LAFORCADE DEVOILE LES QUIPROQUOS MAJEURS DE LA PSYCHIATRIE FRANÇAISE ! - EPISODE I

 

                                                                                 

                                                                                                         Ce 11 novembre 2016

Guy Baillon                                                                         

LAFORCADE DEVOILE LES QUIPROQUOS MAJEURS DE LA PSYCHIATRIE FRANÇAISE ? (EPISODE I)

Laforcade nous provoque ! passionnant ! Dévoilons notre propre désir d’emblée, pour établir le dialogue avec le lecteur : nous avons la prétention de partir en quête d’authenticité, d’ouverture, 'des pistes' ... sans craindre de se ménager, en commençant par soi, passant outre tabous et certitudes. De ce fait ce texte peut déranger !

Les réactions au Rapport Laforcade ont été diverses, les premières si vives que … ? l'on hésite aussitôt à ajouter un mot aux premières exprimées sans délai, si négatives qu’elles incitent à le quitter sans examen, des ténors ayant porté la critique : Libé, le PC, les 39 (en partie), quelques associations de soignants, pas toutes …. ! Les autres, plus attentives, se montrent intéressées, … Une interrogation persiste, pourquoi ?

N’est-ce pas une invitation à le lire et le souci d’accueillir ce qui nous est apporté et force la réflexion. L’avenir de la psychiatrie nous importe, même son avenir à court terme. ‘Une première étape’, obligeant à la modestie du projet soumis. Mais si l’immédiat, cette étape, n’est pas assuré il n’y aura pas d’autres étapes !.

D’autant qu’un « corps étranger » imposant vient d’apparaître sur la scène publique dans l’horizon des officiels incontournables « LE CONSEIL NATIONAL DE LA SANTE MENTALE », CNSM : ovni encore mal identifié. … Mais dont le Président, Alain Erhenberg, vient (le 10 octobre) de prononcer un discours fortement teinté « d’ouvertures » ?

Alors ! si nous relevions ce défi ! à l’aune d’une expérience modeste mais concrète de psychiatre des hôpitaux, reprenant avec énergie l’examen de ce texte et l’interrogation sur l’avenir de la psychiatrie ! Le souci n’étant pas d’affirmer un savoir, mais de saisir les « ouvertures » qui surgissent. Essayant d’arrêter notre habitude des invectives, en prise directe sur nos émotions.

Appuyons-nous d’emblée sur une donnée forte de ce rapport qui marque une « étape dans l’évolution de la psychiatrie ». Ce rapport affirme que le paysage qui compose la psychiatrie a changé fondamentalement avec « la participation active des USAGERS DE LA PSYCHIATRIE » !

Précisons d’emblée le mode de travail choisi, nous n’allons pas à chaque propos, développer tout le débat sous-jacent, étant incapable de le mener en totalité, nous nous limitons à pointer des questions ‘fortes’, à partir de données précises, à travailler ensemble. Cela commence avec le terme ‘usagers de la psychiatrie’, c’est une réalité ! La participation des usagers, ce n’est pas la simple place accordée en bout de table, c’est leur présence active, dont le socle est une « compétence » reconnue, et ‘inaliénable’ ! apportée par l’expérience de la souffrance et du vécu des soins et celle d’un désir de tutelle sociale !

Notons ici que Laforcade s’est fait accompagner tout au long de son travail par à la fois la représentante des usagers, la FNAPSY, le représentant des Psychiatres de Service Public, et la représentante de l’UNAFAM. Il les remercie. Difficile de faire moins nous-mêmes à partir d’aujourd’hui. Nous allons tenter de ne pas prendre parti (c’est difficile pour votre serviteur), mais insister sur les questions à approfondir « ensemble ».

La présence des Usagers à nos côtés nous invite d’emblée à être soucieux de l’éthique. Déjà les boucliers se lèvent : « Ce serait dire que nous n’avions pas d’éthique avant ? » Non, mais nous ne pouvons parler de l’avenir de la Psychiatrie à partir de nos seules revendications respectives, efforçons-nous d’intégrer d’abord les Usagers, leur regard. Exigence plus aigüe.

De ce fait, comme de vieux routiers, nous allons d’abord relever les « quiproquos » qui se sont élevés dans notre histoire commune et qui bloquent tout, même déjà ici.

Hélas, nous devons décrypter ‘entre les lignes’ du Rapport ce qui appartient au contexte général et qui lui est sous-jacent et ce qui lui revient. Besoin de votre patience !

Le premier quiproquo justifie un rejet dès la première lecture : ce texte, dans un ramassis généreux, ‘mélange sans discernement’ le meilleur et le pire de l’évolution de la psychiatrie (précisons, le meilleur c’est l’ouverture sur toute la vie, que porte la Psychiatrie de Secteur, le pire, la fixation sur un point isolé de la psychiatrie, aussitôt l’opposé du Secteur) donnant à chaque idée ou institution aux yeux du lecteur, une place égale, en particulier mêlant l’idéologie, la clinique, l’administratif. .. Le lecteur s’arrête là aussitôt, non sans raison, …

Ce premier constat justifie notre parti-pris de proposer une lecture-écriture ‘à suspense’ et sa division en quatre ‘épisodes’, alternant les joies et les rages qui nous assaillent !

Replaçons cela dans le contexte actuel. Ce n’est pas de Laforcade qu’il s’agit. Il ne fait que prolonger une habitude qui s’est infiltrée peu à peu en psychiatrie du fait de l’Administration, et sur laquelle depuis environ 10 ans celle-ci s’appuie pour étendre ses prérogatives face aux seuls soignants. D’emblée, la présence active des ‘usagers’ va changer la donne (à l’insu de Laforcade), toute nouvelle discussion se fera à trois interlocuteurs ayant chacun son rôle.

Le premier constat sur ce rapport permet justement de demander à chacun de garder sa place. L’intervention du CNSM va nous y obliger ! Ainsi : n’est-ce pas aux seuls soignants de la psychiatrie que revient la tâche d’apporter à la description des troubles la meilleure clarté possible, avec mesure et prudence, et à faire un certain nombre de propositions thérapeutiques, aussi ouvertes et claires que possible. Par contre l’Administration n’a aucune compétence pour en juger, aucune compétence pour mener les évaluations, elle peut préciser des données complémentaires et justes comme la place de la Santé, du Social dans l’échiquier de la Société et le respect du budget possible de la Psychiatrie (qui associe soin et appui social, le quiproquo sous-jacent sera évoqué plus loin) défini par le Politique, et les règles administratives de gestion. Les usagers vont d’eux-mêmes témoigner de leur souffrance et de l’ensemble de leurs attentes, ainsi que les limites qu’ils veulent donner aux soins. Au total s’impose une nécessité de dialogue constant et suivi entre les trois, dont la forme est claire.

Le rapport Laforcade nous donne l’occasion d’emblée d’élucider ce quiproquo de base !

Le second quiproquo s’installe sur un non-dit. N’est pas évoqué ‘en premier’ ce qui saute aux yeux de tout observateur de la Psychiatrie : « Le désespoir des acteurs du soin. Découragés ! Des pertes successives de moyens. De la totale incompréhension de leurs interlocuteurs. De l’accumulation de dictats contradictoires. Surtout de la destruction progressive de tous leurs outils et de leur horizon, construits au lendemain de la guerre. De l’absence de perspectives positives. … ». Une plainte des soignants ? Paradoxal, de ceux qui sont là pour soigner ! … Aucun soignant ne peut penser qu’un dialogue s’ouvre avec un rapport qui ne l’entend pas !

En réalité celui-ci apporte un déroulé « à suspense », car nous allons y découvrir « des clés » pour ce dialogue, par un coup de théâtre inattendu. En effet Laforcade évoque et cite longuement, pour la première fois, un texte fondamental de la Psychiatrie, ‘censuré’ et de la pire des façons par l’Administration qui l’avait voulu. « Effacé », c’est donc comme s’il n’avait pas existé! Seule la Revue des CEMEA, VST, l’a publié sous le manteau (mai 1983).

LE RAPPORT DEMAY. Et, pour la première fois, il remercie son auteur, Jean Demay, psychiatre des hôpitaux ! Un mot d’histoire (tout en est à dévoiler, mais pas ici).

En 1981, François Mitterand, élu en Mai, nomme Ministre de la Santé, Jack Ralite, communiste’ (nous y insistons) qui dans un discours flambant le 12 octobre, pour une psychiatrie « hors des murs de l’asile », lui dresse un nouvel avenir. Jack Ralite nomme Jean Demay pour en tracer les grandes lignes. Celui-ci s’entoure de plus de 30 citoyens de tous horizons (nourris par des Assemblées Générales ‘de la base’ dans toute la France) et donne son rapport en 1983. Aussitôt censuré, alors que les 4 Ministres communistes sont écartés.

 Ce texte :« Une voie française pour une psychiatrie différente » en dressait, ‘avec du souffle’ les grandes orientations. Sa traduction concrète, de caractère administratif sur l’organisation, devait intervenir après, et avec d’autres acteurs, administratifs.

L’Administration, qui a bloqué sa publication la trouvant trop révolutionnaire, à partir de ce moment, a toujours associé et « confondu » les ‘orientations cliniques et politiques’ (qui ne sont pas de son ressort) avec ‘ses applications concrètes’. C’est cette confusion qui a déformé la suite des échanges. Le pire est que les soignants se sont mis à attendre orientations et applications eux aussi et ont donc tout confondu, demandant à l’Administration les deux. Le rapport Laforcade dévoile, à son insu, le quiproquo et apporte une partie de la solution :

« Les orientations sont dans le rapport Demay, à publier en totalité », c’est la première partie.

Il ne reste donc plus aujourd’hui qu’à demander ses ‘applications’ seules, et les travailler « à trois partenaires », même si, bien sûr, une partie du chemin depuis 1986 a déjà été fait.

Ce faisant Monsieur Laforcade mérite donc notre respect, il ose là braver les ordres de sa hiérarchie, et donner une leçon à tous : il invite tous à recentrer réflexions et débat sur « l’essentiel de la psychiatrie de secteur », justement, c’est le contenu du Rapport Demay.

Au passage nous pourrions être tentés d’excuser l’Administration et dire que ce quiproquo est ‘non voulu’. Nous ne pouvons être dupes, car ce qui est contesté entre les mots c’est la place sociale des psychiatres, laquelle aurait trop de pouvoir. En fait une partie de l’Administration comme l’opinion est jalouse. Pourtant c’est elle qui a reconnu les psychiatres comme devant être ceux qui désignent et définissent le ‘fait psychiatrique’, ceci depuis deux siècles. De fait l’attaque directe contre eux va bien survenir avec Laforcade (page 13, repris ensuite) en les rendant ‘responsables’ d’une part de l’évolution récente négative de la Psychiatrie. Si nous étudions les faits dans l’histoire, cette accusation est mal fondée et va nourrir un nouveau quiproquo. Auparavant saisissons-nous du mot employé ici, démonstratif de toute l’erreur de raisonnement « la résistance des professionnels ». Ce terme est en fait employé dans tous les domaines de recherche par les chercheurs, mais dans un tout autre sens que dans le langage commun utilisé ici. Il indique que ‘la matière’ sur laquelle le chercheur agit ne se laisse pas ‘pénétrer’, modeler, travailler sans que soit mis en avant ses caractères propres (liquide, ou solide, gazeux, et mou, dur, etc). En psychiatrie le matériau est ‘humain’, de plus l’outil est humain, et c’est aussi sur l’humain qu’il travaille. Et nous Monsieur Laforcade, nous qui avons travaillé sur le terrain nous avons été « chercheurs », dans une recherche-action, ce que nous revendiquons. Vous pouvez reconnaître qu’aucune donnée de la « Politique de Secteur » ne peut être analysée à l’aune des activités scientifiques dures mathématiques et physiques. Il n’y a nulle part un protocole qui été désigné comme devant être ‘appliqué’ comme une équation mathématique, ni une formule chimique, par exemple l’arrêté du 15 mars 1986 n’a jamais prétendu présenter les 12 formules de travail qu’il fallait reproduire ! Non Monsieur Laforcade, nous n’avons eu dès les premières circulaires de 1960, comme toutes les suivantes, que des propositions générales pour mener notre recherche quotidienne sur « l’humain ». Et il a fallu tout inventer, tout. Car nous avons tourné le dos aux deux seules attitudes précédentes : l’isolement et l’enfermement, inhumaines, destructrices. Il a fallu donc d’abord « former tous les acteurs, y compris nous-mêmes psychiatres, et nos compagnons de travail infirmiers ». Nous avons dû tous nous former ‘autrement’. Vous avez omis de le mentionner, et pourtant que d’efforts, de tâtonnements et heureusement « de résistances », des uns et des autres. Heureusement, car c’est grâce à elles que nous avons pu avancer, non sans risques, non sans blessures. Nous avons toujours « profité » de cette résistance pour mieux connaître nos outils (nous-mêmes divers soignants), et les patients, aussi des ‘humains’ eux aussi résistants.

Vous ne pouvez donc plus, pour expliquer à votre façon la difficulté et la lenteur de notre évolution générale, chercher des ‘responsables fautifs’, ce qui certes vous est extrêmement utile pour esquiver tout effort de l’Administration pour l’avenir, car en plus l’énergie va être déplacée pour punir les boucs émissaires. Esquive impossible ! Ce n’est pas vous qui êtes seuls à commettre cette grave erreur, ce sont un certain nombre d’acteurs, et qui ne sont pas tous dans l’Administration, mais celle-ci est prise dans cette manipulation, à déjouer !

Continuons notre parcours. Y aurait-il eu aussi ‘mauvaise application des textes de 1985’ de la part des psychiatres, comme le répète l’Administration depuis 1992 ? Nous avons connu cette période en détails, sur le terrain, et pas dans les Rapports, tout en ayant participé à la Commission Demay : l’ensemble des acteurs de la Psychiatrie ‘Administration locale et Nationale comprise’ est partie dès 1972 dans l’application ‘à l’aveugle’ des grands principes de la Psychiatrie de Secteur, à partir de ce moment précis du découpage (progressif en 20 ans) de la France en secteurs (au nombre de 1125, dont 320 environ infanto-juvénile). Un certain nombre de psychiatres se sont mobilisés d’emblée (mais pas plus de 500 secteurs n’ont été créés entre 1972 et 1980), pendant que les Directeurs, étaient en plus grand désarroi, car ‘sans directive’ -l’activité hors hôpital dépendait des DASS ! ! Il a fallu attendre le lendemain de la Commission Demay, 1983 et le travail de la Commission des Maladies Mentales qui a pris sa suite 1983-1986 (avec JF Bauduret) pour que l’existence du ‘secteur’ soit officielle (loi fourre-tout de fin 1985), et que les nouvelles structures de soin soient précisées (arrêté du 15 mars 1986), forcément de façon désordonnée, certains Directeurs étant acquis, d’autres pas. .. Les psychiatres n’étaient donc pas seuls sur le terrain, liés aux Directeurs, par contre les psychiatres n’ont jamais eu de rôles gestionnaires, donc n’ont pu la modifier.

En fait la vraie question dramatique est plus grave, plus précise, car persistante, non-dite dans le rapport c’est « L’INEGALITE DES SECTEURS ET CELLE DE LA REPARTITION DES MOYENS DANS LA FRANCE ENTIERE ». Qui en est directement responsable ? Personne ! Inutile de chercher un bouc émissaire. Elle est née de l’absence de plan pré-établi à la définition et à l’évolution de sa réalisation (donc une réalisation se faisant sur 20 ans, allant d’inégalités en inégalités supplémentaires). Ce quiproquo est fondamental à dévoiler pour comprendre l’état d’esprit et la méfiance des soignants, sa blessure a taraudé toutes les équipes et continue. C’est là un manque cruel de Laforcade. N’ont pas été reçus en audit les quelques simples acteurs du terrain encore vivants qui peuvent en témoigner. Ne sont connus que les rapports et les stat officielles, les Généraux chamarrés, … Les grognards de l’Empereur pourraient témoigner, ils étaient sur le terrain. Témoignant aussi, comme JF Bauduret le ferait je pense, que psychiatres et Administrateurs ministériels (1960-1990) s’estimaient. Cela a changé après 1992, peu à peu, pour une raison purement humaine : « les personnes » au Ministère ont changé (dont JF Bauduret), le dialogue est devenu ‘abstrait’, anonyme, plus ‘défensif’, avant d’être … accusateur !

Aujourd’hui cette « inégalité » du terrain est connue douloureusement des familles et des usagers, doutant alors de l’ensemble de la Psychiatrie,  cherchant eux-mêmes à les dépasser !

Non seulement elle bloque tout dialogue dans les concertations indispensables, mais elle va pervertir toute nouvelle mesure, car celle-ci à chaque fois va plus ou moins les aggraver.

Une précision encore, la création des secteurs dans les Hôpitaux Généraux (plus d’un tiers) s’est faite en attribuant à ces équipes toujours 2 à 3 fois moins de moyens que dans les secteurs voisins construits à partir des Hôpitaux Psychiatriques ! Epreuve violente pour ces équipes ! Il n’y a pas deux solutions pour parler de l’avenir : la première question à aborder, après l’écoute des plaintes, est cette « inégalité ». Cela demande beaucoup de respect de part et d’autre et une vraie concertation. Aujourd’hui les Usagers peuvent apporter leurs réflexions devant cette réalité et tempérer les échanges. Leur présence doit permettre à tous d’avoir a priori une exigence « d’ouvertures » dans les échanges mutuels.

Quel désordre dans ce propos, soupire le lecteur ! Mais nous ne faisons là que suivre le rapport ! … Ceci veut dire que le lecteur ici comme pour le rapport est convoqué à réaliser une part de travail pour préparer l’avenir !

… Un chemin allant de l’asile, sa demande, son offre, et allant de l’isolement, -  à la VIE, et le partage qu’elle crée avec l’autre. …                                       ( EPISODE II )

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