UN GRAND ESPOIR EN PSYCHIATRIE : LE RAPPORT ROBILIARD (2/4)

Encore faut-il que nous ayons la volonté d’en faire notre combat !

Première partie : éléments d’une histoire

 

Le rapport de Denys Robiliard permet d’espérer un nouvel avenir pour la psychiatrie

 

Ce rapport a deux conclusions majeures, remarquables : Il affirme que,

D’une part la politique de secteur est validée, défendue, il suffit de la rénover. C’est donc, cela vaut la peine d’être souligné, une grande victoire pour les générations précédant celle des soignants actuels, ils ont réussi leur révolution amorcée au lendemain de la dernière guerre. Ce n’était au départ qu’une hypothèse. Ce rapport la conforte sans ambiguïté, 54 ans après.

D’autre part il est maintenant inutile de multiplier les rapports sur la psychiatrie (une douzaine en dix ans), il ne faut plus faire diversion par des effets d’annonce demandant une nouvelle analyse et des propositions nouvelles. En effet tous les rapports arrivent à la même conclusion : la validité de la ‘psychiatrie de secteur’ comme politique de santé mentale, il suffit enfin de la développer. Celui-ci le dit plus explicitement que les autres.

 

David, épuisé par la répétition de sa propre plainte demande à Dieu :

« Dieu, encore une fois je te le dis, je veux gagner au loto »

« David. Joue ! » dit Dieu.

« Applique-là une bonne fois pour toute cette politique ! et cesse d’invoquer Dieu » dit Dieu au Ministère de la Santé grâce à l’élu Robillard.

 

Un député désigné par ses pairs établit ce nouveau rapport après avoir suivi une méthodologie précise et solide pour étudier la psychiatrie : il établit un état des lieux de la psychiatrie et de la santé mentale en 2013 et propose une liste de propositions pour 2014 et les ‘plans de santé mentale’ à venir. Il a procédé pour ce faire pendant toute une année à l’audition des personnes les plus qualifiées de ce pays pour dresser un bilan de la situation actuelle en intégrant aux divers soignants et acteurs sociaux, des gestionnaires, mais aussi familles et patients.

Et, à le lire, il a du rencontrer des ‘ténors’ ! Enfin !

Puis à la suite d’un long travail d’élaboration construit sur ces auditions, associées à divers déplacements, il aboutit à ces deux conclusions, illustrées par 30 propositions concrètes.

Monsieur Denys Robiliard a tout à fait compris la grande pertinence de la ‘politique de secteur’. À nous ses différents acteurs d’en éclairer le bien fondé. Commençons ici même, ce n’est pas à lui de l’expliciter, d’autant que la pertinence de cette politique a déjà été affirmée régulièrement, non seulement par des rapports français, mais par les expertises internationales l’OMS, les USA, la Chine, …

Ainsi il appartient maintenant aux acteurs de la psychiatrie, psychiatres, infirmiers, psychologues, et surtout ‘équipes’ soignantes pluridisciplinaires, (pointées dans ce rapport comme acteurs essentiels) d’expliquer le sens de ces conclusions en exposant le contenu de cette politique et les raisons objectives de ce choix mesuré : l’explication et les bases de la politique de secteur ne sont ni arbitraires, ni abstraites, ni purement administratives ou politiques, elles sont clairement « cliniques », c’est à dire qu’elles s’appuient sur une explication solide de la nature des troubles psychiques et sur leur évolution, ainsi que sur l’état des thérapeutiques connues.

L’expliquer c’est aussi la seule manière d’éclairer la façon de la rénover.

 Ce n’est pas la mission d’un rapport écrit par un élu d’apporter ces explications, c’est bien aux acteurs de la psychiatrie de le faire. Ceci est d’autant plus pertinent que l’opinion garde toujours une profonde crainte à l’égard de tout ce qui approche la folie, les maladies mentales, et les réponses que la société peut leur apporter en matière de soin et d’action sociale. Il faut simultanément lever ses réticences.

Le paradoxe, on le lit entre les lignes de ce rapport, c’est que le partenaire qu’il faut convaincre de la qualité et du bien fondé de cette politique est … celui qui applique cette politique, et aussi demande le rapport, le Ministère de la Santé, ses agents qui depuis des générations (depuis 1990 surtout) sont incrédules, et n’ont toujours pas compris quel était le sens de la psychiatrie de secteur. Une lubie de psychiatres du passé ? ou une véritable ‘révolution’ dans les soins ? Nous allons apporter ici les arguments en faveur de la révolution.

Le faire avant de procéder à l’étude précise du rapport n’est pas une perte de temps, car l’opinion publique aussi a besoin d’être éclairée. Pour cette raison nous tenterons de le faire en termes précis, simples, quelle que soit la complexité des troubles psychiques concernés.

 

Il nous appartient donc, à nous acteurs de la psychiatrie, de présenter un certain nombre de données et d’expliquer la difficulté d’aborder ce champ, au carrefour de la santé et de l’action sociale.

Nous vous proposons le plan suivant qui sera plus un fil conducteur qu’un cadre rigoureux

a)Définitions

b)Historique rapide de la période récente, au lendemain de la guerre

c)Quelle est la base scientifique de la connaissance des troubles psychiques : l’observation

d)Pourquoi la multidisciplinarité des équipes est indispensable ?

e)Quels sont les apports théoriques essentiels ?

f)La « psychiatrie de secteur » a-t-elle des particularités la différenciant des autres ? En effet ! ce sont :

-la continuité

-la proximité

-la disponibilité

g)Quelles sont les conséquences à tirer de ces explications ? Comment les articuler avec les 30 propositions du rapport ?

Il est en particulier pertinent de préciser certaines questions ‘en priorité’ en suivant constamment le propos du rapport Robiliard :

-la place des généralistes. Elle se doit d’être mesurée. N’en faisons pas les ‘missionnaires’ de la psychiatrie, ils deviendront les boucs émissaires des médias qui en sont si friands

-la formation permanente est le nerf de la rénovation demandée par ce rapport

-la recherche aussi, l’une et l’autre doivent être refondées

-l’attention à porter à l’administration centrale du Ministère de la Santé est en fait la clé de voute de cette rénovation : mots et méthodes doivent être adaptés pour accompagner la révolution qu’a constitué la politique de secteur et faire partie de la nouvelle formation des acteurs pour y être adaptée, formation nécessaire pour les membres de l’Administration au même titre que pour les professionnels (ainsi être attentif au fait que trop d’universitaires n’ont pas la pratique de la psychiatrie de secteur, de toute façon ils ne l’incluent pas dans leurs publications internationales, leur faire-valoir, ils ne se sont donc pas qualifiés pour la transmettre dans sa dimension clinique et sa dimension institutionnelle, alors qu’ils se sont qualifiés pour la dimension biologique des soins)

-la place des familles doit être affirmée, surtout dans le quotidien du soin, d’où l’intérêt de demander de créer « l’obligation des soignants de les recevoir régulièrement »

-la place des associations de « patients » ré-affirmée (une générosité mal canalisée envers eux peut avoir des effets négatifs : elle réinstalle une dépendance, ce qui diminue à nouveau leur autonomie), et veiller aux conditions de leur ‘liberté’,

-la place des élus, comme co-responsables de l’application de la politique de secteur, ce que l’on ne saurait confondre avec une éventuelle participation de leur part aux décisions concernant les soins, il y aurait alors conflit d’intérêt

-le financement de la psychiatrie publique et donc du secteur doit être totalement refondée : vouloir comptabiliser des actes n’a aucun sens, puisque c’est de ‘continuité d’action’ qu’il s’agit en psychiatrie de secteur, elle ne peut être divisée en actes, mais présentée en trajectoire de soins, en activités successives et durables.

 

DEFINITIONS …

Quel est le but de la psychiatrie ? Quel est son champ ?

La France a une longue expérience d’accueil de la folie et de réflexion sur la délimitation de ce champ.

Ne nous laissons pas entrainer par les missions de l’OMS chargée d’aider d’abord les pays en difficulté pour diminuer leur écart avec les pays ‘sur- développés’, l’Europe et les USA. Nous ne saurions donc définir ces limites sur les propositions généreuses, peut-être, mais certainement tellement floues, de la ‘santé mentale’, vision OMS. Définissons plutôt ainsi :

« L’objectif central de la psychiatrie est de soigner les personnes présentant des troubles psychiques graves, dont le premier trait est constitué par le fait que ces personnes ne se savent pas malades ». La complexité est dès lors extrême, ajoutant à l’exploration de la psychopathologie, la nécessité d’un apport juridique sur la liberté et celui de l’action sociale. À partir de là nous élargirons progressivement son champ d’action. Nous saurons refuser de suivre l’inflation que les laboratoires pharmaceutiques ont provoquée dans les pseudo classifications des troubles psychiques, telles que les DSM IV et 5. Laissons-les s’embourber dans leur tentative de prendre pied sur les aléas des souffrances de la vie quotidienne. Laissons la recherche du bonheur à d’autres acteurs que ceux de la psychiatrie. Le rapport le souligne.

Par contre le ménage doit être clair sur la définition du champ de la psychiatrie, le rapport Robiliard l’a bien perçu. Tâche à remplir sans délai.

De même d’emblée précisons que les réponses aux troubles psychiques graves, et à leurs conséquences associent toujours les soins ‘et’ les actions sociales qui viennent compenser les handicaps sociaux que provoquent les troubles graves et leurs traitements.

Mais d’abord soyons nets sur la notion de données scientifiques dures, comme argument.

Quelles sciences ‘dures’ ? Quelles sont nos certitudes en psychiatrie ?

Je vous propose deux références :

-l’introduction d’un livre remarquable et récent d’une équipe de cancérologues français, donc à la pointe de la science « Du soin à la personne. Clinique de l’incertitude », mars 2013, Dunod :

pVI « … La médecine n’est pas une science. La médecine est une pratique soignante personnalisée, avec une visée du bien avec et pour autrui. La médecine est le fruit d’intersubjectivités et de rationalité scientifique » et p16 « … on ne saurait soigner que sur fond d’incertitudes, … »

-cette ‘non-scientificité’ et la gravité de ses conséquences sont réaffirmées en termes beaucoup plus durs et plus violents, appuyées par une démonstration précise, dans le livre du Directeur du DSM-IV, Allen Frances, « Sommes-nous tous des malades mentaux ? La vérité sur le DSM-5 », mars 2013, Odile Jacob. Il y dénonce (trop tard) les conséquences inflationnistes de ces pseudo classifications mélangeant troubles du ‘bien-être’ et maladies. Y est démontrée, cela donne le vertige, la non-validation d’une grande part de ses résultats, alors qu’elles encadrent déjà la vente des médicaments dans le monde entier !

Ainsi en est-il évidemment en psychiatrie. ‘L’incertitude’ que les cancérologues invoquent comme appui constant est bien au cœur de la pratique psychiatrique, bien loin des rêves pseudo scientifiques des tentatives de classification qui tentent en vain de nous promettre des certitudes, ...

Autre exemple : autour des troubles existent des difficultés dans la vie sociale, celles-ci sont certaines, mais difficiles à définir. De plus la France s’est installée pendant 30 ans dans une fausse séparation entre soins et action sociale tout en voulant faire face aux besoins des patients. Le rapport Robiliard s’élève contre cette séparation qui longtemps, jusqu’à la loi 2005 a tenté de se justifier par de vains efforts de ‘rationalisation’. Le rapport a raison : La division soin-aide sociale est factice, accident de l’histoire de la psychiatrie française avant l’arrivée du secteur (nous y reviendrons dans l’historique), ces personnes qui souffrent de troubles psychiques graves ont besoin du début à la fin de leur prise en charge le même jour, les mêmes années, non après les soins, mais simultanément, de soins et d’aide sociale.

Nous devons donc être prudents et précis dans la désignation des maladies mentales graves.

D’emblée aussi complétons cette définition en soulignant que tout trouble psychique grave s’accompagne de troubles physiques.

Ceci justifie de rappeler que la psychiatrie ne s’envisage que dans la rencontre avec une personne reçue dans sa ‘globalité’, c’est-à-dire intégrant plusieurs dimensions indissociables, son corps, sa vie psychique, sa vie relationnelle avec ses liens aux autres. De ce fait l’appui ‘médical’ sera un souci permanent complémentaire aux apports ‘psychiques’ et ‘sociaux’.

Pour autant l’accueil et le traitement des troubles psychiques graves justifient la création d’espaces et de méthodes spécifiques lui donnant une place à part dans la médecine, et de façon privilégiée ‘hors hôpitaux’, mais intégrés dans le tissu urbain. Les hôpitaux généraux ne sont plus, pas plus que les hôpitaux spécialisés, les lieux privilégiés de l’essentiel des soins psychiques, mais leur place dans le champ de la santé est une garantie capitale.

Le choix initial fort de la psychiatrie de secteur est en effet de s’intégrer au tissu social pour que le patient garde d’abord et toujours ses liens relationnels qui constituent sa ressource essentielle, après sa personnalité, et pour que les richesses de son milieu de vie concourent constamment à ses soins.

Au total la psychiatrie de secteur se définit comme une démarche « généraliste », cela ne sera jamais assez souligné, intégrant « la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » qui en est, non pas une spécialisation mais une part incontournable, car elle s’appuie sur la dynamique due au ‘développements’ physique et psychique propres à ces âges. Son affirmation ‘généraliste’ écarte toute dérive de spécialisation. La démarche de ‘surspécialisation’ de la psychiatrie est le propre des psychiatries technicisées (USA en particulier). Celles-ci, sous la caution hasardeuse de pseudo-classifications, définissent la psychiatrie non comme des maladies s’inscrivant dans la personnalité, mais comme une ‘juxtaposition de signes’ ; une telle définition les conduit à une inflation qu’aucune mesure, ni invocation, ne peuvent endiguer, puisque leur recherche de signes nouveaux n’a pas de limites ; le drame d’allure planétaire qui se trame avec le DSM – 5 en est l’expression la plus complète, malgré les appels à la raison trop tardifs et partiels d’Allen Frances, le directeur du DSM IV. Rien ne peut l’arrêter tant que n’est pas dénoncée sa prétention ‘a-théorique’, mise en exergue, qui a ouvert les vannes de l’accumulation de ‘signes’ ; ceux-ci envahissent dorénavant le champ de la vie quotidienne, au lieu de se cantonner aux maladies qui se développent sur une certaine durée et bouleversent la personnalité. L’arrêt de cette inflation sera d’autant plus difficile que son développement est du aux immenses moyens financiers des firmes pharmaceutiques internationales qui se sont précipitées avec avidité dans cette brèche leur ouvrant la clientèle de l’ensemble de la planète, sans aucun contrôle.

Cette définition en préambule n’est donc pas un détail.

 

HISTORIQUE CONCIS DE LA PSYCHIATRIE DE SECTEUR

Le spectacle offert aux non initiés par le champ psychiatrique en France aujourd’hui est celui d’un chaos. Il est en effet ‘illisible’. Une vision d’ensemble et le récit des modifications subies, successives, sont indispensables pour comprendre les raisons de ce spectacle chaotique et les liens suggérant des solutions pour sa lecture. Cette illisibilité accentue fortement la réaction de rejet dont la psychiatrie fait d’emblée l’objet. Le rapport a ceci de remarquable qu’il a pourtant accepté d’entrer dans ce chaos et de garder la tête froide au point de s’y intéresser avec passion et de proposer des conclusions solides et claires.

Aucun projet de modification de la politique de secteur ne pourra être proposé à la psychiatrie s’il n’est associé à une volonté parallèle d’établir un bilan historique : que s’est-il passé avant d’en arriver au chaos actuel ? A partir de ce bilan le spectacle s’éclaircit, car nous comprenons l’enchevêtrement des faits, nous pouvons dénouer ceux qui l’ont modelé. Cette démarche est préférable à la tentative d’accumuler dans une fausse urgence des solutions qui vont d’abord masquer erreurs et découvertes de son parcours.

Le projet de la psychiatrie de secteur est né en 1939-45 d’un petit groupe de psychiatres et d’administrateurs révoltés par les horreurs de la guerre, l’enfermement, et faisant le parallèle entre les camps et l’asile. Ils ont simultanément constaté que le séjour des patients hors hôpital dans le tissu social s’accompagnait non pas d’une aggravation mais d’une amélioration de leur état, à partir du moment où leurs nouveaux liens humains étaient stables et fiables.

Nos ‘anciens’ (en psychiatrie) avaient déjà constaté que les troubles psychiques graves mettent des années à se constituer, que leurs traitements durent souvent des années aussi. Ils ont voulu proposer un projet où ce sont les mêmes médecins et la même équipe qui assureront les soins pour une même population pour en garder l’histoire et afin d’éviter les ruptures établies constamment par les patients et créer un lien de confiance avec eux et entre eux.

Pour une population à taille humaine une seule équipe soignante serait créée. Les membres de cette équipe ne doivent pas être trop nombreux pour pouvoir se connaître et se transmettre leurs observations et leurs choix thérapeutiques, d’où la notion de taille humaine de la population, environ 60.000 habitants ; ensuite comme les membres de cette population ont des liens entre eux au sein de la cité, du quartier, des villages, ils constituent la ‘communauté’ de référence ; enfin la notion d’équipe s’impose car l’attention nécessaire porte sur les 24 h des 365 jours de l’année, et les membres de l’équipe doivent avoir aussi des compétences différentes complémentaires entre elles car les besoins des patients sont complexes.

 

LE FOSSE ENTRE ADMINISTRATEURS ET ACTEURS DU SOIN

La lecture administrative n’a, hélas, gardé comme définition de cette politique que le chiffre de la population, alors que la donnée la plus importante ce sont les liens de communauté qu’ont entre eux ces habitants et sur lesquels les soignants aussi vont s’appuyer.

« Cette différence de lecture de la part de l’administration est une constante », elle a creusé un écart entre soignants et administration centrale puis administrations d’établissement ; l’histoire a montré que la psychiatrie de secteur n’a pu être implantée solidement que dans les espaces où psychiatres et administration ont au contraire tenu un même langage.

Il est essentiel pour rechercher des solutions à la situation actuelle de préciser l’étendue de ce fossé. Nous pouvons le constater dans ce rapport (comme dans tous les précédents en fait) : la plupart des données d’analyse et de chiffres proposées par l’administration au rapporteur montrent que l’administration garde pour la psychiatrie le même langage qu’elle a avec le reste de la médecine, le même qu’elle avait avant la sectorisation. Ce qui veut dire qu’elle annule donc le saut évolutif et qualitatif considérable qui a été opéré entre deux pratiques par les initiateurs de la nouvelle politique, avant et après 1960.

Cette attitude des administrateurs ne saurait leur être reprochée, car pour gérer ‘MCO’ (médecine, chirurgie, obstétrique) comme pour gérer la psychiatrie, ils ont reçu une seule et même formation et doivent obéir aux mêmes règles. La psychiatrie de secteur ne pourra vraiment être appliquée que lorsque l’administration aura pu se créer des outils d’analyse spécifiques aussi « révolutionnaires » que le sont les nouveaux soins.

Nous en avons plusieurs exemples dans le rapport Robiliard : les outils donnés par l’administration ne permettent pas d’évaluer le travail des équipes de secteur. Le rapporteur a su être assez perspicace pour apprécier malgré cela la validité de cette politique.

Cette attitude de l’administration ne correspond pas à une volonté de nuire de sa part.

Son origine historique est simple :

C’est d’abord le décalage temporel qu’il y a eu, entre la mise en place des secteurs, et les modifications de leur gestion. La psychiatrie de secteur, présentée par la circulaire de 1960, n’a commencé à entrer dans la réalité qu’à partir de la circulaire du 14 mars 1972, mais elle a eu pendant 15 ans une direction ‘bicéphale’ !

En effet de 1972 à 1985 les activités déployées dans le secteur étaient gérées par le Département qui les finançait partiellement, alors que les services hospitaliers étaient financés par la Sécurité Sociale, via le directeur de l’hôpital. La Direction Générale des Hôpitaux n’a reçu la gestion des soins hors hôpitaux qu’en 1985, sans changer ni son langage, ni ses modes d’évaluation, ni surtout sa propre compréhension de la nature des nouveaux soins psychiques. Elle est restée centrée sur le seul soin qui avait existé en psychiatrie durant un siècle et demi : l’hospitalisation temps plein, les services hospitaliers et leurs lits, comme pour la médecine.

Elle a continué longtemps à croire pouvoir analyser l’activité d’une équipe de secteur en comptabilisant les lits, en établissant son prix de journée à partir des lits, restant constamment obnubilée par le taux d’occupation des lits … alors que le moyen pour réaliser la politique de secteur était la reconversion des lits en de nouvelles formes de soin ! L’objectif de la psychiatrie de secteur était ‘la psychiatrie dans la ville’.

En plus la transition a été si lente qu’à aucun moment elle n’a pensé utile d’être attentive à son nouveau contenu, comme si c’était là simple détail d’organisation, donc secondaire.

À tel point que tous les textes officiels établis depuis 1960 pour l’ensemble du champ médical (en dehors des circulaires propres à la psychiatrie de mars 1960, 1972, 1990) ont été appliqués à la psychiatrie, comme partie du champ médical. Même après la légalisation du secteur en 1985, les textes du Ministère parlent de la psychiatrie, comme si c’était une banale spécialité alors que c’est une ‘discipline’ beaucoup plus complexe dans ses liens que les trois autres et ceci jusqu’en 2013 ! Tous ces textes veulent modifier les seules organisations hospitalières, y établir des règles du jeu, … qui ne tiennent pas compte des particularités de la psychiatrie de secteur. Quand ils l’évoquent ils les minimisent en disant que ce sont seulement des questions d’organisation interne qui ne changent rien aux statistiques, aux chiffres, aux décisions budgétaires, aux différents types d’évaluation et même, cela devient risible quand ils procèdent aux accréditations, car ils viennent sur le terrain et ne voient pas. …

L’accréditation, rappelons-le, a été conçue, une fois de plus aux USA, introduite ici via le Canada, où la psychiatrie de secteur … n’existe pas ! Celle-ci n’a donc pas été prise en considération lors de la conception de cette ‘intrusion’, ce qui se comprend. Alors, si elle n’a pas été révisée en France, n’est-ce pas pour annuler le secteur ?

Tous les textes qui ont été élaborés l’ont été à partir du terrain le plus vaste, celui de la médecine en hôpital général, donc sans aucune étude préalable s’interrogeant sur les particularités de la psychiatrie de secteur qui se déployait en dehors de l’hôpital.

Toute demande de modification de notre part auprès d’elle, pendant toute cette période, a été taxée de marque de « désobéissance » envers la fonction publique (j’en témoigne).

Nous allons prendre un certain nombre d’exemples concrets montrant que la lecture de l’activité de la psychiatrie a donc été faussée. Il n’a pas été entendu au Ministère, sauf aux premiers temps de la DGS bien sûr, que c’est une vraie « révolution » qui s’est opérée dans les processus de soin, loin de la logique classique du soin, utilisant certains facteurs nouveaux dont il fallait absolument tenir compte dorénavant si l’on voulait les consolider.

Répétons que la psychiatrie de secteur a commencé à se déployer à la suite des circulaires du 14 mars 1972 seulement, et alors dans l’ensemble de la France. Cependant sa progression été lente, tandis que sa gestion a d’abord été tronçonnée. Ce n’est qu’en 1985 que la Direction Générale des Hôpitaux reçoit la gestion de l’ensemble du budget et commence à l’évaluer, … en n’évaluant en réalité que les services hospitaliers ! alors que les dépenses en moyens humains devenaient de plus en plus importantes en dehors de l’hôpital, … un grand flou a donc régné  pendant de nombreuses années. Le tout a laissé comme séquelle lourde le peu de valeur accordé par l’administration centrale à cette activité ‘insaisissable’, puisque non ou mal contrôlée, qui se déroulait en dehors de l’hôpital. Seule l’hospitalisation gardait une valeur à ses yeux.

C’est justement sur la remise en question de l’hospitalisation comme seul soin, que la révolution a porté dès la naissance de la psychiatrie de secteur.

Pour terminer ce constat de départ, rappelons un fait qui a duré des dizaines d’années. Certes nous n’aimons pas que soit révélé en public un désaccord familial. Nous savons par exemple que les médecins ne défendent pas en première ligne leurs collègues psychiatres, pourtant médecins. Nous voyons depuis 20 ans que les infirmiers diplômés d’État ne défendent pas les particularités de leurs collègues psychiatriques. De même au Ministère de la Santé existaient deux Directions, jalouses, la DGHôpitaux, les Hôpitaux, très puissante 80% du budget, et la DGSanté, la prévention, fort modeste. Mais c’est par des acteurs de la DGS qu’a été conçue la Politique de secteur, c’est là qu’ont été écrites la totalité des circulaires sur le secteur. Par contre tous les textes fondamentaux sur l’ensemble de la médecine, incluant la psychiatrie, ont été écrits par la DGH. Les divisions du Ministère ont un peu changé depuis, les organisations ont été différentes. De toute façon à partir de 1990 les défenseurs de la politique de secteur et ses ‘adeptes’ de l’Administration ont été noyés dans la masse ‘hospitalocentrique’. Rappelons que cet ‘hospitalocentrisme’ a été vivement critiqué par la Cour des Comptes dès 1998. D’où, … la multiplication des rapports faits pour mettre au pas la psychiatrie, ‘parce qu’elle n’appliquait pas sa politique de déploiement dans le secteur’, et la découverte constante par les rapporteurs de … la persistance et de l’intérêt de la politique de secteur, toujours insuffisamment appliquée pour réussir vraiment.

Vous savez ce qui arrive lorsque deux groupes s’affrontent sur une même question, alors qu’ils parlent une langue différente : il n’y a aucune solution possible, aucune tant qu’il n’y a pas de traducteur, ou de langue commune. C’est cet objectif qui doit être le nôtre, aujourd’hui.

Avant d’aller plus loin il est donc impératif de décrire le contenu et le sens de la psychiatrie de secteur (cette langue nouvelle) :

Le rapport Robiliard l’a très bien ciblé avec précision et sobriété. Il a décrit tout ce qui fait la force et l’originalité de la psychiatrie de secteur, qui s’appuie sur une réflexion « clinique » centrale, et révolutionnaire, bien différente de la psychiatrie classique et de celles de tous les autres pays (page 25 du rapport) : « la continuité des soins ».

 

ALORS QU’EST-CE QUE LA CONTINUITÉ DES SOINS ?

La continuité des soins, associée à la disponibilité de l’équipe, l’ensemble se déroulant à proximité du lieu de vie et en impliquant les personnes disponibles de l’entourage relationnel de la personne, est le cœur de cette politique.

C’est d’abord et avant tout un état d’esprit et une disponibilité de l’ensemble de l’équipe de secteur qui associe, dans la durée, prévention et soins envers les différentes personnes d’une même population pour recevoir et traiter leurs troubles psychiques, quels qu’en soient les formes d’expression.

Toute pathologie est considérée par cette équipe a priori ‘dans la durée’, en effet la maladie met des années à se constituer, et va évoluer pendant de nombreuses années, voire toute la vie, variant en fonction de l’environnement de la personne, et aussi bien sûr, dès qu’il sont commencés, en fonction des différents traitements utilisés.

Les pathologies psychiques graves ne sont pas comme des infections, ni des tumeurs ou des traumatismes, on ne peut les extraire de la personne, parce qu’elles se constituent en s’intriquant à la personnalité de la personne laquelle se développe tout au long de la vie, donc tout soin psychique implique la totalité de la personne, constamment.

Par ailleurs aucun soin ne résume à lui seul le traitement d’un trouble psychique grave. Les soins sont donnés en associant de façon variée, adaptée au trouble, à son étape évolutive, à la personne et à son environnement, l’une ou plusieurs des trois grandes classes de traitements, le plus souvent les trois que sont : la psychothérapie, la biologie et l’institutionnel. Ils sont toujours complexes, durent des temps variables, d’un même tenant ou en séquences distinctes. Ils font intervenir les compétences particulières des différents soignants de l’équipe.

Un piège à l’évaluation s’est mis en place avec « l’appellation contrôlée » due à l’arrêté du 14 mars 1986, dont le but était pourtant de faciliter ‘enfin’ le développement de la psychiatrie de secteur. Son développement était jusque là trop souvent frileux en raison de la direction bicéphale auquel chaque équipe avait à faire, et du désintérêt quasi total des directeurs d’hôpitaux non formés à cette innovation, la démarche centrale était : « reconvertir partie ou totalité des lits hospitaliers en espace de soins innovant dans le tissu du secteur ? ». C’était donc une vraie complexité nouvelle à laquelle les directeurs avaient à faire. Rien d’évident ni de clair, face à des équipes qui, en plus, avaient chacune une idée différente sur la façon de changer, et souvent ne couraient pas après !

À cette étape de l’histoire de la psychiatrie de secteur l’administration centrale, le Ministère (en fait la DGS) a dû ‘marchander’ avec les instances de la Sécurité Sociale pour que celle-ci accepte de financer les soins distribués en dehors de l’hôpital. Jusque là ils étaient financés à hauteur de 17  % par les Conseils Généraux (la Sécurité Sociale en fait versait, mais après, à chaque décision du CG les 83% restant au titre de la prévention). La DGS comprend que pour que la Sécurité Sociale accepte il faudrait que les soins soient ‘encadrés’ de façon précise. Pour le moment il n’y avait rien d’autre que les hospitalisations temps plein, un peu de jour d’un côté, et de l’autre, divers soins à imaginer à partir des espaces de consultation externes.

Comme nous l’avons dit les équipes, autant que les directeurs d’hôpitaux, étaient frileuses et osaient peu soigner hors de l’hôpital, même si les médecins le faisaient déjà au moins en consultation avec les malades ‘sortis’. L’idée émanant des congrès de l’époque (Marseille 1964) était que pour « réaliser la psychiatrie de secteur » les soignants devraient se mettre à soigner « dans des ‘structures intermédiaires entre la consultation et l’hôpital’, pour que les services hospitaliers se reconvertissent en totalité ou partiellement en soins hors hôpital »

D’où le terme longtemps persistant (et insatisfaisant) de « structures intermédiaires », et de recherche « d’alternative à l’hospitalisation ». Ces deux termes, encore utilisés par l’administration, sont caducs. Il fallait à cette époque à la fois stimuler équipes et directeurs pour sortir de l’hôpital et soigner en dehors, et convaincre la Sécurité Sociale du ‘sérieux’ des soins distribués dans ces nouveaux espaces.

Les psychiatres militant de l’époque se seraient satisfait, comme moyens, de quelques « centaines de m2 en ville » sous couvert d’une appellation générale « soins de secteur », pour y imaginer et réaliser tranquillement ces soins proches du lieu de vie des patients. Ce flou leur paraissait propice à l’imagination nécessaire pour créer.

La nature et la Sécurité Sociale ayant horreur du vide ne les ont pas suivis.

Le Ministère (la DGS) a donc fait ‘plancher’ la Commission des Maladies Mentales (les 30 ‘sages’ de l’époque) créée en 1983, à la suite de la Commission Demay (celle-ci avait siégé de 1981 à 1983, proposant « l’Établissement Public de Secteur » comme unité de base de la psychiatrie associant une équipe et une direction) pour proposer une liste d’espaces de soins différenciés, homologués. En fait nous avons simplement décrit là les idées que nous avions eues depuis 15 ans pour ce genre d’innovation des soins, et le résultat fut l’arrêté du 14 mars 1986 avec ses 12 structures de soins différentes, 6 avec hébergement dont l’hôpital temps plein, et 6 sans hébergement dont les CMP (ou consultations). Mais le texte précisait « notamment, … », c’est-à-dire qu’il ne fermait pas la liste. Elle devait être ‘révisée’ tous les 3 ans. Chacun savait en effet que cette ‘appellation contrôlée’ qu’était cet arrêté n’avait aucun caractère ‘scientifique’, n’étant que la traduction de l’imagination des membres de cette commission entre 1983 et 5. (De tout ceci je peux, avec quelques autres encore, témoigner directement, ayant fait partie de la Commission Demay d’abord, puis de la première Commission des Maladies Mentales, 1981-1983 - 1985)

Malheureusement l’administration (qui était devenue la DGH à partir de ce moment, 1986) a figé ensuite cette liste dans le béton armé, ne l’a jamais révisée, et lui a donné une sorte de pseudo valeur définitive, qui allait fausser tous les processus d’évaluation qui allaient suivre, et entretemps surtout bloquer la créativité des équipes de secteur la considérant avec raison comme un ‘carcan’ que rien ne justifiait (il n’empêche que pendant 5 à 10 ans elle joué le rôle stimulant espéré).

Ce qui assez amusant (de loin seulement) c’est de noter comment telle ou telle administration s’est mise ensuite à attribuer une fonction précise à telle ou telle structure de cette liste en fonction de ses propres visées administratives, et pas du tout pour des raisons cliniques, car aucune n’a été décidée sur une base clinique, la raison était seulement organisationnelle pour plaire au souci de la Sécu.

Soyons clairs sur ce point :

Les trois grands registres thérapeutiques (psychothérapies, biologie, soins institutionnels) sont utilisés de la même façon dans ces douze structures. Aucune structure n’a une identité qui lui accorde une valeur spécifique ni une validité particulière dans la description des soins. Aucune n’est ‘a priori’ indispensable.

Il appartiendra à ceux qui vont habiller la ‘rénovation du secteur’ de retrouver la simplicité naïve du début et faire des propositions basales simples, maintenant que personne n’a plus peur d’une prétendue absence de sérieux des soignants dans leur travail sur le secteur, comme la Sécu de l’époque. Cette analyse est essentielle pour aborder de façon positive et créatrice le chapitre du rapport qui évoque « le secteur à rénover ».

 

(suite seconde partie)

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