Quel avenir pour la psychiatrie : un asile-prison extensif, ou une liberté à reconquérir ?

Docteur Guy Baillon Paris 23 mai 2011

Psychiatre des Hôpitaux

Quel avenir pour la psychiatrie : asile-prison extensif, ou une liberté à reconquérir ?1 L’asile-prison étendu au domicile en 2011

N’est-il pas pertinent d’anticiper et de montrer aux élus et à chaque citoyen les conséquences de cette loi sur l’obligation des soins, surtout depuis que nous savons que l’UNAFAM a demandé de la compléter dès septembre d’un « Plan Psychique »[1] élaboré à la demande du Président de la République ?

L’idéologie de ce plan et ses propositions concrètes viennent éclairer l’idéologie de la loi.

L’UNAFAM s’appuie sur deux idées simples : la première, théorique, se veut la contradiction de la définition des Maladies mentales par Henri Ey, de notoriété mondiale, celui-ci les définissait comme « des pathologies de la liberté » au croisement de paramètres multiples. L’UNAFAM affirme que cela n’a pas de sens car selon elle les troubles psychiques sont le fait de troubles organiques, que la chimie et l’éducation peuvent remettre en ordre. Cette idée lui permet d’imposer une seconde idée : les malades mentaux sont des êtres ayant « perdu leurs capacités », il suffit donc de les entourer de toute une suite de mesures de protection auxquelles ils doivent se soumettre et obéir.

Ce sont bien exactement, dit clairement, les idées sur lesquelles repose la loi dite d’obligation des soins en débat en mai 2011 au Parlement. Nous voici ainsi projetés violemment au 18ème siècle avant la découverte de la psychiatrie par l’équipe Pussin, Marguerite, Pinel montrant dans les années 1800 en enlevant la contention et les bracelets de ces déments forcenés, que « la folie totale n’existe pas, persiste une part de raison gardée », permettant la naissance du traitement par la parole. Aujourd’hui pour l’Etat et l’UNAFAM la folie totale existe à nouveau, il y a une catégorie d’hommes à part qu’il faut dépister, protéger, même contre leur gré, il faut les enfermer s’ils ne se soumettent pas ; c’est renouer aussi avec la période asilaire qui a suivi 1838 sous l’effet des théories organicistes, désignant des troubles organiques comme cause de la folie. Ceci a duré jusqu’à la dernière guerre montrant que la prétendue « protection asilaire » avait entrainé les seuls morts de faim en France, mais en nombre, 45.000 ! Les malades protégés ne pouvant se défendre contre la faim ; à ne pas oublier si l’on pense qu’il faut protéger des personnes vulnérables. Depuis, la psychothérapie, la psychanalyse, la psychothérapie institutionnelle avec des soins s’appuyant sur des collectifs, associés aux médicaments, le tout rassemblé dans la « psychiatrie de secteur », a montré que la base du soin psychiatrique est le respect de la dignité humaine, et le soutien de la capacité de l’homme à travailler ses liens.

L’UNAFAM, qui depuis 2000 a toujours travaillé en alliance attentive avec les usagers de la psychiatrie, la FNAPSY, et les représentants de la psychiatrie. Elle a décidé début 2011, rompant avec ses alliés, d’élaborer seule un « Plan Psychique » et de soutenir la nouvelle loi en développant seule cette idéologie qui considère la psychiatrie comme une médecine vétérinaire : les médicaments modernes, absents en 1800 et 1838, viennent aujourd’hui à bout de tous les symptômes inquiétants ; à bonne dose les malades deviennent soumis, certes au prix d’une inhibition de leurs fonctions psychiques dominantes (lucidité, volonté, mémoire, motricité). Peu importe de savoir ce qu’ils en pensent et ressentent. N’est-ce pas une violence sans nom ?

Après l’idéologie, examinons ce qui va se passer concrètement sous l’effet de la loi et du plan. Sa mise en place sera facile : pour les 72h, l’hospitalisation, le domicile, tout est prêt.

En effet les psychiatres n’ayant pas veillé à fermer les asiles en installant leurs lits en ville, ces grands espaces asilaires et hôpitaux généraux sont prêts à accueillir les centres de 72h et l’hospitalisation sous contrainte : dans chacun des 60 asiles et à l’entrée des hôpitaux généraux un pavillon sera consacré aux 72h et suffira pour tous les secteurs rattachés à cet hôpital. Son personnel sera prélevé en 24h sur les secteurs les mieux dotés. Aucun problème.

Les hospitalisés sous contrainte seront aussitôt transférés sans question de transport, à quelques mètres dans le même hôpital dans le pavillon de leur secteur qui sera toujours fermé, surveillé. Le personnel nécessaire à cette hospitalisation surveillée sera dans chaque secteur prélevé dans ses hôpitaux de jour, CATTP, CMP. Cela diminuera certes psychothérapie et prévention, mais ce traitement n’est plus de mise car il nécessite d’être libre. Il n’y a donc pas de problème là non plus.

Beaucoup de services étant déjà pleins actuellement, on trouvera d’abord des lits dans les secteurs voisins, bonne façon d’équilibrer les écarts trop grands existant entre les secteurs. Mais très vite ce sera insuffisant, il sera très simple de décider la sortie avec obligation de soins à domicile (certes un problème avec les SDF qui risquent de s’installer dans les lits), aucune famille ne pourra refuser puisque la sortie sera impérative ; certes en l’absence de personnel suffisant les sorties brutales ne pourront être évitées, mais le Plan Psychique de l’UNAFAM (dès qu’il sera voté) prévoit que ses bénévoles viendront tout résoudre ici et là.

Certes l’intervention du juge le 15ème jour de l’hospitalisation va bloquer la bonne marche de « la machine » : on voit déjà la complexité qu’il y aura pour amener tous les malades au tribunal, les files d’attente de personnes agitées ; la vidéoconférence que l’on a sorti du chapeau comme solution magique va se montrer mal commode, réveillant des délires de surveillance, des peurs, des quiproquos, empêchant les juges d’apprécier la réalité de l’état psychique de chaque malade variant avec l’entourage. On va déchanter.

Heureusement les psychiatres trouveront de nombreuses façons de contourner les juges : il suffira de décider de la sortie avant le 12ème jour (le juge ne peut pas intervenir avant le 15ème !) ; c’est très simple si on surcharge les prescriptions chimiques ; et au domicile le juge n’a pas à intervenir puisque l’obligation de soin lui échappe (jusqu’au moment où un patient saisira le Conseil Constitutionnel pour venir constater que cette obligation dans un espace dont il ne peut sortir et où lui sont imposés force médicaments contre son gré constitue in fine une double « privation de liberté »), surtout si l’on sait que l’obligation de soins à domicile n’est soumise à aucune limite de temps, une fois pris jamais relâché.

Cette loi va avoir des conséquences indirectes sur les soins, considérables. Comme pour la loi de 1990 elles n’ont pas été anticipées, la première, comme pour 1990, sera l’inflation du nombre de soins sous contrainte et donc d’hospitalisations du même type. La seconde est la disparition des traitements psychothérapiques, d’abord collectifs, puis individuels ; la psychothérapie ne peut se faire sous la menace, disparition immédiate de la Psychothérapie Institutionnelle qui nécessite confiance et estime entre les membres d’une équipe (la délation pour faute de surveillance va faire florès). Le seul traitement retenu étant le médicament imposé de façon obligatoire (ceci implique un changement èthique complet de la place de tout médecin : cette obligation est une position totalement en contradiction avec sa déontologie, il est vrai que c’est une question qui ne concerne ni la loi, ni l’UNAFAM) l’échange avec le patient se limitera à une « injonction » (sinon à des injections de force). L’entrée dans un hôpital de jour, CATTP, CMP sera très rapidement annulée, car ce ne sont pas des lieux où l’on peut imposer la prise de médicaments ; on y pratique seulement diverses activités, ces activités ne peuvent être l’objet d’injonctions, car elles deviennent des travaux forcés, ce que les soignants refuseront de faire.

Les conséquences sur les soignants sont considérables : diminution des soignants d’abord dans les secteurs, puis dans les services, d’où leur déplacement constant et la mise en miettes de tout travail d’équipe, qui est le cœur du soin psychiatrique, réapparition des hiérarchies pour tenter de limiter les dégâts, ce qui les aggravera ; leur rôle se réduira à la surveillance, au gavage des médicaments, sans trouver aucun argument pour expliquer aux malades ce qu’est un soin obligatoire. Comment les soignants totalement démotivés vont-ils résister à cet écrasement qui se doublera de contraintes administratives serrées ?

En effet les patients commençant leur trajectoire de soin par le centre de 72h vont être pris dans un cercle vicieux dont ils ne pourront sortir : au moment où ils lui sont adressés, ils sont dans le déni de leurs troubles, ils ne peuvent donc comprendre qu’on leur demande d’accepter un traitement puisqu’ils ne savent pas qu’ils sont malades. Jusqu’à maintenant dans ce cas les soignants savent prendre le temps nécessaire pour établir un lien de confiance qui va aboutir à un début de communication, puis au dépassement du déni, tout ceci basé sur des mouvements d’amour. Rien de cela ne peut s’installer dans ces centres de 72h, violents, menaçants, anonymes. On sait que dans ces moments de déni toute attitude même inconsciente de pression, d’autorité, est vécue par les patients comme un danger contre lequel ils doivent se défendre et de toute façon résister. Le cercle vicieux s’installe après les 72h, l’hospitalisation sous contrainte, puis la contrainte à domicile, et sous la menace d’une nouvelle hospitalisation une lutte va s’installer qui va enserrer nombre de patients, sans limite de durée.

L’UNAFAM n’a pas compris que l’arrivée (qu’elle promet dans le Plan Psychique) d’une armée de bénévoles dans des centres d’appels téléphoniques, puis dans les divers espaces de soin, au lieu d’aider, va provoquer toute une suite d’interférences venant brouiller la mise en place de tout lien thérapeutique ; de plus les familles vont vite se positionner en opposition aux soignants dans les choix et orientations thérapeutiques (ou ce qu’il en restera) ; ce sera définitif lorsque les soignants apprendront que l’UNAFAM, pensant que ces familles ont besoin de formations importantes (jusqu’où ?), aboutissant à la délivrance de « prestations », demande un budget adapté et a fait le choix que ce budget soit prélevé sur le service public ! (tout ceci est écrit dans leur Plan), d’où une diminution accentuée des soignants.

La psychiatrie de secteur sortira de cet affrontement, rapidement détruite, tant sur le plan théorique que sur le plan des hommes.

Alors un mot des patients qui ne font pas l’objet d’obligation des soins : mais ils n’auront vite plus leur place en raison de la démotivation des soignants, la destruction des outils ; et dans les lieux où cela résisterait le contrôleur des espaces de privation de liberté, JM Delarue a expliqué ce qui se passe toujours : la logique de la surveillance domine le soin, avec ici un pas de plus, le souci sécuritaire sera aggravé de la violence de l’obligation de soin chimique, les patients « ordinaires » seront de plus en plus eux aussi enfermés, suspectés, surveillés, en un mot « ne seront plus aimés, plus aimés assez pour être soignés ». Ils n’ont plus leur place.

Un mot des psychiatres, interdits de psychothérapies, obligés de prescrire, soit ils seront « soumis » eux aussi à leur directeur et surveilleront, soit ils tenteront de résister (mais jusqu’où ?) avec des directeurs ayant pour la première fois le pouvoir de les dégommer et les déplacer à volonté dans des espaces de soin qui ne seront plus les secteurs mais des pôles dispersés, où les équipes d’urgence départementales sortiront du lot et en particulier les équipes mobiles joueront le rôle de râteau ramassant partout ceux qui auraient échappé à « l’appel des 72h », et où ils seront systématiquement et sans délai amenés.

L’UNAFAM ayant décrit les malades comme ayant perdu leurs capacités n’en resteront pas à ce constat ; une fois détruite la psychiatrie de secteur et recréé l’asile, qui sera tenu par des « gardiens », elle a prévu dans son Plan d’imaginer toute sorte de « mesures de protection ? » avec l’appui de la distribution continue de médicaments. Les familles les accompagneront.

Il semble vraiment que l’UNAFAM n’ait pas pris conscience de la charge sans limite que son Plan met sur les épaules des familles, sur responsabilisées, de plus en plus culpabilisées, elle prépare des asiles à domicile ; les familles se préparent elles-mêmes un enfer dont rien ne pourra les sortir. Les « bons élèves » du début, aidants-familiaux « ou bonnes familles » vont vite disparaitre, écrasées, comme les malheureux pairs-aidants « bons malades ». Ce qui n’a pas été anticipé c’est ce gouffre dans lequel l’UNAFAM s’engage avec familles, patients.

En particulier la psychiatrie se recrée un ghetto, car tout le travail de lien social développé peu à peu par le travail de secteur avec l’ensemble du champ social va se détruire : resteront les asiles-prisons, et les ghettos à domicile que le tissu relationnel fuira totalement. Tout ceci sera bien tenu grâce aux moyens modernes qui font rêver, depuis les bracelets électroniques aux fichiers nationaux dont personne n’échappera, une fois marqué d’un tampon « 72h ».

Tout le champ de l’Action Sociale (social et médico-social) va se recroqueviller sur lui-même montrant qu’il n’a plus rien à voir avec la psychiatrie. Nous avons vu qu’au moindre doute un citoyen bizarre aura son destin tracé vers les 72h et son cercle vicieux. Qui pourrait porter la responsabilité d’avoir empêché à la psychiatrie de faire son travail d’obligation de soin ; il y aura régulièrement des médias montrant l’absence de sens civique qui n’aura pas permis de faire soigner une personne malade qui aura commis un délit ? Exit la loi de 2005 !

Au total une psychiatrie à deux vitesses s’installe, et ceci va aller très vite, car la société « brute de décoffrage » n’a qu’un souci c’est d’avoir des boucs émissaires et de s’en débarrasser, surtout lorsqu’ils ont sur le dos une image péjorative, fut-elle d’Epinal, cela lui donne l’impression de faire le sacrifice humain qui lui promet un avenir planétaire. Deux vitesses. D’un côté l’asile-prison pour les pauvres et les abandonnés par leur famille. De l’autre la psychiatrie pour les riches, toujours cachée, car l’image générale de la folie sera très lourde à porter, toujours « opposée » lors des carrières publiques, les psychothérapies fleuriront, à côté de la multiplication des psychiatres experts qui vont gagner des sommes en raison du nombre vertigineux de certificats demandés par la loi.

Tableau trop sombre, et qui donc s’auto détruit ? Pas si sûr qu’il soit trop sombre.

Plusieurs amis du collectif des 39 soulignaient que si ce vent qui se lève avec cette loi n’était pas bloqué avec détermination et pédagogie d’ici les prochaines élections nous serions pris dans un changement profond de civilisation où la technique dominerait définitivement l’humain.

Ma certitude intime est qu’une fois de plus les personnes qui souffrent trouveront l’énergie et l’imagination nécessaires pour sauver ce monde, leur monde, mais au prix de quelles souffrances !

Demain nous évoquerons la liberté à reconquérir.

[1] « Le Plan psychique », revue de l’UNAFAM, Un autre regard, n° 1 – 2011, et son site internet, 12 pages

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