Billet de blog 5 mars 2013

Solidarité ou business? Lettre ouverte au mouvement mutualiste

Alors que l'accord patronat-syndicats tout juste signé prévoit une complémentaire santé obligatoire pour tous les salariés, André Grimaldi, professeur de médecine et Frédéric Pierru, chercheur, spécialiste du financement de la santé, interpellent les mutuelles, tentées de « gagner des parts de marché, quitte à servir de cheval de Troie aux assureurs privés non mutualistes ou à (se) transformer en assureurs ». 

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Alors que l'accord patronat-syndicats tout juste signé prévoit une complémentaire santé obligatoire pour tous les salariés, André Grimaldi, professeur de médecine et Frédéric Pierru, chercheur, spécialiste du financement de la santé, interpellent les mutuelles, tentées de « gagner des parts de marché, quitte à servir de cheval de Troie aux assureurs privés non mutualistes ou à (se) transformer en assureurs »


Le récent Accord national interprofessionnel (ANI), signé le 11 janvier 2013 par les trois confédérations patronales et par trois confédérations syndicales de salariés (CFDT, CFTC, CFE-CGC), va consacrer, en matière de couverture du risque maladie, le rôle accru des assurances maladie complémentaires. En effet, au terme de cet accord, tout salarié bénéficiera, à compter de 2016, d’une assurance maladie complémentaire d’entreprise, financée pour moitié par l’employeur.

Cette nouvelle « avancée » n’est que la conséquence de la politique amorcée il y a longtemps, amplifiée depuis 2004, visant à désengager la Sécurité sociale du financement des soins courants, ainsi relégués aux bons soins des mutuelles, des instituts de prévoyance et des assureurs. Or, comme vous le savez bien, la Sécurité sociale est plus égalitaire, plus solidaire, avec des frais de gestion trois à quatre fois moindres que les assurances complémentaires. La Sécurité sociale est socialement juste en ce sens où chacun, par ses cotisations et impôts, y contribue en proportion de ses moyens, et reçoit en fonction de ses besoins.

Les autres modalités, privées, de financement –y compris mutualistes– sont moins justes, voire injustes : les ménages modestes paient plus, en proportion de leurs revenus, pour avoir moins; et les plus aisés paient moins pour avoir plus. Le pire est de faire financer les soins par les malades eux-mêmes, avec les franchises par exemple, conception renouvelée de feu le « ticket modérateur d’ordre public » que le mouvement mutualiste avait magnifiquement mis en échec en 1980.

Le recul de la Sécu est, a contrario, lourd de menaces pour l’égalité d’accès aux soins. Il s’accompagne de surcroît d’un débat public caractérisé par la confusion, d’ailleurs entretenue par les protagonistes mêmes de cette histoire. Ainsi, la Sécurité sociale se comporte de plus en plus en assurance traditionnelle tandis que certains assureurs avancent sous le label attrayant de mutuelles ; quant aux mutuelles, faisant face à la concurrence des assureurs à but lucratif, elles sont de plus en plus obligées d’abandonner leur philosophie originelle pour adopter les pratiques des assureurs (fusions, tarification en fonction du risque et non des revenus etc.). Enfin, des gouvernements, de droite comme de gauche, au nom de la « défense de la Sécu », favorisent ou se résignent à la marchandisation du « petit risque ». Les soins courants ne sont plus remboursés qu’à 55% par la Sécurité sociale, et c’est bien pire pour l’optique, les soins dentaires, ou l’audioprothèse… Hélas, tous ces acteurs semblent avoir des intérêts différents mais convergents à ce rétrécissement programmé de la solidarité. A partir de ce constat, deux scénarios sont envisageables.

Le premier consiste à continuer à dévaler la plus grande pente, celle de la privatisation rampante du « petit » risque. Un ensemble de forces puissantes y contribue. Les gouvernements, pris dans la tenaille de l’austérité, répugnent à augmenter les « prélèvements obligatoires » et les dépenses publiques ; dès lors, il faudrait consentir à une privatisation croissante des dépenses de santé, dont le rythme d’augmentation est tendanciellement plus rapide qu’une croissance économique atone.

Cette privatisation assurée par les complémentaires est d’autant plus inégalitaire que les personnes hors entreprises n’ont pas accès aux contrats collectifs subventionnés par l’Etat par l’intermédiaire de déductions fiscales et sociales (ce qui représente tout de même quatre milliards d’euros par an !). Certains syndicats de médecins libéraux jouent la politique du pire en réclamant la prise en charge des dépassements d’honoraires, en forte augmentation, par les assurances maladie complémentaires, même s’ils refusent, dans le même temps, les réseaux de soins qu’elles veulent mettre en place ! Les assureurs et, dans leur sillage, les instituts de prévoyance (IP) ont, quant à eux, un intérêt évident à l’élargissement de leurs parts de marché.

Mais les mutuelles ? Celles-ci sont désormais confrontées aux conséquences d’une erreur historique de la Mutualité Française, faite au début des années 1990. En effet, celle-ci a cru qu’en entrant dans le cadre des Directives assurance impulsées par l’Union Européenne, les mutuelles pourraient tailler des croupières aux assureurs et aux instituts de prévoyance en matière de dépendance et de décès, tout en maintenant leur quasi-monopole d’assurances maladie complémentaires. En fait, cette option s’est révélée catastrophique. Peinant à entrer sur les marchés traditionnels des assureurs et des instituts de prévoyance, sans même avoir la capacité juridique de constituer des mutuelles européennes, elles sont désormais confrontées à la concurrence de plus en plus intense des seconds sur le marché de la complémentaire santé, ainsi que le montre bien l’accord « ANI » : ce sont les instituts comme Malakof Médéric ou AG2R/La Mondiale, « réassurés » par AXA, qui vont en être les grands gagnants.

Surtout, les directives assurance européennes impliquent des contraintes fortes en matière de ratios de solvabilité et d’affectation des ressources. Conséquence : il se dessine un système de protection sociale maladie du même type que celui des retraites, où les retraites de base gérées par la Sécurité Sociale ne bougent plus tandis que se développent pour certaines catégories sociales les institutions de retraites complémentaires (avec en prime des « sur-complémentaires » pour les plus aisés). Les cotisations aux mutuelles ne cesseront d’augmenter pour le plus grand mécontentement d’adhérents assimilés de plus en plus à des « clients », lesquels finiront néanmoins par en avoir assez de payer deux fois, une fois pour la solidarité qu’est la Sécurité sociale et une deuxième fois pour leurs soins courants personnels. Pour le dire vite, ce choix menace de faire perdre aux mutuelles leur position de complémentaires alliées à la Sécurité sociale.

Le deuxième scénario, que nous appelons de nos vœux, est inverse : il a pour objectif de restaurer le service public de la Sécurité sociale, fondé sur un partenariat rénové entre l’Assurance maladie publique, assurant un haut niveau (80%) de prise en charge des soins courants, et un mouvement mutualiste se recentrant sur ses atouts et missions historiques. En effet, les mutuelles ont beaucoup apporté à l’histoire sociale du pays. Elles ont permis la promotion, en leur sein, de militants issus des catégories populaires ; elles ont été l’un des supports d’une véritable démocratie sociale ; elles ont été des lieux d’impulsion d’innovations dont certaines semblent être redécouvertes aujourd’hui, comme les centres de santé pluridisciplinaires. Le mouvement mutualiste a précédé la Sécurité sociale. Après 1945, nolens volens, il en est devenu le défenseur tout en garantissant une certaine forme de pluralisme au service de toutes et tous.

L’accomplissement d’un tel scénario solidaire suppose de dissiper les confusions entretenues par la Mutualité Française elle-même. Celle-ci doit donc répondre à deux questions simples.

Première question : veut-elle rompre l’alliance contre nature avec les assureurs privés à but lucratif, au sein de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance-maladie créée par la réforme de l’Assurance-maladie de 2004 ?

Seconde question : veut-elle sortir des Directives assurance européennes et ainsi renoncer à naviguer au grand large du marché assurantiel pour mieux redécouvrir les attraits des côtes de la tradition mutualiste ?

Si la réponse est oui à ces deux questions, alors le partenariat rénové que nous appelons de nos vœux en faveur du service public de la Sécurité sociale redevient possible. Si la réponse est non, alors la Mutualité française va devoir assumer ouvertement sa contribution à la marchandisation inégalitaire de la santé. Dans ce cas, les assurés sociaux seraient en droit de formuler deux exigences à l’endroit de la représentation nationale : d’une part, que celle-ci supprime les aides financières de l’Etat ou à tout le moins les attribue sous condition de non-sélection des risques et de graduation des tarifs en fonction des revenus, l’ensemble étant supervisé par une nouvelle autorité de régulation, remplaçant l’Autorité de contrôle prudentiel dont la vocation financière est trop large pour être pertinente dans le domaine de la santé ; d’autre part, qu’elle ouvre la possibilité pour la Sécurité sociale de proposer elle-même une complémentaire santé : la « Sécu-C » comme il existe la CMU-C.

Chers amis mutualistes, alors que le président Hollande a annoncé sa volonté de généraliser la complémentaire santé pour tous les citoyens, votre choix va être décisif : défendre le service public de la Sécurité sociale ou profiter de son recul pour gagner des parts de marché quitte à servir de cheval de Troie aux assureurs privés non mutualistes ou à vous transformer vous-même en assureurs.

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