Reprenons le sens de la psychiatrie de secteur

Guy Baillon psychiatre des hôpitaux

UN GRAND ESPOIR EN PSYCHIATRIE : LE RAPPORT ROBILIARD (3/4)

Deuxième partie : reprenons le 'sens' de la psychiatrie de secteur

Revenons donc à la description de la « continuité des soins ».

Son explication clinique peut être faite avec simplicité : C’est « la mobilisation du psychisme des soignants d’un côté, des patients de l’autre » déterminée par cette démarche qui a donné une force considérable à la psychiatrie de secteur du fait même de cette simplicité. Nous en déduisons qu’elle correspond donc aux besoins précis du fonctionnement psychique de tout patient.

Elle peut être décrite ainsi : chaque soin est donné par un soignant dans la perspective suivante, le but étant que la personne qui souffre retrouve grâce aux soins un fonctionnement psychique fluide, souple, qui lui permette de s’accomplir, se développer dans sa propre vie : « Nous rencontrons une personne qui a déjà une histoire et qui souffre, nous allons nous appuyer sur ce qui est positif en elle, sur ce qui lui appartient, sa propre vie psychique, son histoire, ses attaches, pour qu’ensuite elle puisse s’approprier ce soin, en faire une part intégrante d’elle-même, s’articulant donc avec le reste de sa personnalité, avec son histoire, pour faire face à ses souffrances actuelles. Simultanément le soignant (le patient peut-être pas encore) sait pertinemment que si ce soin actuel est utile, il ne sera pas suffisant, il devra être complété par d’autres moments de soin, si possible avec le même soignant sinon avec un membre de la même équipe, ayant le même souci (car le trouble continue à évoluer). Une fois ce soin terminé le patient continue sa trajectoire de façon soit prévue, soit imprévue. Mais de toute façon le soin suivant aura comme souci de « tenir compte » de ce soin précédent, ainsi que des différents soins antérieurs, tout en restant ouvert à une suite à donner. » Cette description est essentielle.

L’état d’esprit dans lequel se déroulent ces soins successifs est capital : il n’est aucunement question d’installer « une chaine » de soins veillant à ce que chaque chainon soit vissé aux chainons voisins ! Le fonctionnement psychique de la personne est la propriété de la personne et n’évolue que dans un climat de liberté permanent. Ce que le patient fait de chaque soin, ce que la patient pense, ce qu’il élabore de façon consciente et inconsciente changeant son fonctionnement psychique entre deux soins, sont son bien propre sur lequel aucun soignant ne peut empiéter (tout ceci interroge profondément la lucidité des acteurs qui ont voulu orienter depuis 2011 des soins vers différentes étapes « d’obligation ». C’est nier totalement la réalité du fonctionnement psychique de tout être humain). C’est bien de liberté qu’il s’agit dans la pratique des soins psychiques.

De plus les soignants entre deux soins, et il est capital de le souligner, mènent (de différentes façons) un travail théorique qui leur fait prolonger et modifier chaque soin par une élaboration tissant des liens entre toutes les facettes de la continuité, ils construisent la lecture de leur travail et de l’évolution constatée en ayant en perspective constamment :

-la continuité de la vie psychique de ce patient (nous n’en connaitrons jamais rien en fait, nous savons qu’elle existe, nous en tenons compte, sans chercher à la ‘contrôler’)

- la continuité de la vie de ses groupes d’appartenance et de sa famille

- la continuité des soins et de la disponibilité de l’équipe de secteur

- la continuité de la vie de la commune, de la cité, du quartier, du village où ‘s’enracine’ le patient, et

--à chaque fois en précisant les caractéristiques de cette continuité et son histoire.

Toutes ces ‘histoires’ constituent le terrain de base sur lequel se déroule la trajectoire de soin du patient.

La seconde qualité recherchée est la disponibilité de l’équipe. Elle est le produit de l’interaction entre son chef et les membres de cette équipe ; pour être ‘disponible’ il est nécessaire que cette équipe soit ‘en bonne santé’ et ‘motivée’ (deux termes soulignés dans le livre des cancérologues), dynamique, offensive par rapport à l’ensemble de ses tâches, qu’elle se structure autour d’une ‘animation institutionnelle’ qui accorde à chacun sa place, qui élabore la confiance entre ses membres, qui s’appuie sur une réflexion clinique suffisante et sur des temps réguliers de formation professionnelle permanente et des confrontations avec d’autres équipes, son outil majeur est donc la succession de temps de réunion suffisants. Ce temps de réunion n’est jamais mentionné dans les analyses d’activité par l’administration, ce qui est une erreur lourde, car cela fait partie de l’identité de la psychiatrie de secteur.

L’ensemble permet à chaque soignant de bâtir son travail sur sa capacité d’engagement personnel, sa générosité, mais aussi sa lucidité pour constituer parallèlement sa ‘boite à outil’ personnelle et ses liens dans le soin, et surtout de le coordonner avec les actions des autres soignants. La réunion est au soignant ce qu’est le bistouri ou le rayon laser au chirurgien, elle permet de décoller les tissus collés entre eux par l’inflammation avant de les relier à nouveau. Cette intrication des « tissus psychiques » ne concerne pas que le patient, elle concerne autant les soignants et leurs liens, internes à l’équipe, les conflits qui l’animent et la construisent toujours. Les réunions sont l’espace fondateur de « l’équipe soignante ». Cette notion d’équipe, constamment en mouvement, en renouvellement, n’est pas plus ciblée par l’administration comme valeur, alors que c’est là que se mesure sa vitalité.

La troisième dimension constituante de la psychiatrie de secteur est le terrain relationnel sur lequel elle se développe et qui en constitue l’autre spécificité à côté de la ‘continuité d’attention de l’équipe’ : la préparation et l’entretien de ce terrain sont fondamentaux, c’est l’appui des soins sur l’implication de l’entourage relationnel du patient. La famille d’abord, en rappelant le retard qu’a pris la psychiatrie française à tenir compte de la souffrance et de la compétence des familles pour établir cet aspect particulier du soin appelé ‘alliance thérapeutique’ de la famille. Celle-ci ne saurait se substituer à l’alliance thérapeutique du patient lui-même. Seule la psychiatrie des enfants et des adolescents a su développer et travailler l’importance de ce lien systématique avec chaque famille et de ce fait elle a évolué plus vite et mieux. Les modalités d’implication des familles vont varier avec l’expérience et les choix thérapeutiques de chaque équipe de secteur. Mais en raison de notre retard cette dimension du travail devrait être développée en priorité, les familles en ont absolument besoin, aucune évolution positive en matière de politique de santé mentale ne pourra se faire sans cette détermination de toutes les équipes à s’engager solidement sur un travail continu avec les familles.

Il pourrait, mais cela varie avec chaque équipe, en être dit autant sur le travail à développer avec les différents étages de l’environnement relationnel de chaque patient, amis, voisins, autres proches, au travail, à l’école, en formation, dans des associations. … L’expérience montre que la majorité des équipes est restée très timide dans cette implication de l’entourage, alors que beaucoup de ‘guides’ se sont répandus en incantations en criant ‘au réseau ! au réseau !’, comme s’ils avaient découvert la poudre, alors que la donnée de réseau est née au cœur même de la psychiatrie de secteur. Cette incantation est venu gêner car comprise comme étant d’abord un reproche, c’était ce que les soignants faisaient déjà. Parfois, au delà de l’entourage immédiat, la connaissance du ‘réseau institutionnel’ est plus invoquée, mais trop souvent de façon ‘abstraite’ c’est à dire dépersonnalisée, d’institution à institution. Alors que ce qui importe dans le soin ce n’est pas ce réseau, ce sont les personnes précises, avec un nom, un visage qui dans telle et telle institution ont des liens avec le patient, ce qui est bien différent de l’affichage impersonnel de la plupart des institutions ! De toute façon, l’appui sur l’ensemble de ces liens ouvre les soins à des ressources psychiques et relationnelles extrêmement utiles pour le patient, jusqu’à son réseau scolaire ou professionnel, trouvant là et là des appuis permettant de modifier de façon innovante ses orientations psychiques, d’avoir des expériences inattendues et en fin de compte très positives.

 

Inadéquation de toutes les tentatives actuelles d’évaluation de la psychiatrie de secteur

Nous comprenons à la fin de cet essai descriptif que la quasi totalité des bases actuelles de données, de statistiques produites tant qu’elles se limitent à comptabiliser des actes (le pire du non-sens), des activités thérapeutiques, différentes, hospitalisations, séjours dans des unités, etc, ne correspondent à aucune représentation vraie de ce qu’ont été les soins. Chacune vient remplir des pages comptables, mais aucune ne permet d’apprécier ni la qualité de travail d’une équipe, ni la qualité des soins reçus par un patient.

Un exemple encore, la régularité avec laquelle sont proposées, comme au rapporteur, qui ne peut que nous les montrer à notre tour, des données relevées par département, région, ou pire par ‘établissement’ ! Ces données n’ont aucun sens au regard du moindre souci d’évaluation de la ‘politique de secteur’ ! Elles mélangent tout et font des moyennes. Absurdité totale.

Pourquoi ? Pour deux raisons :

Parce que le soin d’une part c’est la continuité de la disponibilité des soins, puis sa distribution par une équipe pour un patient au long cours, ceci ayant une certaine durée.

Ce qui veut dire que ce sont les études longitudinales de la trajectoire de soin d’un patient, de plusieurs patients de pathologie identique, qui ont un sens ; c’est la prise en compte du soignant engagé d’un côté, et de la variété des compétences impliquées de l’autre (nous retrouverons cela pour ‘le secteur rénové’) dans chaque espace de soin ; dans chacun des espaces c’est la ‘densité’ respective des trois grands catégories psychothérapie, biologie, institutionnel, qui importe.

D’autre part parce qu’une mesure d’évaluation est différente avec chaque secteur. Donc rassembler plusieurs équipes de secteur dans un même lot comme celui d’un établissement (qui peut en comprendre de 4 à 20), en limitant le recueil à une activité et mélangeant ces secteurs, n’a aucun sens : on ne peut en tirer aucune conclusion quant à l’évaluation, ni à la critique (constructive) des équipes, des patients, rien.

Pourquoi ?

Au centre : l’équipe de secteur

Mais parce que comme nous venons de le voir en détaillant comment et pourquoi une équipe travaille avec la ‘continuité des soins’, la mise en place de ce travail dans chaque équipe dépend d’un grand nombre de facteurs très particuliers, entre autre :

-d’abord le dynamisme, la motivation de chaque chef de secteur, sa capacité à construire et maintenir « l’équipe de secteur », à participer à son organisation institutionnelle, à accepter d’en être le chef d’orchestre sans user de son autorité (pour que chacun trouve et garde la liberté nécessaire à sa propre créativité jusque dans le soin psychothérapique, non surveillé mais soutenu), tout en facilitant la confrontation théorique indispensable pour compléter, voire supplanter, la générosité de base incluse dans le choix de ce métier, elle seule étant insuffisante,

-la vitalité de l’équipe, sa capacité à proposer à son chef ses observations, ses soucis, ses désirs, ses besoins, à se mobiliser constamment, à accueillir les nouveaux membres, à se former, …

- les mêmes arguments sont à développer pour les différentes catégories de travailleurs de l’équipe, ils sont les complémentaires du chef qui anime et représente l’ensemble

-leur ensemble représente la multidisciplinarité de l’équipe, ressource de base à laquelle a recours chaque membre de l’équipe (cela est bien présenté aussi dans le livre des cancérologues pour les services de cancérologie), …

Le résultat c’est une « équipe de secteur vivante » et variant constamment dans son fonctionnement au fil de l’évolution de chacun, modifiée devant chaque patient, et de sa confrontation aux évènements successifs de la vie de cette équipe.

Chaque équipe va donc avoir un visage, un fonctionnement, distincts de ceux de sa voisine proche (même établissement) ou éloignée (l’équipe sœur peut se retrouver à l’autre bout de la France), alors que les mélanger en moyennes annule tout.

Le but n’est nullement de les standardiser, de les normaliser (mots grossiers en psychiatrie) pour les évaluer, mais de trouver des signaux permettant de valoriser leur créativité, leurs innovations ici et là, de tempérer des dérives de paresse, de voies de garage, d’excès, d’immobilisme, …

Le travail en psychiatrie est un travail usant, exténuant, il doit être soutenu par les administrations respectives (voir encore le livre des cancérologues)

Tout est donc à faire raisonnablement pour apprécier la vitalité de chaque équipe de secteur et en définir les signaux. Savoir par exemple que l’histoire de chaque équipe de secteur, depuis son origine, a du sens pour son évolution, (évènements heureux ou malheureux, bonne qualité d’échanges avec sa direction pendant 10 ou 20 ans, mouvement incessant ou transitoire de la chefferie de service et son effet mortifère, équipe pléthorique ou squelettique à telle ou telle période, bonnes prestations successives de l’équipe dans des colloques de psychiatrie, liens faciles ou difficiles avec un Préfet, avec des structures médico-sociales ouvrant ou fermant les accès à des foyers, les liens avec les ESAT, SAVS, SAMSAH, et au contraire la distance à sauvegarder avec les GEM pour ne pas peser sur eux, etc). Chaque histoire laisse des traces, positives ou négatives, il est donc utile pour chacun, administration, élus et équipes, qu’elle soit connue, car chacune s’appuie sur cette histoire pour décider, ou non, de ‘redresser la barre’ pour les années à venir.

Parallèlement l’Administration Centrale doit être attentive aux besoins réels, aux surcharges inacceptables imposées à certaines équipes : absence de psychiatres dans certains départements, non remplacement, ailleurs frein constant à son développement par le directeur dans tel ou tel établissement, etc. …, carence de logements, de soutien social dans tel et tel secteur, …

L’évaluation doit fonctionner dans les deux sens : capacité ou carence des équipes, vigilance ou carence de l’administration aussi.

Un objectif incontournable est donc l’analyse de l’activité de chaque équipe de secteur, de la trajectoire de chaque patient.

Dans les deux cas, lorsque nous pratiquons des suivis « au long cours », « des suivis longitudinaux » nous constatons qu’ils permettent d’analyser le produit même de la psychiatrie de secteur : « l’effet de la continuité des soins », de même l’analyse du travail comparé entre plusieurs trajectoires de soin ; montrant comment sur plusieurs années l’introduction de telle modalité thérapeutique institutionnelle a permis des évolutions positives, comment tel ‘événement’ a entrainé des régressions.

Nous constatons que les chiffres actuels sont rarement utiles.

Quelle orientation prendre ? Pourquoi alors ne pas aller dans le sens de la durée des soins, de leur continuité ?

La file active annuelle de secteur est un progrès, mais pourquoi ne pas l’étendre à 5 ans ? C’est cette durée qui commence à avoir du sens et de l’intérêt pour les équipes de secteur.

Pourquoi ne pas apprécier la fréquence des ruptures de trajectoire de soins, leurs caractères, leur signification ?

On repère peu à peu aussi que des carrières de patients ‘immobiles’ dans tel ou tel soin n’est pas automatiquement un signe ‘de bonne santé’, mais annonce peut-être une ‘régression’, voire masque une rupture non apparente des soins, la suite devient imprévisible (ces accidents graves dont la presse se fait si facilement écho concernent souvent des patients ‘immobiles’ dans tel ou tel soin au long cours). Comment les équipes travaillent cliniquement ce constat ? Ne faut-il pas soutenir les recherches de ces équipes ? (le langage de nos anciens parlait ici constamment de ‘chronique’, terme piège car désigne surtout la chronicité de l’équipe soignante ronronnant dans ses routines, si vite produites ; patients suivis mais abandonnés).

Il est urgent de démontrer la richesse clinique de la psychiatrie de secteur, mais certainement avec d’autres données que les actuelles qui la freinent et découragent les soignants du fait de leur inadéquation. L’administration aime beaucoup le débusquage des ‘malades inadéquat’ … sans examiner ses propres outils et leur inadéquation.

Là encore elle n’est pas responsable, tant que son langage n’a pas été transformé pour tenir compte de la révolution des soins.

Les Centres d’Accueil et de Crise dans les équipes dans lesquelles elles existent ont l’expérience d’être constamment témoins des ruptures de soin et de travailler sur les suites à donner. Elles en tirent pour la connaissance de leur équipe un bénéfice considérable à la fois pour apprécier l’évolution des patients et pour soutenir les équipes de soin dans lesquelles la rupture est intervenue, représentent souvent une blessure pour les soignants. Ceci n’a jamais été pris en compte par l’administration centrale, dans la mesure où elle ne sait pas apprécier les signaux cliniques des évolutions.

Le terme d’ « accueil » par exemple est pourtant répété six fois dans l’énumération des 12 structures de l’arrêté du 14 mars 86. Pourquoi ? Qu’a t-on fait de l’expérience accumulée des équipes autour de ces ‘accueils’ ? Pour apprécier son sens, sa valeur ?

Nous y reviendrons dans les pistes de la rénovation.

Nous voyons au passage la possibilité des recherches passionnantes à faire (elles demandent des moyens comme toute recherche, mais forcément beaucoup moins que les recherches biologiques ou surtout génétiques lesquelles ont des résultats concrets quasi nuls), et il faut savoir qu’elles ont souvent des suites immédiates aidant le développement des équipes concrètement (nous pensons au constat apparu très tôt : les équipes de secteur au début ont observé que le nombre de patients dans un groupe était un signal fort : optimal entre 8 et 12, il était dépassé au dessus de 18, 20 car produit l’anonymat, et réduit le souci de soigner à ‘surveiller et punir’) ; soulignons que les archives des équipes de secteur ont cette richesse de données et n’attendent que d’être le terrain de recherches pour être fécondes.

Signalons que certains d’entre nous avaient créé des logiciels permettant de refléter les trajectoires de soin pour les comparer entre recherche et évaluations. Hélas ! refus de nos directeurs ! Précisons la différence entre la « personnalité » de chaque équipe, comme la personnalité de chaque patient. Distinguons sans les confondre leur activité pour l’une, ses difficultés pour l’autre.

En fin de compte nous constatons bien que le travail nouveau de la vraie psychiatrie de secteur est une totale « invention » que les soignants ont du mettre sur pied, ils ont réalisé une vraie révolution modifiant totalement le mode de relation antérieur entre les soignants, entre eux et leurs interlocuteurs (famille, patients, élus, institutions médicales ou sociales, direction, administration), modifiant l’état d’esprit, devant un terrain en friches où il a fallu construire la totalité de nos outils, « des outils relationnels », nécessitant de nouvelles dispositions.

Résistance de la politique de secteur

Le Ministère (DGS), qui a bien accompagné ce mouvement entre 1981 et 1990, mais en a été dessaisi après, n’a plus eu de liens avec le travail des équipes de secteur, si ce n’est aux rares moments des « rapports », sans percevoir que chacun des interlocuteurs restait campé sur ‘sa langue’, et trouvait là la justification du ‘ne rien faire pour faire avancer la psychiatrie de secteur’.

Ce qui est admirable c’est que cette politique ait tenu dans les textes, comme sur le terrain, malgré toutes ces fins de non-recevoir. Du coup les rapports la mettent en exergue !

La ‘résistance’ de cette politique a une explication profonde et forte : c’est le fait que tous les soignants, à leur corps défendant, même sans formation précise, perçoivent, dès qu’ils sont dans ce cadre, la pertinence de la « continuité des soins ». Et au bout du compte c’est bien cette « continuité des soins » qui est à l’œuvre constamment, partout, ces liens qui s’établissent tout au long des trajectoires de soin des patients, ces liens qui se tissent dans les équipes, ces liens qui se tissent entre les différents partenaires même au travers de tensions conflictuelles. Ils participent à sa construction et à sa consolidation, les ruptures de soins sont moins fréquentes et moins graves là que dans les autres formes de psychiatrie. Les patients et leur famille sont plus fidèles, se sentent plus soutenus.

Au total ce travail de continuité et de lien est victorieux, preuve de sa pertinence.

Ce n’est pas pour autant qu’il serait pertinent d’écarter les efforts à faire pour améliorer enfin son application. Certes la rénovation est à concevoir. Mais ne pensez-vous pas qu’avant de croire caduque la formulation actuelle présente, la première étape ne serait-elle de « l’appliquer vraiment, cette politique de secteur » ? Car elle n’est toujours pas ‘dépassée’ comme aiment à le dire les mêmes détracteurs, puisqu’elle n’est pas totalement appliquée, et pour cause, elle n’est toujours pas « identifiée » par son administration comme étant une révolution.

En réalité des obscurités persistent après nos premiers rappels historiques, le chaos n’est pas totalement éclairci. Au moins en particulier sur deux points souvent répétés :

-Pourquoi les psychiatres acceptent, cultivent l’inégalité frappante qui existe entre les équipes de secteur ? Ce que soulignent les familles et les médias.

-Pourquoi les psychiatres maintiennent-ils le fossé qui existe entre soins et action sociale ? Alors que le besoin de continuité entre les deux est constant

Ces deux critiques déconsidèrent la notion de ‘service public’.

Voilà un rapport qui s’en inquiète : qu’est ce que cette fâcheuse séparation entre les soins et l’action sociale ? En effet nous constatons qu’une même personne malade et handicapée reçoit des soins un jour, et une compensation à son handicap le lendemain, comme deux actions sans lien entre elles, alors que c’est un seul et même trouble psychique qui est responsable ?

La première est simple, la seconde plus complexe, l’histoire seule en donne les raisons :

L’inégalité des secteurs en moyens est due à l’absence de planification qui a présidé à sa naissance, et qui n’a jamais provoqué de mesure de réajustement. L’administration s’y est essayée, mais s’y est cassée les dents, soulevant à chaque fois des protestations diverses.

La création des équipes de secteur a commencé en 1972, en répartissant les moyens humains des 80 asiles départementaux mal situés et déjà inégaux, sur une part des 830 secteurs prévus, tandis qu’un tiers environ des secteurs (en particulier une partie des 320 intersecteurs infanto-juvéniles, en plus) était créé dans des hôpitaux généraux. Il faudra encore 20 ans pour créer le reste des secteurs, et ils seront tous moins pourvus car créés par scissiparité sur les premiers. Quant à ceux créés dans les hôpitaux généraux ils ont tous été moins dotés d’un tiers, voire deux, et par la suite jusqu’à aujourd’hui ils ont souffert de la facilité avec laquelle les directeurs de ces hôpitaux y ont prélevé des ‘ressources’ (humaines !) pour ouvrir des services médicaux ‘plus attractifs’. Le résultat de cette création inégale, et la poursuite de ces inégalités sont inacceptables. Les psychiatres et leurs équipes en souffrent à deux titres, c’est inacceptable pour la partie la plus pauvre d’entre eux, et ils continuent à être désignés comme en étant les responsables, alors que seuls les directeurs ont le pouvoir de répartir les moyens.

Quand au second, le fossé entre le soin et le social, il est resté longtemps occulté par une énigme. Cette énigme a été clairement levée par un des grands promoteurs administratifs de la DGS, Jean-François Bauduret. Ce jeune administratif de la DGS a été acteur avec son équipe, entre 1983 et 1990, sachant s’appuyer sur les deux CMM. Ainsi à des moments charnières la DGS a clairement sauvé la psychiatrie de secteur de son enfouissement des années 70- 80. Preuve qu’à plusieurs époques (à la naissance de la psychiatrie de secteur 1960, à sa maturité 1980) des administrateurs ont bien joué un rôle positif déterminant. Il explique dans son livre « La loi de 2002, loi de rénovation sociale » 2003, Dunod, comment la psychiatrie a été coupée en deux par une loi, juste avant la circulaire de 1972 qui allait sonner le début de la création des secteurs (mais ces deux textes, loi de la DGH, et circulaire de la DGS s’ignoraient l’un l’autre !).

Il s’agit de la loi du 31-12-1970 ‘portant réforme hospitalière’. Résumons ce livre. Il explique de façon savoureuse que l’État a « mis en examen l’hôpital de l’époque », a constaté qu’il gérait beaucoup de choses, non seulement dans ses enceintes, mais à l’extérieur dans le pays, et en a tiré le jugement suivant « Vous ‘Hôpital’ faites un immense travail, mais parmi vos missions il est évident que vous ne savez pas répondre aux besoins de trois populations : les enfants, les vieillards, les personnes handicapées. Puisqu’il en est ainsi, nous décidons que vous allez recentrer votre activité sur ‘l’aigu’ que vous savez bien traiter, alors que le chronique, c’est-à-dire ces trois populations, sera confié à l’Action Sociale. Cette loi en décide, et le détail de l’Action Sociale sera l’objet d’un décret dans les deux ans ».

En réalité, précise JF Bauduret, l’État s’est aussitôt rendu compte de son erreur, le ‘chronique’ avait bien besoin de la persistance d’un appui médical. Si bien « que l’État n’a cessé depuis de tenter de réparer son erreur ». Il lui a fallu non deux ans mais cinq pour qu’il promulgue, non un décret mais deux lois, en 1975, il a ajouté à l’Action Sociale, le champ ‘Médico-Social’ en y saupoudrant un peu de temps médical, il a multiplié ensuite les textes autorisant les directeurs d’hôpitaux à créer et gérer des structures médico-sociales, il a plus tard enfin compris la nécessité de rénover les deux lois de 1975, l’une sur les établissements, en 2002, l’autre sur les personnes, la loi de 2005, en ajoutant la création non prévue, mais indispensable, d’un quatrième handicap, le « psychique » c’est-à-dire, sans déficit intellectuel.

Nous pouvons conclure que ce n’est qu’à cette date, 2005, que le projet initial et global de la politique de secteur a été réalisé puisque les réponses sanitaires et les réponses sociales pouvaient être conjointes pour un même patient !

En effet, auparavant, et c’est là un paradoxe impressionnant, les équipes de secteur, ne connaissant pas cette loi, ont développé leurs activités avec la même mission dans la tête que lors de la période asilaire, ‘répondre à tous les besoins des patients, sanitaires et sociaux’. Ils ont d’emblée cherché à compléter l’absence de moyens sociaux accordés par leur directeur en créant de petites associations de secteur qui se sont rapidement révélées avoir des dimensions ridicules face aux besoins sociaux. Les équipes n’ont pas compris cette fuite des « chroniques dans le champ social », champ qu’eux-mêmes avaient tendance à dévaloriser, comme marchant sur les plates bandes de la psychiatrie ;  ils n’ont pas perçu qu’il s’agissait de la même population, et que ce champ social était un partenaire essentiel. …

Se sont donc élaborées deux cultures différentes, l’une dans le champ du soin, l’autre dans le champ social et médico-social, … séparées par un fossé.

Bien que le texte de loi de 2005 soit très généreux, solidaire et très clair sur cette complémentarité entre sanitaire et social, … on n’efface pas si vite les différences de ‘culture’, et les rivalités qui se sont mises en place peu à peu. Pour ces raisons le développement de la loi de 2005 n’a pas été soutenu par les équipes psychiatriques, avec comme toujours de belles exceptions.

Il est clair que l’ensemble de cette question justifierait un vrai bilan s’appuyant sur cette division initiale, injuste, et vite reconnue par l’État (au passage il faut reconnaître et souligner que l’on retrouve dans les concepteurs de cette loi encore JF Bauduret et son équipe qui avaient déjà tant œuvré sur l’actualisation du secteur entre 1983 et 1990, ce qui confirme que l’Administration Centrale continue à avoir des lucidités et des ouvertures d’esprit comparables à celles des autres corps de l’État). Si nous pouvions avoir accès aux archives du Ministère nous pourrions y découvrir les témoignages de nombreux acteurs ayant concouru comme lui à la création, puis au sauvetage de la psychiatrie de secteur, depuis Pr Jean, Aujaleu, M.R. Mamelet, …

Tant que ce ‘ménage’ historique n’aura pas été fait par chacun des trois partenaires : État, Sanitaire, et Champ Social et médico-social, le spectacle de la psychiatrie-santé mentale au mieux restera flou, au pire sera toujours contre-productif.

La notion centrale de « continuité » sera ‘contrée’ par des ruptures dans la coordination nécessaire aux réponses complémentaires dont ont besoin les patients à la fois malades et porteurs de handicaps (mental ‘ou’ psychique).

Il est remarquable que le rapport Robillard ait clairement analysé ce besoin sans pourtant que son explication historique ne lui ait été apportée.

 

Le cadre d’un projet de « rénovation » de la politique de secteur nous servira pour reprendre les différents points que soulève encore le riche rapport Robiliard :

En premier lieu :

Est évidente la nécessité d’une nouvelle langue commune avec l’Administration Centrale : il faut y travailler les mots, les buts, la définition clinique de la psychiatrie de secteur.

Prendre en compte les trajectoires de soin des patients sur un, deux, trois, cinq ans.

Préciser le repérage des différents types de trajectoires en étudiant la continuité des soins.

Établir un bilan historique d’activité par secteur, incluant les activités réalisées en interne par l’équipe, ainsi que les articulations externes à l’équipe dans le champ médical, social, médico-social, et aussi avec les élus et d’autres acteurs.

Décrire le bilan historique de la psychiatrie de secteur sur le plan national.

Tenir le bilan des inégalités actuelles sur le plan national, définir le ‘plancher’ au-dessous duquel l’activité d’une équipe ne peut être qu’en faillite, et oser montrer un niveau optimal.

Travailler une description des signaux nouveaux permettant d’évaluer la continuité des soins à partir des histoires d’équipes de secteur sur 5 et 10 ans, les files actives annuelles, mais aussi les files actives sur cinq, voire dix ans.

Donc commencer la réalisation de ce rapport par un ‘séminaire de formation permanente’ commun aux différents membres des équipes associés aux administrateurs avec représentation des élus, des familles, des patients.

 

(suite voir troisième partie)

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