AVEC LAFORCADE BRISONS LES CHAINES DE L’IGNORANCE CREONS LES OUVERTURES DE L’AVENIR

L’actualité se centre sur la violence faite au traitement de l’autisme, nous sommes ici, avec elle, dans la continuité de notre tentative : nous avons à refuser le mélange des idéologies, basé sur l’ignorance et autorisant ces confusions, nous avons tenté d’éclairer celle-ci. Résumons aussi les points forts du travail qu’il nous reste à faire

 

Docteur Guy Baillon                                                            Ce vendredi 9 décembre 2016.

La réalité du danger de cette ignorance de l’autisme aujourd’hui est plus grave qu’il n’y paraît. Derrière l’autisme c’est toute la psychiatrie française qui est attaquée depuis une dizaine d’années surtout. Cette attaque s’appuie sur une « ignorance volontaire » et procède chaque fois de la même façon : Mettant en exergue une enquête (ici des familles de l’unafam dans Le Monde du 3/12/16), des plaintes, exprimant la vérité de la souffrance des patients, aussi des autres acteurs, d’autres les doublent de rumeurs et les retournent contre ceux que la société a chargé d’agir sur ces troubles, les soignants du service public, condamnés, sans examen ! Après l’autisme, un autre trouble sera pris à parti, et fera l’objet du même procédé. Pour cette raison nous refusons que les propos de l’Administration évoquent un trouble plutôt qu’un autre. Cette différenciation des troubles sort de sa compétence. La souffrance psychique, la clinique élaborée par les soignants ne sont pas de sa compétence. La clinique est une et ne saurait être découpée en tranches de maladies ni en populations différentes, même pour l’enfant. Nous avons à défendre « l’ensemble ». Par exemple la condamnation de la psychanalyse pour l’autisme est d’une stupidité rare, la psychanalyse après avoir élaboré une théorie de la vie psychique est devenue un simple « mode de pensée » pour ceux qui l’ont approfondie, et l’on voudrait l’interdire ? C’est vouloir intervenir sur « la » pensée de certains ? C’est la caricature de l’Inquisition, fondée sur l’ignorance !

Nous avons mis en évidence tout au long de ces notes « l’infini de la souffrance des patients d’abord, de leur famille et proches ensuite ». S’y ajoute la violence que représente pour la personne d’accepter que cette souffrance signe un trouble psychique interne, se sentir responsable est violent, c’est se sentir comme amputé d’une part de soi. Ce sentiment entrainera refus de soin et si fréquentes ruptures de soins. Seules une présence, une attention collective de l’entourage, des soignants et autres acteurs, peuvent permettre, non de guérir, mais en s’appuyant sur la continuité des liens, d’aider à accéder à un mode de vie réduisant au mieux ces souffrances. C’est renaitre à un nouveau mode de vie. Le soin sera toujours aussi éprouvant, car sans fin. Et chacun, comme la famille, verra son désir d’écarter le trouble comme insatisfait, frustré. Et l’on voudrait que cesse la plainte ? Ce constat toujours présent sera source de rumeurs, d’attaques. Seul la lutte constante contre l’ignorance peut y mettre fin. La vraie réponse est celle qui constamment propose des ouvertures aux connaissances et aux thérapies nouvelles, sans pour autant écarter le passé ! c’est dire le travail à réaliser !

Terminons ensemble ici notre travail autour du rapport Laforcade :

Nous avons justement tenté ici, en 4 courts épisodes, d’esquisser la complexité de la tâche de cette entreprise thérapeutique, nous concluons ici, provisoirement.

Ce rapport Laforcade a le grand intérêt de nous mettre en ALERTE en dépistant le « contre-sens » que produisent tous les textes officiels actuels en mélangeant les idéologies, par exemple en n’attribuant pas à « l’équipe de secteur » son rôle central. Clinique, gestion, deux logiques respectables chacune dans son domaine propre, alors que mélangées elles se détruisent, ainsi que leur objet. Ainsi ici cela annule totalement la pertinence de la Psychiatrie de Secteur. Celle-ci avait pourtant frappé l’Administration, mais aussitôt elle commet l’erreur de vouloir la contrôler, alors qu’une telle ambition sort de sa compétence, et de sa logique solidement ‘gestionnaire’.

Cependant Laforcade a bien apprécié l’intérêt des CATTP et des GEM, nous donnant l’occasion de relever que la dynamique qui en est au cœur est la « créativité »

Cette créativité, par définition, n’est pas le moteur de l’idéologie gestionnaire. Cette confusion des idéologies lui a fait croire qu’il suffit de citer le mot ‘secteur’, (entité administrative associant gestion et comptabilité avec des données humaines, mobiles, et non évaluables) pour qu’il produise seul un soin, alors que seule la réalité humaine de « l’équipe de secteur » endossant cette responsabilité est capable de constamment ‘inventer’ les attitudes, démarches, modes de pensée, qui vont « créer » les instruments du soin psychique et les diverses façons de les ‘animer’ en s’adaptant constamment aux modifications de la personne et de sa vie.

Il est étonnant pourtant de constater l’effort que fait l’Administration à découvrir ces étapes, ces espaces, ces moments ainsi créés par l’expérience de la Politique de Secteur, et du coup elle veut absolument les conserver, les consolider !!! et en employant un moyen opposé à leur survie, c’est à dire une pluie de textes (lois, arrêtés, circulaires, protocoles, recommandations, évaluations, statistiques, …) surtout depuis 1990, certainement en partie bonnes pour la médecine tenue par des données algébriques, mais contraires à la matière psychique, même si elle intègre le corps car elle est du domaine de « l’art » et de « la relation à l’autre », le lien. Qui peut légiférer l’art ? Sinon l’étouffer ! Alors que ces étapes sont sans cesse en devoir de changer ! et ne peuvent être fixées que pour des temps limités !

Pour l’équipe de secteur, groupe humain qui se définit par le nombre de ses membres divers, par son responsable, par son histoire et sa ‘vie’, le garant, le guide ne se trouve ni dans des règlements, des évaluations, des rappels de limites, mais dans son expérience acquise associée à sa capacité d’accueillir ce qui change. Le tout consolidé par la formation (initiale et permanente) et la recherche (incluant recherche-action sur le terrain par l’équipe).

Pour l’exemple nous allons voir que le « contre-sens » que provoque dans le Rapport la désignation ‘du secteur’ comme acteur responsable, au lieu de préciser « l’Equipe de Secteur », est très clair lorsque ce rapport tente de décrire la « politique de secteur » : il ‘énumère’ les points forts découverts par la pratique des équipes de soin : le domicile, le parcours de soin, et l’environnement, certes, mais s’y limite.

Que fait l’Administration : elle observe et ‘enregistre’ -domicile : l’adresse actuelle, -puis le parcours de soin : elle énumère les divers espaces de soin utilisés en demandant le nombre d’actes, d’acteurs, d’heures et jours utilisés, voire de méthodes en s’attachant à la seule précision en chiffres, -enfin l’environnement : elle note les différents services impliqués (soignants, sociaux, médico-sociaux, administratifs, voire divers ...). C’est totalement insuffisant. Si l’Administration ne reconnaît pas simplement et clairement que c’est « l’Equipe de Secteur » qui est responsable et acteur du soin elle fait fausse route (le ‘secteur’ substitué est un terme vague, si vague qu’il permet de lui en ajouter ou substituer d’autres comme ‘plusieurs secteurs’, ‘équipes de telle ou telle structure’, là une ‘équipe mobile’, là le ‘généraliste’, là une énumération ‘d’espaces de soin’ alors qu’aucun de ces termes, de ces espaces n’est soignant ni scientifiquement valide. Toutes ces propositions s’opposent à la psychiatrie de secteur car brisent continuité, proximité et contexte, en raison du nombre excessif d’acteurs et de leur éloignement … ! Chacun se sentira alors autorisé de naviguer comme il veut. Le ‘contenant’ du ‘secteur’, ne précisant que des chiffres, ne peut décrire le « contenu » de cette « politique de soin », qui a besoin d’être explicitée avec précisions et nuances pour chacun.

Pourtant Laforcade, sans en percevoir les conséquences, a bien relevé que la dominante de la psychiatrie de secteur est la « continuité », … encore faudrait-il en décrire les ‘conditions’, c’est justement ce que « l’équipe de secteur responsabilisée » est capable de réaliser : ainsi :

Le domicile : l’adresse actuelle est insuffisante, l’équipe de secteur le considère comme la première « racine » de la personne, mais parce qu’elle inclue la succession de ses domiciles, les souvenirs qui s’y rattachent, donc déjà avec une part de son ‘histoire’, qui reste vivante et mobilise sa vie encore aujourd’hui ; c’est aussi le ‘groupe’ où elle vit, sa famille et son histoire, et là associée à d’autres acteurs, pouvant s’y succéder car ce domicile est ‘vivant’ ; il est différent aussi lorsque sa localisation géographique change ; c’est aussi l’espace de son ‘mode de vie’ actuelle, marié(e), et ou en forme de groupes, divers, avec ses rythmes, ses habitudes, ses évènements ; des obstacles ou un calme ; tout s’inscrit de façon diverse dans cet espace actuel …la notion d’adresse enveloppe ainsi des données fort diverses ! Et de plus les soignants seront-ils disponibles pour percevoir comment ces différents aspects entrent dans le trouble actuel et dans le soin ?… Et comment il est possible d’articuler cela avec le reste …

Le parcours de soin met en scène d’autres éléments que l’énumération et la comptabilité des actes, c’est en réalité sa richesse et sa complexité qui vont jouer un rôle dans le soin, en particulier la façon dont chaque soin proposé, plus ou moins suivi, va pouvoir ou non s’articuler avec tel soin antérieur, voire leur succession, et préparer ou non à des soins à venir, toujours impossibles à prévoir car devant être réajustés avec chaque nouvel événement soit des soins, soit de la vie de la personne, soit de l’entourage ; de plus, lors de chaque soin, la personne même du soignant, ou des soignants, joue un rôle essentiel, avec cette surprise qu’avec un même soignant la relation évolue constamment, le tout constituant une ‘histoire de plus’, dont il faut tenir compte pour tenter de proposer une ‘cohérence’ entre eux pour le patient. L’équipe soignante, par petites touches successives, tente de mettre en scène cette cohérence voulant être respectueuse de ce que cherche, demande le malade, et grâce à laquelle celui-ci se construit et amorce un changement, une transformation de son fonctionnement psychique, … la seule énumération n’aborde pas cela, elle a comme seule justification la gestion comptable, pas le contenu du soin. De plus ces deux données vont aussi évoluer en étant sous l’influence d’au moins un troisième facteur. Et l’ensemble étant repris dans le travail d’élaboration personnelle et collective en « réunions » d’équipes de soins, et d’équipe de secteur évaluant collectivement les impacts des divers soins, leurs interactions, la façon dont le patient semble les intégrer… étape essentielle :

L’environnement relationnel est l’autre « racine ». Certes l’Administration précise les acteurs énoncés plus haut, mais pour le patient rien n’est possible sans que les soignants tiennent compte dans leurs soins à la fois des données précédentes et des différentes interactions avec les acteurs de cet environnement. Ceci aussi pour décider, quand c’est faisable, si la participation concrète avec tel ou tel d’entre eux est pertinente pour le soin actuel ou pour la vie du patient. Cela ne concerne pas, là encore, des ‘services’ de soin, sociaux, administratifs, mais « les personnes » impliquées là dans un lien, et comment elles le sont …. Cet environnement dans sa complexité est aussi à décrire, à sentir, …

Nous n’allons pas ici, car c’est infini, tenter d’en énumérer les composants ...

Ces liens familiaux commencent au domicile, les liens sociaux s’appuient sur son engagement citoyen et spirituel et se continuent dans cet environnement contribuant à créer un ´système de références relationnelles et culturelles’ qui font intimement partie de lui et dont les soins psychiques ont à tenir compte, le soignant va les utiliser, car ils constituent un outil supplémentaire pour faire face aux troubles et à la souffrance psychique. Ce ´système ´ constitue donc une troisième « racine », apparemment invisible, mais c’est elle qui constitue l’appui essentiel du malade au carrefour de son histoire personnelle de son inscription sociale. Comme une ‘strate’ de données références propres à la personne dans une époque donnée et qui se sont sédimentées et l’accompagnent.

Ce système de références vitales, il est clair, ne saurait entrer dans aucun protocole ni faire l’objet d’évaluation. Vouloir pour cette raison s’en passer réduirait le soin psychique à un saupoudrage ‘d’actes’ dénués de sens. Les actes de soin seraient comme une peinture glissant sur une surface sur laquelle un ‘apprêt’ n’a pas été étalé pour lui permettre de s’accrocher.

Ainsi seuls la volonté, le désir, la finesse, l’astuce, (la métis des grecs), l’inventivité, la formation thérapeutique de chaque soignant (armé de ses compétence et de son expérience) s’appuyant sur le tissu théorique thérapeutique choisi par cette équipe de secteur, vont tisser les liens sous l’effet de la propre créativité de l’acteur.

Des liens d’abord entre lui, le patient, le responsable de l’équipe, puis avec tel et tel, permettront au patient de construire lui-même ce qui va contribuer à le changer, le transformer, lui donnant accès à une vie plus pleine. Tout ceci grâce à la « confiance » mutuelle qui se construit avec le temps et avec la continuité, propose là une histoire d’équipe et une histoire de soins pour ce patient. Cette confiance (bien plus ample que l’empathie) est une donnée indispensable. Elle est avec cet environnement précis au cœur de tout lien thérapeutique. On voit aussi que le centre en est la créativité. Tout ceci permet de percevoir la gravité du contre-sens évoqué auparavant, en ne désignant pas comme acteur « l’équipe de secteur ».

L’Administration a-t-elle donc peur d’accepter que les soignants se sentent responsables, ceci n’étant possible que dans la mesure où ils sont libres de créer à leur guise la qualité d’un lien et des actes thérapeutiques divers ? Cependant chacun doit constater que l’idéologie Administrative montre là sa force essentielle. C’est son exigence à demander ‘ d’abord’ à préciser le domicile actuel de la personne avant de commencer un traitement psychiatrique. C’est seule cette désignation qui va permettre de préciser « l’équipe de secteur » qui est en mesure de mener à bien l’entreprise thérapeutique au long cours. L’adresse est seul fil conducteur du soin, qui sera réalisé par cette équipe. C’est dire à quel point le rôle de l’Administration et sa logique précise et gestionnaire sont incontournables.

Simultanément nous pesons mieux l’irresponsabilité qu’il y a à utiliser la notion de ‘panier de services’ pour évoquer la diversité des soins utilisés, dont nous rappelons qu’ils n’ont en aucune façon la précision des données chimiques et physiques du reste de la médecine. C’est faire croire de façon démagogique que l’on peut les comparer, ce sera la source d’espoirs illusoires. Alors que seule l’équipe de secteur est à même d’accompagner la personne dans « un chemin thérapeutique toujours en construction pour chacun ».

Au total cette « continuité », dont Laforcade souligne la pertinence, ne peut être automatique, ni obligatoire, elle est constamment le produit de « négociations » entre acteurs précis avec un patient donné, les soignants, la famille, acteurs sociaux, l’Administration n’étant pas directement présente (cela précise au passage son statut particulier, sans contact direct avec le patient, sa famille, ses soignants, seulement avec leurs représentants, départementaux et nationaux, cet écart entre Administration et acteurs éclaire encore la différence des idéologies et justifie de les respecter). L’absence de cette continuité va accroitre gravement la fréquence des ruptures de soin, qui font partie du cursus de tout soin psychique, nous avons à les limiter.

Au total au bout de ces cinq épisodes autour de l’apport ‘contradictoire du Rapport Laforcade, nous comprenons qu’un des exercices les plus difficiles, et d’abord pour les soignants, est d’être ‘aussi’ à l’écoute de la parole des familles, car celle-ci est constamment, mais de façon variable, contradictoire avec la parole des patients ! On comprend que l’Administration y perde son latin, elle sort de son rôle si elle croit pouvoir choisir ! Comme trop souvent les médias. Familles, usagers ont deux logiques opposées, il nous faut l’accepter. La logique du patient devant rester prioritaire. De ce fait la famille sera toujours en partie frustrée. D’où le rôle majeur de « l’équipe » pour recevoir cette complexité, d’où la formation permanente de chacun. Et l’importance considérable du Rapport Laforcade « accordant une place égale aux Usagers dans le débat général ».

Tout ceci renforce encore la nécessité de parler de « l’équipe de secteur », comme personne collective avec la diversité et la richesse de sa composition (compétences multiples) toujours au contact du patient, de sa famille, et écarte toute tentative naïve de présenter une diversité de soins comme le fait un supermarché pour ses divers produits !

Enfin il faut remercier fortement Laforcade pour nous avoir présenté les points majeurs de l’avenir de la Psychiatrie, les avoir mis en valeur, nous avoir donné l’occasion de les discuter.

Car il est clair que « la psychiatrie d’un pays est constamment en mouvement », donc constamment « en chantier ». Rappelons ces points forts :

I Outre la mise en évidence, à son insu, des « non-dits » qui bloquent le dialogue entre les acteurs de la Psychiatrie, Laforcade a su mettre en avant la « nouvelle place des USAGERS DE LA PSYCHIATRIE ». Ceux-ci seront ainsi acteurs du ´déblocage ´ des échanges entre les différents acteurs, patients, familles, soignants, acteurs sociaux, Administrateurs. Les Usagers en effet nous aident à redonner « sa » juste place à chaque personne et à chaque chose, et d’abord sa place au CORPS, appui premier de l’esprit.

II Le Rapport DEMAY une fois sorti de la censure administrative, Laforcade en montre la force de relance pour la POLITIQUE DE SECTEUR, comme base essentielle de la psychiatrie moderne, constamment capable de s’enrichir, par des ouvertures successives, dont l’examen en détails seul permet de sonder la fécondité.

III Laforcade par un Rapport ´plat ´, sans relief, met clairement en évidence la confusion des idéologies dans sa présentation publique et officielle de la psychiatrie de secteur. Nous comprenons que c’est là l’origine du contre-sens faisant obstacle à sa réalisation, en particulier par la non-reconnaissance de l’EQUIPE DE SECTEUR comme personne collective acteur, responsable du soin. Là encore la reconnaissance officielle des Usagers comme acteurs oblige à distinguer chaque idéologie, leur rôle propre, et nous aide à redonner à chaque mot son sens, soutien de notre investissement.

IV LAFORCADE enfin a su dégager des 30 ans d’expérience de la Psychiatrie de Secteur l’efficacité des PERLES que sont les CATTP et les GEM, et mettre en évidence leur ressort essentiel, la « CREATIVITE », tant des soignants que des Usagers. Cette créativité constamment à l’œuvre est une garantie pour l’avenir de la psychiatrie.

Point d’orgue qui est certainement l’opportunité permettant d’aborder clairement la SOUFFRANCE de chacun des acteurs, soignants, acteurs sociaux, familles, Administrateurs et bien sûr patients, et de les prendre toutes en compte, enfin.

Au total, c’est donc un FORMIDABLE CHANTIER qui s’ouvre avec le Rapport Laforcade, mais que seule la participation de tous les acteurs peut mener à bien, à la suite de toutes les ouvertures provoquées par ce travail. Reconnaissons-le.

Devant la multiplicité des ouvertures nouvelles et des risques encourus, l’impulsion de ce nouvel acteur qu’est le CNSM est là un atout remarquable.

BIBLIOGRAPHIE avec Yves Gigou, fidèle lecteur et correcteur attentif :

- Les textes : Loi de 1838, Circulaires 14 et 15 mars 1960 (sur l’hôpital, et sur la politique de secteur), Loi déc 1970 (séparant soins aigus à la médecine, chronique au social), Circulaires 14 et 15 mars 1972(créations des secteurs généraux et infanto-juv.), Lois de 1975 (handicaps, établissements), Loi déc 1985 (légalisant le Secteur), Arrêté du 15 mars 1986 (les 12 structures de soin accréditées), Circulaires 14 et 15 mars 1990 (détaillant la politique des secteurs généraux et infanto-juv.), Loi de 1992 (toilettant la loi de 1838), Loi 2002 (établissements handicaps), Loi 2005 (compensation des handicaps), Circulaire août 2005 (crée les GEM), Loi 2011(élargit la loi de 1838), Loi 2016 (santé et territoire avec le secteur).

 - « Une voie française pour une psychiatrie différente ». Document établi à la demande de M. Jack RALITE, Ministre de la Santé, Coordinateurs : Docteurs M. et J. Demay, 1983  
http://www.serpsy.org/rapport/DEMAY.html

-JF Bauduret, M Jaeger, « Loi 2002 de rénovation sociale » Dunod, 2003.

- "Les réformes ratées de la psychiatrie depuis la commission Demay", guy Baillon, revue VST, Vie sociale et traitements 2016/4 N° 132.

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