LAFORCADE MELANGE LES IDEOLOGIES EN PSYCHIATRIE ! EPISODE III

Après nous avoir permis de dévoiler les non-dits majeurs bloquant depuis 20 ans le dialogue avec l’Administration, le Rapport Laforcade nous a montré la valeur de réveil et de relance du Rapport Demay pour la Politique de Secteur, et aussi ses insuffisances. Quelles surprises nous réserve-t-il aujourd’hui, ici autour de « l’idéologie » ?

 

Docteur Guy Baillon                                                 ce Vendredi 25 novembre 2016                                                                                                     

LAFORCADE MELANGE LES IDEOLOGIES EN PSYCHIATRIE ! EPISODE III

Certes ce plongeon dans les idéologies se produit à son insu, pourtant il entraine tout le monde, et mélange tout. Le résultat est une vraie confusion, celle de l’Administration ?

En effet avec l’abord du chapitre des « réponses » (le mal nommé ‘Panier de services’), évoquant traitements d’un côté, actions sociales complémentaires de l’autre, et du coup sous la forme d’une offre ‘commerciale’, nous voici plongés en plein débat « idéologique », et bloqué par un non-dit de taille, selon lequel il est tacitement « interdit de parler idéologie », la censure encore ! …

Tout vient de la difficulté pour chacun de respecter, sur le terrain, l’action de l’autre.

Il y a pourtant au moins deux domaines distincts qui doivent être bien délimités au préalable :

La clinique d’un côté.

La gestion de l’autre.

Auxquels il nous appartient d’ajouter la différence à tenir entre les deux niveaux complémentaires, celui de la pratique, et celui de la théorie, dès la base. Pour chacun des deux domaines, rien ne peut être décidé qu’au niveau national. Là se définit l’idéologie propre à chaque domaine. Chaque idéologie ayant sa propre logique respectable pour son champ, seul.

A ce niveau l’idéologie de la clinique, celle de la gestion, ne sauraient être mêlées.

Certes Clinique (domaine des soignants) et Gestion (domaine de l’Administration) ont à en réaliser une application collective ‘sur le terrain’ (la pratique). Les élaborations (la théorie) ne peuvent se décider que sur un plan national. Pourtant, chacun des acteurs a envie d’entrainer l’autre à endosser sa propre idéologie, d’où la nécessité de différencier les rôles.

Nous avons vu que la réponse subtile de Demay a été de ne pas associer les deux discours (clinique, et gestionnaire) au sommet de l’Administration, celle-ci reste administrative. Par contre sur le terrain, dans la mesure où chaque acteur agit en fonction de sa profession, le Psychiatre (et l’équipe soignante dans sa diversité) « et » le Directeur ont à travailler ‘de concert’, chacun jouant son rôle, sans penser, ni laisser penser que son action engage l’idéologie, ni le rôle de l’autre. Rôle de l’Etablissement public de Secteur (un par secteur)

Cette seconde différence entre le ‘local’ et le ‘national’ est essentielle pour préserver les idéologies, mais n’a pas été formulée par l’Etat politique. Elle n’est pas reprise par l’Administration Centrale. Celle-ci, comme le montre à l’évidence le rapport Laforcade, mélange le tout, étendant son pouvoir. Erreur dévastatrice, bien que se faisant à bas bruit.

Aujourd’hui, l’intervention des Usagers dans le dialogue est forte et éclairante. L’Usager ne va pas, lui, s’engager dans un choix entre ces idéologies, il sait avoir besoin des deux, chacune à sa place. Il ne va pas ajouter une autre idéologie. Pour lui il est clair que ce n’est pas le Directeur qui peut l’aider à choisir son soin ! Comme il est clair que ce n’est pas le médecin (ni l’équipe) qui va adapter son financement personnel aux exigences de la gestion.

Au passage, nous notons que l’attention que chacun met à accueillir, écouter l’Usager dans le débat, éclaire à chaque fois les hésitations des autres acteurs.

Laforcade ne fait dans ce rapport que continuer le fonctionnement actuel de sa propre hiérarchie, l’Administration Ministérielle.

Il a déjà fait envers elle un écart considérable en levant la censure sur le Rapport Demay. Respectons ici la limite de ses actions. Sinon il sera simplement licencié. Sans bruit !

Si, dans le même temps, nous observons le comportement des soignants et des acteurs sociaux, nous verrons que le comportement des Usagers est fort différent. Nous avons noté au fil des années, une pluie ‘d’excommunications’ ! d’anathèmes, entre soignants, proches ou éloignés ! La psychanalyse et le comportementalisme en sont des exemples fort instructifs, déjà entre soignants ! Mais si l’Administration s’en mêle, ce différent prend l’allure de guerre sainte. Il faudra oser en dire un mot ici. L’exemple récent et le plus pénible pour tous est celui de l’autisme et de l’interdiction totalement absurde de la psychanalyse.

Auparavant une remarque qui peut paraître un détail nourri ‘d’évidences’ et de bonne volonté : avant le ‘parcours des soins’, une proposition ‘minimaliste’ est introduite : (page 7) ‘’Les soins relèvent des généralistes de premier recours’’…, et la suite dans le Rapport (comme dans les lois récentes en fait) … Cette affirmation s’appuie subtilement sur l’utilisation de la notion fort vague de ‘santé mentale’ qui sous-tend que le médical serait le premier impliqué, … son premier acteur alors est clairement le « généraliste », avant d’aborder la psychiatrie. Ce propos doit être confronté au constant rejet de la folie par la société, nous ne pouvons cacher ici que le généraliste a toujours été formé par une médecine qui, par réflexe viscéral, a mis d’abord la folie de côté, comme le fait la société, parce que ‘non rationnelle’, échappant donc au corps, et devant être mise à part à cause de cela et de la peur que cela induit. S’ensuit un certain mépris de la psychiatrie, mise en dernier parmi les spécialités. De plus la notion de ‘réhabilitation’ (notion inadéquate pour le soin, mais cohérent pour le social) se surajoute pour la situer encore plus à part, reléguant la psychiatrie dans une pratique sociale, ce qui annule son origine médicale. Question complexe, car il ne s’agit pas pour autant d’exclure le généraliste de l’exercice de la psychiatrie, hélas nous verrons que dans l’histoire c’est ce que la psychiatrie a trop souvent laissé entendre, elle le paye ici.

C’est surtout dans le chapitre IV et son ‘’panier de services’’ que cette forme de hiérarchie est prolongée, plaçant encore le généraliste en premier, le psychiatre ensuite.

Affirmons clairement que cette difficulté vient à la fois du rejet de la folie et la mise à part de la psychiatrie par la médecine, mais aussi d’un investissement réellement insuffisant du CORPS par la psychiatrie et par la majorité de ses acteurs. Le corps serait-il du seul registre médical ?

Soulever cette question va provoquer les réactions les plus vives, de part et d’autre, et d’abord en psychiatrie. Nous le savons, il est temps d’aller plus loin, non pour convaincre, ce serait bien prétentieux, mais parce qu’il faut l’aborder frontalement, et ‘ensemble’. En fait seule la présence des Usagers le permettra, même nous y obligera. Nous voyons d’emblée avec eux qu’il ne saurait y avoir une hiérarchie entre le corps et le fonctionnement psychique justifiant la présence première du généraliste. Généraliste et psychiatre sont simplement constamment ‘associés’, et ce dans des rôles ‘complémentaires’. Travail de terrain, mais à ne pas légiférer ! Nous y revenons plus bas. Cette question est capitale.

L’usager est constamment à l’écoute de son corps, ‘d’abord’, mais il sait mal y répondre seul.

La donnée statistique générale à apporter ici est d’une telle violence qu’elle justifierait de mettre le généraliste en premier : en données brut, la durée de vie moyenne des personnes présentant des troubles psychiques graves serait raccourcie de 15 à 20 ans par rapport à la population générale ! ceci hors suicide. C’est considérable, cœur, cancer et autres maladies digestives … ceci quel que soit le milieu de vie et de ressources. Alimentation désordonnée, écoute inattentive du corps, … Ensuite si l’on est sensible aux propos et au comportement de ces personnes, nous constatons que le corps occupe pour chacun une place majeure, ce que nous n’avons à repérer ni comme une plainte, ni comme un trouble, mais beaucoup plus comme un constat, occasion pour eux de contacts et de liens. Ceci est constant, et si mal apprécié. Pourtant de tout temps, les soins inventés impliquant le corps, depuis la psychomotricité jusqu’aux exercices physiques les plus divers, ont capté l’intérêt des patients. C’est ici aussi que s’est installé un violent quiproquo, entre psychiatres, autour de ce qui est appelé le ‘Comportementalisme’, certes avec des excès, en particulier selon la dose de dimension éducative associée. La donnée ‘comportementale’ est pourtant bien présente dans tout soin psychique. On peut naïvement noter que la position choisie par la psychanalyse des névroses avec le divan, ‘l’installe’ ! Pourtant les polémiques entre acteurs de la psychanalyse et du comportementalisme ont été causes de vraies guerres puniques ou religieuses, et condamnation féroces, beaucoup infondées. Dans tout soin psychique les deux besoins sont étroitement associés. Mais il est exact qu’il y a danger si l’une des approches est utilisée « exclusivement » pour une personne. Ce monopole est à la fois une atteinte à la liberté de la personne et aussi une vraie erreur.

C’est la méprise infligée au ‘packing’, si mal compris, alors qu’il est un outil irremplaçable pour certains autistes qui s’automutilent. Se sont associés à cette méprise, et à la guerre ainsi déclarée, des acteurs sociaux. La faute de l’Administration et même de quelques politiques ajoutées, a été sans mesure, car elle a pris là des allures de condamnations idéologiques. Alors que concrètement le packing investit une donnée fondamentale de la compréhension de l’homme : son but concret est de permettre à la personne de se concentrer sur son propre corps pendant environ une heure, pour percevoir que le seul aspect de réalité qui lui permet de survivre (le mot n’est pas trop fort !) à sa douleur, à son angoisse, à sa peur extrême du néant, c’est son « ressenti corporel », qui apparaît là. C’est pour lui la seule certitude qu’il peut retrouver de son existence, et cette certitude lui appartient à lui seul, lui est propre, apprise par personne d’autre, il la tire de lui-même, de ce qu’il ‘ressent’, c’est son bien « inaliénable ! ». A partir de là, progressivement, à l’aide de contacts, de mouvements proposés, de mots, on voit ici que les mots ne viennent qu’après’, il va retrouver l’ensemble de sa personnalité, la possibilité d’établir des échanges, des liens avec d’autres, peu à peu. Tout est parti de lui, il a ainsi une vraie référence qui lui est propre, il se sent moins dépendant, sans être abandonné.

Autre exemple totalement différent saisi sur l’ensemble de la société actuelle : celle-ci multiplie les propositions d’« approches corporelles », démontrant à qui veut l’entendre que le corps est bien notre souci le plus fondamental, en pleine rivalité avec la gymnastique intellectuelle à laquelle nous oblige l’invasion d’internet. Cette diffusion vertigineuse de ces mobilisations physiques, du simple jogging aux divers sports, à l’engouement pour ses héros, montre que le corps est ‘solide’ dans l’esprit de chacun à côté des excès de l’intellect.

Cette comparaison va faire sourire médecins et psychiatres, les premiers y trouvant une raison de plus de rire de la psychiatrie, les seconds de rire du dérisoire de ce qui n’est pas ‘pensée’. Ce serait regrettable, au lieu de saisir que cette folie douce de la foule est en réalité une leçon permettant de mieux pointer les piliers de nos recherches, surtout de notre pratique. Le corps est très certainement un des piliers majeurs du soin psychique, sans en être esclave.

Ne sommes-nous depuis le début, tout au long de cet exemple, en plein débat ‘idéologique’. Il est inconsidéré que l’Administration avec sa vraie compétence de gestionnaire s’en mêle. Elle n’a là aucune compétence, elle peut seulement entendre que le curseur du soin psychique aille plus qu’avant du côté du physique pour les soins psychiques, mais ne saurait se permettre, si ce n’est au prix de lourdes erreurs, de décider ni du rôle et de la place ‘à donner’ au généraliste dans le soin, ni d’une éventuelle hiérarchie à accorder aux différents soins, encore moins se mêler de condamner telle pratique. Ce serait un retour aux temps d’une Inquisition, ignare et féroce. Elle ne peut que suivre les avis des experts du terrain et nationaux souhaitant des approches complémentaires et multiples, et être sensible à cette phrase des fondateurs de la psychiatrie : « Chez toute personne dite folle, persiste une part de raison gardée ! » Pussin, premier infirmier psychiatrique, Pinel premier psychiatre, 1801, ...

L’origine de notre dérive est étonnante, n’est-ce la passion qui nait chez chacun de nous lorsque nous faisons une découverte qui semble guérir l’autre, notre générosité aidant, notre désir de convaincre n’a plus de limites, certes des Usagers peuvent eux aussi sombrer dans la fascination et tomber entre les mains de gourous leur faisant chevaucher leur illusion. Mais la majorité d’entre eux est beaucoup plus terre à terre. Notre passion de la découverte, par contre, est capable de nous entrainer nous, à outrepasser tous les interdits éthiques.

Le travail avec le corps, sur le corps est le point le plus fiable de notre être et il est à notre portée. En s’appuyant sur notre corps et en y étant attentif nous pouvons toujours retrouver la dimension la plus solide, la plus simple de notre existence et de notre être, et nous pouvons percevoir toute la voie de l’innovation et de la créativité qui attend encore la psychiatrie.

Revenons un instant à ce que nous venons de pointer dans l’exemple si mal compris du ‘packing’. Celui-ci montre que la sensation passagère du froid, due au contact de linges humides (à la simple température ambiante) provoque un effet de ‘choc cutané’ de quelques minutes, car concerne une grande part du corps. L’éveil de ces sensations ‘physiques’ va concentrer la conscience de la personne sur ce ressenti évoqué dans son corps, avant toute pensée, et donner ainsi une autre base à celle-ci que les mots, une autre certitude que l’intellect. On peut constater que cette voie n’est pas assez explorée : porter attention aux sensations de notre audition, de notre vue, à côté de notre toucher, et en mineur goût et odorat, ainsi que leurs alliances diverses, réunit une multiplicité d’occasions pour nous recentrer sur le corps et trouver là de multiples opportunités permettant au patient de se « recentrer » sur l’essentiel, ce vécu corporel, avant les mots eux-mêmes cela est la meilleure voie d’accès à l’échange psychothérapique pour de nombreux troubles psychiques graves. Le reste de la psychiatrie ne doit-il en bénéficier ? Certes il faudra revenir sur les étiquettes trop vite ici données de ‘distraction’, d’amusement, de plaisir secondaire, comme ont été trop souvent pointés théâtre, danse, calligraphie, rédaction, peinture, dessin, … Des termes nouveaux sont certainement utiles, là, pour nous aider. Depuis une dizaine d’années, des expressions de ce type, hors ateliers classiques, mais offertes ‘sur scène’ par des Usagers de façon inopinée théâtre, chants, danse, nous ont impressionnés par l’investissement qu’en faisaient certains grands malades utilisant leurs troubles mêmes, inadéquats ou gênant dans leur vie quotidienne, pour exprimer ici un sentiment, un désir approprié au thème !!! Sauf exception avertie en particulier dans le champ du social (mais justement à distance de toute référence au trouble), tout ceci est soigneusement cloisonné par notre esprit cartésien.

Ce que l’on découvre là est la violence de ces cloisonnements constants, au lieu de laisser ouverture et fluidité entre physique et psychique. Cette tendance à refermer sur l’un ou sur l’autre, sur le corps, sur l’esprit, alors que seule l’ouverture permet le retour à une pleine vie !

Hélas notre formation hexagonale est d’abord « cartésienne », avant le corps. … N’y a t-il pas là un grand préalable à nos décisions et à nos débats ? A traiter ici sans délai, en urgence, sur le-champ ! Notre clé devrait être un souci, non de certitude, mais du plaisir du doute, accédant à l’ouverture ! L’illusion du rapport Laforcade est de faire croire qu’il suffit d’exposer « en toute liberté » la totalité des outils thérapeutiques, sans guide ! L’autre danger fondamental de toute entreprise thérapeutique est simplement que l’un d’entre nous se fige autour d’une idée, d’un outil, d’une découverte, une seule, sans percevoir que c’est la créativité qui doit être convoquée à la place, avec la diversité. L’ouverture est là possible.

Un autre danger serait, comme à l’habitude devant une interrogation de cet ordre, de renvoyer la prise en considération du corps à une proposition de « recherches » multiples, et donc à plus tard et ailleurs ! La pertinence du propos autour du corps est déjà imposée par l’opinion. Le corps est une partie du psychisme, si ce n’est une idée acquise, le comportement de chacun le prouve ! Il est temps de l’accepter.

Revenons au « panier de services » qui au premier abord amuse, est-ce ici un centre commercial ? Voilà le plus bel exemple de l’absurdité à laquelle amène le mélange, sans conscience, des idéologies. Laforcade ne fait que prolonger la tradition récente de l’Administration de la Santé. Nous pouvons lui savoir gré de cette démonstration par l’absurde. Certes sur le plan budgétaire, nous sommes attentifs au budget, ici aux ‘équivalences’ budgétaires des soins. Mais la même approche ne peut traduire la réelle différence de nature et de sens qui existe entre les soins. En clinique cette diversité, que ce soit pour la psychologie, la chimie, ou les institutions, n’est pas synonyme d’équivalence, car elle désigne la diversité des outils utilisés par les soignants, surtout « l’art » avec lequel un praticien élabore avec ‘l’équipe’ le choix des soins et la stratégie d’interactions pour chaque patient, à chaque moment de son évolution, en fonction de son environnement, à ce moment précis. La liberté du praticien est fondamentale en psychiatrie, et complètement évacuée par ce terme de panier de services caricatural pour le soin, mais exact pour la gestion. Il ne peut donc être ‘affiché’ ainsi.

En fait ce qui manque est un « guide », un fil conducteur. Et là le mélange idéologique est ‘meurtrier’. Ce manque est clair dans le rapport Laforcade. D’un côté nous avons le « cadre » c’est ‘l’organisation’ de la Politique de secteur. De l’autre il y a la nécessité de désigner la personne, ou les personnes qui vont en transmettre ‘l’inspiration’ en puisant sur leurs valeurs, leur formation, ce ne sera jamais ‘le secteur’ qui n’est qu’un mot et ne produit rien, c’est et ce sera « L’EQUIPE DE SECTEUR ». En effet à partir de là tout s’éclaire : la psychiatrie de secteur retrouve son souffle fondateur et conducteur, elle va être appliquée par des hommes, et non un texte, fut-il ‘réglementaire’. Là se place ‘l’équipe de soin primaire’ qui en médecine est centrée sur le généraliste, qui en psychiatrie est l’équipe de secteur centrée sur le psychiatre, devant inclure ‘obligatoirement’ un généraliste (obligation saine jamais donnée avant). L’équipe de secteur assume aussi tous les soins dits ‘secondaires’ preuve en fait que les troubles psychiques sont en majorité ‘au long cours’, la psychiatrie donc le sera aussi.

Là le TERRITOIRE en psychiatrie trouve toute sa pertinence. Il ne remplace pas l’équipe de secteur, il vient heureusement la compléter, car aux soins assurés par l’équipe, il ajoute et associe l’ensemble des actions sociales et médico-sociales, venant ainsi ‘réparer’ la grande erreur commise (en toute bonne foi par l’Administration) par la loi ‘portant réforme hospitalière de 1970’, qui pour toute la médecine a séparé l’aigu, confié à l’hôpital, et le chronique confié au champ social. CETTE COUPURE A AMPUTE LA PSYCHIATRIE DE TOUTE SA PART SOCIALE ! Ceci a constamment blessé et dévalorisé la psychiatrie française, car la plupart de ses acteurs n’ont pas été informés de cette coupure à cette époque et ‘ont cru qu’ils faisaient tout, soin-social’ ! (cf, livre de JF Bauduret et M Jaeger, 2003)

Nous devons tous saluer cette réforme qui remet tout en place. Mais nous ne devons pas pour autant accepter que disparaisse le sens de la Psychiatrie de Secteur, elle a fait ses preuves, solidement reconnues dans ce rapport !

L’acteur initial et majeur de la Psychiatrie de Secteur est « l’équipe de secteur ». Cette ‘personnalisation’ est fondamentale. L’ignorer entraine un tel « contre-sens » que cela justifie de les reprendre ici en PS de l’EPISODE IV.

D’autres bévues mais moindres persistent ici et là dans ce rapport, comme dans tout ‘panier’. …

Ce qui reste redoutable, comme dans tous les textes actuels d’ailleurs sur ces thèmes, est le ‘’ désordre’’ de présentation et donc de sens ! Nous devons ensemble nous y attaquer !

Et l’avenir ? Ne paraît-il pas aussitôt plus ouvert ?

Le rêve n’est pas interdit non plus, même hors analyse, de penser que nous pouvons évoluer. …

(Après la confusion qu’entraine le mélange des idéologies, à la suite de l’Administration, Laforcade nous fera t-il enfin la surprise d’une affirmation prometteuse pour un avenir meilleur ?) (Episode IV)

 

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.