LAFORCADE SALUE LA CREATIVITE EN PSYCHIATRIE DE SECTEUR : CATTP ET GEM, EPISODE IV

Laforcade a pu sans évoquer nos blocages annoncer la donnée nouvelle essentielle, la place reconnue aux usagers, puis avec la levée de la censure sur le Rapport Demay la consolidation de la « Politique de Secteur », et malgré la confusion des idéologies qu’il reprend de l’Administration, il nous apporte une nouvelle fort utile

 

Docteur Guy Baillon                                                 ce vendredi 2 décembre 2016                                                                                             

LAFORCADE SALUE LA CREATIVITE EN PSYCHIATRIE DE SECTEUR : CATTP ET GEM, EPISODE IV ET FIN

Saluons la lucidité et la pugnacité de Laforcade. Dans cette exploration vers les réalisations récentes accumulées par la psychiatrie, il donne ici la priorité aux acteurs de terrain que sont les usagers, les familles et les soignants, plutôt qu’aux données administratives !

Laforcade met en avant deux réalisations récentes du champ psychiatrique, de nature fort différente : les CATTP, créés par l’arrêté du 15 mars 1986, et les GEM, par une circulaire d’août 2005 grâce à la loi – Sociale- de 2005. Il sera essentiel de respecter leurs différences pour conserver leur pertinence et leur efficacité, et éclairer cette initiative.

Il est indispensable d’approfondir leur connaissance pour apprécier la pertinence de ce choix. Effort qui mérite d’être fait aussi sur l’ensemble du Rapport pour en éclairer les forces et les faiblesses avec précision, et ainsi faire un tri indispensable pour avancer. Chacun le fera !

Les CATTP, « Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel » (chaque mot a son sens précis et complémentaire, nécessaire pour en préciser la nature). Rappelons que cet arrêté présente les 12 ‘nouvelles’ structures de soin qui ont pu ainsi être homologuées par la Sécurité Sociale à partir de 1986, après la loi créant officiellement le Secteur en 1985. De plus il est le résultat d’une élaboration collective dense entre acteurs de terrain et Administration Centrale (JF Bauduret), 6 ans, de la Commission Demay à la CMM suivante (1981-1986).

 Ce ‘Centre’ n’est pas situé dans l’hôpital, mais à proximité du domicile, donc dans le Secteur du malade. Son activité se déroule autour du souci de ‘l’Accueil’, essentiel à préciser car trop souvent ce A faisait croire qu’il était centré sur des activités. Ce mot accueil recentre toute la démarche moderne de la psychiatrie qui en premier, avant de soigner, veut prendre en compte l’étrangeté du vécu du malade, et lui permettre peu à peu de se familiariser avec ce que représente pour lui ‘être malade’, et avoir à se soigner, accueil initial qui va durer, et doit durer. Cet accueil n’est pas seulement ‘humain’, il est aussi à finalité ‘Thérapeutique’. Un soin dont la durée ne sera pas le temps plein, différence claire avec le temps plein hospitalier, mais un Temps Partiel, cad à des moments variables de la journée, non fixés comme dans un hôpital de jour, se répètant, donc discontinu, invitant au souci constant de la ‘continuité’ de l’ensemble. Au total c’était une grande nouveauté pour tous les soignants en 1986 ! Car le contenu de ce soin n’est pas dicté d’avance, il ne suit pas un protocole : il se construit peu à peu avec chaque malade, grâce à la « créativité » spontanée des membres de ce Centre. Cette créativité orientée par l’accueil et invitant le malade à s’inscrire dans une démarche de soin où il va être « accompagné » pour en découvrir les richesses et l’intérêt pour lui. Ce soin n’est pas centré sur les médicaments, ni par une modalité précise d’activité physique, il va naitre de l’effort d’écoute du soignant lui permettant d’installer d’abord la « confiance » dans le lien, puis la reconnaissance de chacun dans la richesse relationnelle de l’autre. Nous ne sommes pas du tout dans l’ambiance dense d’un soin serré par un protocole, d’une activité précise. Ici pas à pas le soignant va avoir à ‘inventer’, en fonction de chaque malade et de l’environnement, ce qui peut lui permettre de construire et de continuer ce lien. Ce travail pour les soignants ne peut se réaliser qu’avec l’appui et la vigilance mutuelle qu’apportent les temps de ‘réunions’ indispensables (réunions qui, soulignons-le, ne font partie d’aucune comptabilité gestionnaire !!!)

L’expérience a montré l’explosion de CREATIVITE que ce cadre permettait aux soignants de découvrir et d’utiliser ! grâce à cette liberté vécue dans la souplesse et la finesse, elle est efficace, tout en échappant à toute volonté d’évaluer chaque minute ce qui la ferait disparaître. L’expérience montre l’intérêt et la fidélité que leur portent les usagers.

Les CATTP ont été perçus dès 1968 comme « la PERLE DU SECTEUR ». Les voilà aujourd’hui officiellement reconnus, avec Laforcade ! Donnant aux acteurs du soin autant d’aisance et de liberté que nécessaire, et mettant en évidence leur capacité de base dans l’inventivité et la créativité, s’appuyant sur le souffle initial qui a décidé du choix du métier.

Les GEM sont apparus 20 ans plus tard, ‘dans un autre cadre que celui du soin’, par une circulaire suivant la loi de 1- 2005 sur les ‘Conséquences sociales des troubles psychiques graves’, loi dite maladroitement ‘sur les Handicaps’, au lieu de parler de « différences ». Ils ne sont pas nés d’une idée, ni d’une création ‘de l’Administration’, mais de la volonté collective des usagers et des familles de faire reconnaître les besoins complémentaires aux soins. Ce sont la FNAPSY, l’UNAFAM, associés à la Société des Croix Marine, qui ont travaillé pendant 3 ans avec le Ministère ‘des Affaires Sociales’ (JF Bauduret et Martine Barrès encore !) et ont défini ce terme : GEM. Ici encore le détail des mots seul permet de comprendre l’invention, sans pour autant nier ses origines prises dans l’expérience du soin comme du social « GROUPE D’ENTRAIDE MUTUELLE ».

Le ‘Groupe’ désigne bien un ‘collectif’ comme base de l’échange, composé de personnes ‘équivalentes’, non par le diplôme, ni par la catégorie, mais par le vécu, l’expérience singulière d’un trouble psychique, ses conséquences, et aussi par le vécu des soins reçus. Il ne s’agit pas de seuls ‘anciens malades’, d’autres viennent ayant seulement l’expérience vécue de la souffrance due à des troubles psychiques et à leurs conséquences sociales ? Le mot ‘pair’ est apparu ici et là, en ‘commentaire’. Certains l’ont adopté, d’autres pas. Il nous paraît plus sain de s’en méfier un peu, car c’est un mot venant d’ailleurs, d’une expérience sociale ancienne, du Moyen âge, pas de la souffrance ! Reconnaissons que nous qui observons, avons la fâcheuse habitude de vouloir ‘interpréter’, expliquer, nous mettre en valeur, … « à la place des Usagers ». Nous pouvons être généreux parfois, pas toujours, … cherchant plutôt à affirmer notre savoir ou notre ‘désir de …’ pouvoir sur eux, d’où des dérives, …

Le mot ‘Entraide’ illustre profondément ce qui est là en mouvement. Ce n’est pas ‘l’aide’, qui installe une hiérarchie entre le donneur et l’autre, donc une inégalité restant à sens unique. Elle institue un ‘mouvement’ où chacun apporte à l’autre, mais ‘entre’ égaux, et ceci dans un espace limité, distinct de la société environnante, utilisant donc seulement l’énergie interne des égaux. Une dynamique leur permettant de construire ensemble une relation de soutien.

Le terme ‘Mutuelle’ paraît être ensuite une simple répétition et de ce fait nous choque. En réalité il confirme la séparation de ce Groupe du reste de la société, et insiste sur une égalité, non pas des personnes, mais ‘l’égalité des efforts’ réalisés ici par chacun des membres, et de façon circulaire, entre eux, dans l’aller et le retour de l’échange, vivre un temps ensemble.

L’objectif simple du GEM était que les usagers découvrent là un plaisir à vivre ensemble en y construisant eux-mêmes les activités modestes leur permettant de créer des liens.

Bien sûr tout ceci ne peut se faire que parce que les usagers le développent dans le cadre d’une ‘Association 1901’, qu’il leur appartient de créer et où ils vont acquérir une ‘compétence affirmée’ que les soins ne peuvent apporter : la richesse de l’expérience de la « Citoyenneté » dans le fonctionnement démocratique d’une association 1901, à la fois faire des choix, élire, mais aussi participer à l’application des décisions. Acquisition étonnante. Aujourd’hui le recul de dix ans permet de préciser les résultats à partir des 350 GEM autorisés par l’Etat, qui leur verse une très modeste subvention finançant juste animateur et logement, presque rien pour le fonctionnement. S’appuyant sur les seuls conseils de ‘parrains’, la FNAPSY, l’UNAFAM, une Fédération sociale.

Les Usagers ont donc peu à peu pris possession de cet espace et y ont créé des liens entre eux assez forts pour leur donner envie de continuer, ils y ont développé un « savoir-faire » simple mais remarquable, basé sur leurs « astuces » mises en place pour accomplir ensemble les petites réparations de leur ‘machine à café’, ou celle du GEM, pour échanger leurs trouvailles pour les choses simples de la vie quotidienne, les informations pour construire leurs distractions quotidiennes, les tuyaux divers les dépannant dans leurs soucis domestiques, …la liste est infinie. … Ils construisent là de plus une histoire collective devenant un appui pour chacun, tout en accueillant de nouveaux, tout en respectant leur intimité, le tout modeste.

Ainsi se tissent leurs propres capacités à vivre et à ré-habiter leurs espaces personnels ensuite, à trouver plaisir, et goût de l’échange. …

Nous sommes loin du soin, pourtant cette « ré-appropriation » de leur vie a bien toujours été l’un des espoirs du soin, mais à distance.

La donnée forte en conclusion est la « créativité », mais la leur, comme un bien qui leur appartient à eux, qu’ils vont développer là dans cet espace discret à l’écart des désirs des uns et des autres et où ils sentent pouvoir « se reconstruire » eux-mêmes.

Nous retrouvons donc la même créativité au cœur des GEM que dans les CATTP, mais celle-ci est la leur propre. On comprend que ceci ne puisse se développer qu’en dehors du soin, qui crée toujours une ‘dépendance’ au projet du soin, protégés par la liberté du cadre associatif.

Ces deux structures sont complémentaires l’une de l’autre, sans avoir aucun lien entre elles, mais ne devant pas empiéter sur l’autre. L’une est dans le soin, l’autre dans le social.

Convenons que les GEM sont à leur tour la PERLE de l’action sociale ! Et indépendante !

Certes le GEM est d’une fragilité extrême, le désir outrancier de certains parrains d’en faire un espace dit de réhabilitation (quel mot étranger aux usagers !), de préparation à l’emploi (idéal éloigné et seulement pour certains dans notre économie), voulant parfois les encadrer de ‘pairs-aidants’ imaginés comme meilleurs et donc ‘inégaux’ (idée en fait perverse), et venir là les surprotéger (le désir de tout parent comme de tout soignant), la survenue ‘normale’ de nouvelles souffrances déstabilisant leurs responsabilités associatives, prétexte pour ‘aider’ … Nous pouvons dire que c’est cette fragilité qui fait la force pérenne de l’expérience d’un passage dans un GEM (les mêmes dérives, entre soignants, existent pour les CATTP, chargés de tous les espoirs des soignants et de l’entourage, son cadre est là solide).

Il est tout à fait remarquable que ces réalisations si fragiles, si nuancées, si ‘non-évaluables’ à l’aune des références habituelles, aient frappé un Administrateur comme Laforcade et lui aient donné l’envie de chercher à les promouvoir !

Nous n’allons pas explorer plus avant, alors que cela le mérite et donc doit être fait, le reste du rapport. Nous venons de voir avec les CATTP et les GEM, l’utilité d’approfondir nombre de ses aspects, comme nous l’avons fait aussi mais très vite avec le rapport Demay.

Insistons encore une fois sur « les non-dits » du rapport, ces quiproquos sur la réalité dans les échanges qui ont pesé si lourd sur la psychiatrie et qui empêchent donc toute reconnaissance mutuelle par ses différents acteurs.

Par exemple, ce que nous venons d’évoquer comme étant des perles à reconnaître et promouvoir, il faut savoir que ce propos est d’une brutalité insupportable, pour les soignants ! Par rapport à leur vécu actuel, leur perception que leur outil de travail actuel qui partout leur a donné temps d’efforts pour le promouvoir et le défendre, se délite. Car ce propos vient à la place du seul message qu’ils attendent : que l’Etat leur redonne l’ensemble des moyens perdus et le consolide ! En cette période de pénurie, la mise en avant des seuls CATTP et GEM, risque de faire croire qu’ils peuvent remplacer en partie soins et actions sociales, alors que nous savons tous qu’ils sont différents, et ne leur sont que ‘complémentaires’. Ce serait une erreur grossière ! Offense leur confirmant que l’ensemble de ce rapport est un outrage !

Nous avons souligné, grâce à Laforcade, l’importance, la sagesse, la force de la Psychiatrie de Secteur, il faut impérativement auparavant faire aussi un bilan humain de la souffrance actuelle de ses différents acteurs, et en reconnaître l’essentiel : il est juste de pousser ce cri :

            ALARME ! LA SOUFFRANCE DES SOIGNANTS EST PEUT-ETRE DEPASSEE ! car elle est ignorée ou méprisée ! ELLE FAIT BARRAGE A TOUT DIALOGUE ! IL EST IMPOSSIBLE DE NE PAS L’AFFRONTER DANS UN BILAN DE LA PSYCHIATRIE !

Sinon ce rapport, au lieu d’être le départ d’un dialogue pour construire l’avenir, devient outrage. Certes un tel constat paraît renversant. Comment réagir ?

Au passage disons que bien d’autres questions ne sont pas abordées ici : -Diagnostic, à faire certes, mais sans violence, et à préciser hors DSM …-La formation, certes, la carence actuelle est totale, … elle doit se saisir de tout, le doute en premier, à mettre plutôt en fin de rapport. -La Recherche, oui, d’abord la recherche-action, et à la base, etc. -Une vue d’ensemble…

Revenons à la douleur des soignants. Partager le fait qu’ils ne sont pas seuls à souffrir.

Les acteurs sociaux souffrent aussi, mais sont habitués à la solitude des coureurs de fond.

Les familles ont une souffrance indicible, signée par un vécu de faillite de leur destin et de leurs espoirs de plus la psychiatrie la délaisse alors qu’elle devrait par tous être reconnue. Quant à la souffrance des Administrateurs elle est totalement censurée, par leur idéologie d’abord, par nous tous ensuite ! Elle existe pourtant !

Les USAGERS surtout ! Paradoxalement, ils sont ici les moins vulnérables ! la souffrance ? Ils connaissent !!! Elle fait partie de leur vie, c’est leur vie. Justement ils peuvent mieux comprendre celle des soignants, d’autant que leur place à eux Usagers est reconnue.

En fait cette reconnaissance de la Souffrance de chacun est certainement essentielle, elle sera un ciment, c’est l’accueil de la souffrance par chacun qui au lieu de se contenter de ‘lutter contre elle’, permet en fait de la dépasser en la partageant avec les différents partenaires.

Reconnaissance qui est donc un premier temps indispensable, justifiant le respect mutuel.

Une autre donnée, si souvent écartée doit être abordée d’emblée autour de la table ‘partagée’ avec Usagers, Familles et Politiques : « le budget », celui de la nation, de la commune, de la famille, de chaque personne. Son affrontement direct est incontournable, doit être sans ménagement, et là la part du budget de la santé et celle de la psychiatrie. Reconnaître que ce budget est l’un des plus élevés d’Europe (certes, le nombre plus élevé aussi des psychiatres va décroitre dans 10 ans). C’est donc l’accueil fait aux données de réalité qui peut permettre à chacun des acteurs, soignants, acteurs sociaux, Administration, avec la participation entière des Usagers et des familles, de redonner ‘à tout’, sa juste place. C’est ainsi par exemple que la reconnaissance de l’inégalité, constante depuis 1972, de la répartition des moyens entre les populations des secteurs peut permettre d’élaborer ensemble un nouvel ‘équilibre’ général, remplaçant la seule idée d’égalité, illusoire car ne pouvant être que mécanique, donc non-humaine. Enfin la décision ‘budgétaire’ est un acte « politique », celui des élus de la Nation.

Dans cette démarche doit être réparé le silence, ici, de tous les ‘non-dits’ présents dans les bilans, sources de quiproquos bloquant tout dialogue authentique, depuis 1992 surtout.

Ce rôle du politique peut seul aborder l’autre dimension de réalité humaine qu’est l’atteinte aux libertés des lois instaurées sur la psychiatrie. Force est de constater que la loi de 2011 reste dans la ligne de celle de 1838, et porte atteinte aussi aux libertés ! Difficile équilibre à trouver pour les usagers entre leur vécu d’un besoin de liberté, mais modulée, avec leur besoin de dépendance profond toujours présent, qui, seul, ré-installe … encore, l’asile ! Equilibre à trouver avec eux entre le besoin de dépendance, et l’objectif de non-dépendance souhaitée.

La création du « Contrôleur général des lieux de privation de liberté » est une avancée considérable. Mais le débat sur la Liberté reste ouvert devant la Nation. Aucun rapport de l’Administration ne peut tenter d’en tenir place, pas plus que la décision budgétaire.

Par contre à tous ces moments seule la participation entière des Usagers peut apporter un cadre authentique respectueux de l’homme. Encore faut-il que les autres acteurs perçoivent cette ‘révolution’ qui invite chacun à écouter l’Usager, non comme un ‘malade’, mais comme un ‘citoyen’ et une personne humaine. La question de l’éthique enfin pointée ici encore, centrale, reste à souligner, comme pilier de tous pour tout avenir de la Psychiatrie.

Grâce à cette place reconnue à l’usager le rapport Laforcade apparaît comme effort d’ouverture, non pas vers l’avenir, mais sur la richesse et la diversité des questions ‘en suspens’, et surtout de cette avancée qu’est la vraie compréhension de la place de l’usager, preuve de l’évolution du regard de chacun sur l’usager, un citoyen, « juste un homme ! », y compris de l’Administration, elle-même relativisée. Ouverture dont tout citoyen peut se saisir.

Le mouvement naturel de la société reconstruira toujours, quoiqu’il en soit, l’enfermement. Seul un souffle du Politique, entrainant la part saine de chaque homme, pourra à chaque fois redonner à la psychiatrie sa dignité et le respect de l’homme.

Il est nécessaire en conclusion de repérer comment continuer à promouvoir les points forts de la politique de Psychiatrie de Secteur et de résumer l’apport au total fort remarquable du rapport Laforcade et du travail auquel il nous invite tous maintenant. voir  EPISODE IV ‘PS’

 

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