Billet de blog 29 oct. 2015

agnès piernikarch
psychiatre,psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, psychothérapeute
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le marteau et le tamponnoir ou la culture hors sol

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J'ai en mémoire la parabole de Lucien BONNAFE, qui, pour illustrer son propos choisissait avec soin l'image qui allait plus vite qu'un long discours, afin de permettre à son interlocuteur de saisir le sens de son intervention. Ainsi, afin de montrer  l'intérêt de l'action d'une équipe de secteur pouvant intervenir,  pour proposer des soins voire des soins intensifs en dehors d'une hospitalisation, ou pour préparer le patient à celle-ci et obtenir son consentement, il évoquait, si la demande des équipes se cantonnait à la simple demande de moyens supplémentaires pour l'équipe d'hospitalisation, l'histoire du marteau, de la vis, et du tamponnoir. L'auditoire, ébahi, se taisait, inquiet de la santé mentale de l'orateur. Même dans les années 80, plus personne ne savait à quoi pouvait bien servir un tamponnoir. Bref, dans "la boite à outil", le matériel était inadapté. Il était inutile de prendre un marteau de plus en plus lourd, c'est le marteau qui ne servait à rien. Lucien Bonnafé parlait d'un tamponnoir, on pourrait dire aujourd'hui, une perçeuse et une cheville, afin de faire tenir la vis.

La solution proposée par le lobby des Directeurs des Hôpitaux évoque cette anecdote. La loi HPST donne tous les pouvoirs, sans contre-pouvoir, aux Directeurs des Hôpitaux afin d'engager des réformes qui ne veulent pas s'engager. Devant l'échec de ce dispositif, la solution trouvée est de renforcer tous les défauts de la loi HPST, avec plus de pouvoirs encore aux Directeurs des Hôpitaux, et moins de pouvoirs encore aux tutelles représentant l'Etat et les Missions de Santé Publique: c'est la création du Groupement Hospitalier de Territoire.

Dans les échecs notoires, on peut citer le développement  des services de psychiatrie et plus encore des services de pédo-psychiatrie gérés par les Centres Hospitaliers Généraux. Minoritaires dans toutes les Instances de Direction, ceux-ci ne peuvent qu'accepter le détournement de leurs moyens, vers des objectifs plus nobles, plus techniques, et surtout susceptibles de rapporter un financement T2A,  avec le consensus de la "communauté médicale".

Les services de psychiatrie gérés par les Centres Hospitaliers Spécialisés étaient épargnés. La solution choisie est donc de généraliser le système: un seul Directeur qui va gérer tous les Hôpitaux d'un département, psy ou non, avec l'illusion que les problèmes financiers des Hôpitaux Généraux vont pouvoir se résoudre avec la manne venue des Centres Hospitaliers Spécialisés. Les élus vont-ils se sentir concernés par le sort des patients? Leur électorat va-t-il se mobiliser?

Personne ne veut aborder la question de l'inadaptation de financement à l'activité type T2A, on y songe, mais pas pour tout de suite.

Personne ne veut aborder la question d'un équilibre budgétaire basé sur d'autres critères. Tout le monde est convaincu que le système n'est pas adéquat, mais qu'il est possible d'espérer un rééquilibrage du budget par l'abondement de la dotation globale de la psychiatrie pour combler les déficits budgétaires, cela va sans dire. Aborder cette question, c'est s'attirer une réponse qui se veut cinglante d'un fonctionnaire du Ministère de la Santé, la DGOS, de vouloir pratiquer une "culture hors-sol".

La mise en place d'un "projet médical partagé" obtenu de haute lutte, ce qui déjà laisse rêveur, pour des Hôpitaux, ne garantit en rien la sauvegarde des moyens dédiés à la psychiatrie, puisque le texte stipule que l'équilibre budgétaire est une fin en soi.

Ces réformes de bric et de broc ne conduiront qu'à une aggravation de la situation et n'apporteront pas de solution à la crise qu'est en train de vivre le système de santé français, dans son ensemble, aux mains de "managers de santé".

Cette crise est telle, révélée par le problème de la démographie médicale, qu'il y a eu une commande du M.TOURAINE de "rapport pour améliorer l'attractivité des Hôpitaux chez les médecins"auprès d'un ancien sénateur. Les propositions du rapport, terminé, ne sont toujours pas publiables. Cela pose question.

Il faudrait un moratoire pour geler ces réformes et prendre le temps d'une discussion aux décours d'Assises ou d'un Livre Blanc permettant l'émergence de Réformes initiés par tous les acteurs de la Santé Mentale.

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