurs efforts pour soutenir leur fils.
La famille de Jean avait été orienté sur le CMPP depuis maintenant deux ans, au décours d’une première hospitalisation de celui-ci, du fait de « troubles du comportement s’intégrant dans des difficultés d’adaptation et de sécurisation du lien, en recrudescence dans un contexte de séparation conjugale ».
De fait, les parents de cet enfant étaient engagés dans une procédure de divorce « compliquée », tant du fait de l’intensité des conflits et divergences parentales, que de la déstructuration du cadre éducatif induite par la séparation.

L’histoire de Jean semble avoir été semée d’embuches depuis la grossesse, avec des complications médicales et une forte charge anxieuse en prénatal. L’accouchement s’est déroulé dans un contexte d’urgence, avec déclenchement de césarienne pour dépassement de terme. Durant le courant de sa première année, Jean a également du subir des interventions chirurgicales et plusieurs hospitalisations, sans séquelles médicales significatives.
D’emblée, Jean a été « difficile » : réveils nocturnes récurrents, dimension d’avidité avec caractère insatiable, difficultés de socialisation avec comportements « violents », maladies infantiles régulières lors de la mise en collectivité à 5 mois, etc.
Lorsque Jean atteint ses deux ans, les parents consultent un service prestigieux, du fait de l’intensité des troubles du sommeil, et de leur épuisement - sans effet… Puis, compte-tenu des difficultés majeures d’intégration à l’école, Jean est reçu par un thérapeute en libéral, il passe ses premiers bilans. Un pédopsychiatre pointe également les problématiques liées au positionnement parental.
De surcroit, un grand professeur évoque l’éventualité d’un syndrome neurologique spécifique a minima, et prescrit un traitement par neuroleptique, que les parents décident de ne pas donner à leur fils.
La naissance d’un puiné vient alors exacerber les troubles du comportement de Jean, qui se montre de plus en plus agressif, « ingérable », irascible, etc. Cet enfant qui refuse tout cadre, toute règle, désarçonne, inquiète, terrifie, et renvoie tous les professionnels à une forme d’impuissance et de désarroi. On le trimballe, on le change de classe, on l’exclut, on le met à distance….
Pourtant, Jean est un enfant vif, intelligent ; d’après les parents, il commence à parler dès un an, il apprend à lire seul avant même d’intégrer le CP.
Un nouveau suivi en libéral se met en place, avec une psychiatre et un psychothérapeute. Mais, le cadre semble compliqué à tenir dans ces conditions. La collègue se voit amener à prescrire des antidépresseurs à la mère, le thérapeute est manifestement débordé par les passages à l’acte de Jean et de ses parents…
Du côté de l’école, une première information préoccupante est adressée à l’Aide Sociale à l’Enfance, et une assistance éducative doit se mettre en place.
La séparation des parents, les déménagements, le flou dans des repères déjà bien vagues, viennent encore exacerber les difficultés de socialisation et d’intégration, amenant à une période ponctuelle de déscolarisation.
Lorsque Jean intègre finalement une nouvelle école, il est laissé seul dans l’établissement, sans accompagnement, et erre un certain temps avant que la directrice puisse comprendre qui est cet enfant « perdu »….
Un hospitalisation d’évaluation est alors organisée sur un service parisien. Dès la pré-admission, l’équipe est interpellée par la présentation de Jean : il s’agite, se balance frénétiquement, donne des coups de pieds dans le bureau, dissimule son visage. Il présente des tics de reniflement, des grognements, des clignements étranges. D’emblée, il teste également les limites et le cadre, refuse les sollicitations. Cependant, en début d’hospitalisation, il manifeste une tristesse adaptée par rapport à la séparation du milieu familial, et peut progressivement s’adapter à l’organisation du service. Les liens avec ses « pairs » restent néanmoins compliqués, avec une dimension très sensitive, méfiante et farouche. Les manifestations d’opposition et de provocation restent à peu près contenues, en dépit de certaines « crises » impressionnantes.
Jean est décrit comme un enfant « tendu, hypertonique, en colère. Son visage est crispé avec les sourcils froncés en permanence ». Après quelques semaines, il peut se montrer plus détendu et rassuré, capable de se saisir de l’étayage institutionnel pour s’apaiser.
Les soignants repèrent sa très grande angoisse de performance, son besoin permanent de réassurance, sa tendance à vouloir contrôler toutes les situations, de peur d’être renvoyé à une passivité insupportable.
Sur le plan cognitif, Jean est un enfant très « performant », avec d’excellentes compétences dans le domaine verbal.
Il est néanmoins noté une difficulté dans l’intégration de l’image du corps.
Ce qui ressort en particulier, c’est le besoin permanent de « tester les limites », en quête d’une forme d’attention et de vérification de la fiabilité du cadre.
Par ailleurs, Jean bénéficie manifestement d’un dispositif institutionnel ajusté, ce qui lui permet en quelques semaines de se saisir des interventions de l ‘équipe et de se sentir plus en confiance et ouvert.
L’équipe préconise alors une prise en charge exclusivement institutionnelle, avec des interventions multidimensionnelles (psychothérapie, psychomotricité, groupe thérapeutique). Aucun diagnostic précis n’est posé sur le plan nosographique, conformément au caractère atypique des manifestations psychopathologiques et à l’intrication d’enjeux multiples dans l’expression des troubles.
Nonobstant, un traitement neuroleptique est finalement introduit par les professionnels libéraux, avec un certain apaisement constaté par les parents, et notamment du père qui espère une forme de solution opératoire magique et calmante…

C’est dans ce contexte que Jean et sa famille arrivent au CMPP. Prioritairement, nous essayons déjà de redonner une cohérence et une continuité au suivi, en évitant les dispersions et le nomadisme de la famille. Il s’agit en effet de rassembler et de pouvoir coordonner les soins de façon articulée et pérenne, avec un véritable cadre institutionnel. Toutes les prises en charge sont donc « rapatriées » sur le CMPP : consultations familiales, psychothérapie individuelle, psychomotricité. De surcroit, nous organisons désormais le lien avec les partenaires extérieurs, en particulier l’école.
Car, en dépit des soins, l’intégration scolaire de Jean reste très douloureuse ; pour lui en premier lieu, mais aussi pour tous les intervenants, enseignants, auxiliaires de vie scolaire, personnels du centre de loisir, qui se sentent mis à mal par cet enfant qui résiste, refuse, attaque….
Les professionnels pointent, à juste titre, le positionnement familial qui met toujours Jean dans des situations désastreuses. Les objets qu’il amène à l’école sont systématiquement inadaptés, vecteur de crises ; entre laxisme et rigidité éducative parfois violente, les parents peuvent effectivement avoir des attitudes jugées inadaptées, et entretenant les incompréhensions, les frustrations et le rejet. De réunions en concertations, nous sommes alertés par une situation qui devient de plus en plus ingérable, en dépit de l’investissement des soins.
Les parents, malgré leurs difficultés d’organisation, adhèrent à notre cadre thérapeutique, sont présents au rendez-vous, accompagnent leur fils aux prises en charge, viennent le chercher à l’école en urgence lors des crises, etc. Ils se saisissent tant bien que mal du travail de guidance éducative que nous essayons de mettre en place.
Jean déstabilise les soignants, attaque le cadre, mais semble néanmoins capable de se saisir des espaces thérapeutiques, après s’être assuré de leur « résistance » et de leur fiabilité. Lors des consultations, il peut davantage s'exprimer, s'intéresser à nos échanges, s'affirmer..Nous abordons les dimensions de paradoxalité dans les échanges familiaux, les conflits de loyauté auxquels Jean se trouve exposés, sa difficulté à pouvoir se positionner sans trahir. Jean peut régulièrement nous surprendre par sa subtilité, même si à d'autres moments il peut se refermer brutalement, voire s'enfuir...même si à d'autres instants il semble se liquéfier, et vouloir s'absorber dans le giron maternel, qui l'accueille d'ailleurs volontiers, non sans satisfaction...même si nous abordons parfois des scènes familiales assez terrifiantes, empreintes de violence et de fantasmes très destructeurs...Un processus thérapeutique semble donc engagé, dans la continuité, ce qui implique aussi de se confronter avec le négatif, les attaques, les doutes, l’inquiétude, l'agacement, etc.
Pourtant, sur le plan de l’intégration scolaire, la situation semble toujours plus se dégrader, et des perspectives d’exclusion sont remontées jusqu’au rectorat, l’inspectrice est mobilisée.
Manifestement, il faut trouver un projet institutionnel plus intensif, à même de soutenir les émergences constatées, sans remettre sans cesse cet enfant dans des situations trop éprouvantes, pour lui comme pour sa famille.
Nous nous attelons donc à chercher des orientations possibles, en essayant de ratisser très large : Hôpitaux de Jour, Institut Thérapeutique et Éducatif, Service d’Éducation Spéciale et de Soins à Domicile spécialisé dans les troubles du comportement, structures hospitalières en temps partiel avec séquençage soins / scolarisation…. Toutes les structures sont saturées, ou alors il n’y a plus de personnel, ou alors le caractère « atypique » de Jean ne convient pas.
Du côté de l’Aide Sociale à l’Enfance, les mesures éducatives ne tiennent pas, et s’arrêtent, car « la famille est difficile à mobiliser »…. Nous décidons, en concertation avec l’école et avec l’accord explicite de la famille, de rédiger une nouvelle information préoccupante - la troisième au moins...- car, à l’issue du premier confinement, tant Jean que sa famille nous paraissent en danger ; le niveau de refus, d’épuisement, voire de violence est encore monté d’un cran. La famille semble se déliter sous nos yeux : Jean a complètement inversé ses rythmes, le temps de présence chez l’un ou l’autre parent dépend désormais de l’intensité des « crises » et de l’actualité des confrontations, les incohérences et les divergences éducatives paraissent de plus en plus béantes. La mère pointe les postures répressives et violentes du père, et une forme de négligence ; celui-ci, de son côté, dénonce le laxisme séducteur de Madame, et son incapacité à opposer un refus ou à poser une limite. Les communications paradoxales paraissent de plus en plus prégnantes et désorganisantes. Pour obtenir un peu d’accalmie, Jean est laissé des journées, ou plutôt des nuits entières, devant sa console…
Une mesure d’évaluation est alors mandatée…Oui, il faut encore évaluer… après déjà trois informations préoccupantes….

ase


Durant les vacances, les parents trouvent par eux-mêmes un répit ponctuel grâce à une structure associative qui accepte de prendre Jean en séjour pendant quelques jours.
Et, finalement, à la rentrée, du fait de notre insistance, une perspective d’hospitalisation sur une structure spécialisée de l’intersecteur se finalise enfin. Nous nous disons que ce séjour d’observation constituera un sas d’entrée afin de construire un projet institutionnel plus contenant.
Jean reste 6 semaines à l’hôpital. A aucun moment l’équipe ne prend contact avec le CMPP. Finalement, nous sollicitons une réunion, et acceptons de nous déplacer afin de rencontrer les professionnels de l’hôpital. Là, nous sommes accueillis par un interne en fin de semestre - qui semble un peu dépassé, avec une mauvaise connaissance du parcours de l’enfant et des éléments cliniques- , par une infirmière et par l’équipe pédagogique du service. En visio, une puéricultrice de l’ASE suit la réunion, dans le cadre de son mandat évaluatif, et suggère que les parents devraient être pris en charge….
L’équipe souligne à nouveau que, dans un cadre institutionnel soignant, Jean va mieux et profite de la contenance de l’équipe et des interventions thérapeutiques. Mais, leur évaluation s’arrête là. Au suivant…..Nous évoquons alors les projets, les perspectives. L’équipe ne semble pas comprendre la question :
- « Jean a été hospitalisé pour évaluation en urgence, cela prend fin. Notre responsabilité s'arrête là. »
- « Donc, il sort, il réintègre sa famille, il reprend l’école comme cela, et il n’y a aucun dispositif à envisager, rien à proposer? »
- « … »
- « Peut-être serait-il intéressant d’envisager un accompagnement institutionnel sur du long terme, éventuellement en séquentiel…Qu’est-ce qui est possible avec les structures de l’intersecteur ?»
- « … »
- « Vous vous êtes concertés, renseignés auprès de vos collègues, vous avez contacté les autres services? »
- « ah oui, on pourrait peut-être appuyer les demandes que vous avez adressé depuis des mois et qui sont restées lettre morte, voyons voir, qu’est-ce qu’il y a comme services adaptés à son âge? En tout cas, l’ITEP ne parait pas adéquat, et cet enfant est dans les apprentissages, il a sa place à l’école comme les autres »
- « OK, l’équipe scolaire sera contente d’apprendre cette nouvelle…En tout cas, on compte sur vous pour essayer de faire avancer la situation, car, de notre point de vue, le retour en famille et à l’école va sans doute être compliqué…Ce n’est pas un interlude de quelques semaines qui aura changé la donne… »
- « Bah, si l’école ne peut le reprendre, c’est à l’Aide Social à l'Enfance de s’en occuper ».
La semaine d’après, une réunion a lieu à l’école. L’équipe pédagogique du service s’est déplacée, mais pas les soignants….Le climat est tendu, crispé. L’équipe de l’école a du mal à entendre le discours banalisant et surplombant du service hospitalier, qui ne semble pas prendre la mesure de la détresse des intervenants engagés sur le terrain, le quotidien et le long terme :
- « si c’est ingérable à ce point pour vous, l’inspection académique peut toujours décider d’une exclusion »
- « pour que cet enfant soit en permanence dans son milieu familial? »
- « ça, c’est de la responsabilité de l’Aide Sociale à l’Enfance… »
Finalement, Jean réintègre l’école, passant la majeure partie de ses journées endormi, à l'écart, en dehors. L’Auxiliaire de Vie Scolaire a lâché l’affaire, n’en pouvant plus d’être agressé et insulté.
Les parents sont reçus sur un HDJ - hors secteur- et sur un ITEP, mais les perspectives d’intégration paraissent bien lointaine, et un peu tangentes en termes d’indication. Lors d’une consultation récente, la mère nous apprend que Jean l’a menacée avec un couteau, alors qu’elle tentait d’éteindre la console.
L’ASE ne répond pas à notre assistante sociale, qui les alerte et veut savoir ce qui est prévu…
Finalement, suite à notre insistance, nous recevons un mail laconique nous informant qu’une assistance éducative se mettra sans doute en place, prochainement….
Jean se présente un matin à l’école. Il évoque un épisode de maltraitance subi au domicile. L’infirmière scolaire fait alors un signalement qui part directement auprès du procureur de la République. En urgence, une Ordonnance de Placement Provisoire est décidée par le Juge des enfants. Les services mandatés pour placer l’enfant nous sollicite : il faudrait que nous trouvions une place. Nous expliquons que nous ne pouvons intervenir dans le cadre d’un placement, car ce n’est pas notre mission, et que cela viendrait briser l’alliance avec la famille, sa confiance en nous, condition sine qua non de notre travail thérapeutique. Cependant, nous les incitons à contacter directement la structure hospitalière sur laquelle Jean avait été « évalué » récemment ; de fait, dans le cadre d’une OPP, une admission peut être imposée en urgence sur n’importe quel service hospitalier.
Le lendemain, nous apprenons que Jean a finalement été placé dans une famille d’accueil, que ses parents n’ont pas le droit de savoir où ni d’avoir de contact avec lui…
Évidemment, tous les soins s’interrompent dans la foulée...Néanmoins, nous essayons de soutenir tant bien que mal des parents à la fois dévastés et emplis d’un ressentiment intense à l’égard des institutions de protection de l’enfance….

Voilà où nous en sommes. Un situation alertante depuis déjà de nombreuses années, un turnover impressionnant d’intervenants, sans concertation, sans articulation, sans continuité, sans perspective, sans projet cohérent…On évalue, puis on se désiste ; on réévalue, puis on passe le relais ; on évalue à nouveau, jusqu’à la prochaine évaluation…Et plus la situation se dégrade, plus on réévalue…Jusqu’à la rupture, au point de non retour et au passage à l’acte…
Depuis toutes ces années, une forme de « placement » séquentiel, ou de prise en charge institutionnelle à temps partiel, en accord avec la famille, n’auraient-ils pu être envisagés? N’y avait-il pas moyen de permettre à la fois des séparations temporaires tout en maintenant les liens familiaux, et le travail thérapeutique, de façon cohérente, pérenne, concertée?
A quoi sert une hospitalisation de plusieurs semaines, si rien n’est organisé au décours - après plusieurs mois, nous n’avons même pas reçu un compte-rendu d’hospitalisation…?
Avant l’heure, voici donc le modèle avant-gardiste de prises en charge plateformisées, éclatées, éparpillées, évaluatives, désinstitutionnalisées, qui sont désormais préconisées par les instances de tutelle…Comme vous pouvez le constater, cela fait rêver, et on peut être absolument certain que les familles les plus vulnérables en bénéficieront grandement. On n’arrête pas le progrès!

 

 

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