« Il apparaît (...) indispensable que les praticiens et syndicats refusant l’encadrement des dépassements [d'honoraires] ne trompent ni leurs patients ni le public avec des justifications mensongères de façade et se doivent de reconnaître leur position aisée de "travailleur" cherchant à conserver une confortable rémunération. » Par Clément Carbonnier, économiste, chercheur associé au  LIEPP Sciences Po, Anne-Laure Féral-Pierssens et Yonathan Freund, chefs de clinique des urgences à l'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris.


 

 

Le projet de loi de finance de la sécurité sociale envisage d’encadrer les dépassements d’honoraires, ce qui n’a pas tardé à réveiller les contestations. Facebook véhicule ainsi le message général, soutenu et développé par de nombreux syndicats. Le projet notamment porté par l’Inter Syndicat National des Internes Hôpitaux (Isnih) de journée de mobilisation ayant pour mot d’ordre: « Journée de mobilisation: le choix de bien soigner » a connu un succès instantané sur la toile. On tente ainsi de nous faire croire qu’encadrer les dépassements d’honoraires aurait pour conséquence directe la dégradation des soins prodigués aux patients, le tout étant très doctement justifié par le fait que la situation « confortable » du médecin est une nécessité pour la sécurité des patients. Or, tout cela n’est pas fait pour le bien du patient, bien au contraire. Comment est-il possible d’avancer qu’un patient est mieux traité par un médecin libéral en secteur 2 avec honoraires libres que par l’hôpital public, ou par un médecin conventionné secteur 1 ? Ce mouvement des « médecins pigeons » – né sous l’impulsion d’un chirurgien esthétique libéral – a bien pour but corporatiste de conserver la rémunération actuelle des médecins libéraux secteurs 2. Une telle revendication pourrait paraître justifiée si, toutefois, elle était faite honnêtement, sans essayer de se cacher derrière une action de santé publique. Cependant, afin de se faire une opinion sur celle-ci, il convient tout d’abord d’en comprendre les tenants et les aboutissants.

La régulation des services médicaux

Les soins médicaux sont une activité régulée dans la plupart des pays, et ce pour plusieurs raisons. D’abord, parce que le prix de marché non régulé serait si élevé que ce serait très cher, trop cher pour beaucoup d’individus et que ceux-ci seraient contraints de renoncer aux soins. Soumettre les soins médicaux au cours de « l’offre et la demande » serait aberrant. Ce serait regrettable d’un point de vue moral, mais également d’un point de vue économique car si les travailleurs ne se soignent pas ils risquent d’être moins productifs et ce sont toutes les autres branches de production qui en pâtiraient. En effet, les soins médicaux génèrent une externalité positive sur le reste de l’économie, ce qui peut suffire, en dehors même des arguments moraux, à justifier une intervention publique. De plus, la consommation de soins est un phénomène risqué, dépendant de survenues aléatoires de pathologies. Ce marché nécessite d’être couvert par des assurances. Or, les marchés des assurances sont des marchés très imparfaits, parmi les plus régulés sur le globe.

Plusieurs formes de régulations des services médicaux sont possibles. Certains pays, comme la Suisse, régulent uniquement les assurances privées en forçant les individus à s’assurer. La rémunération des services médicaux est alors choisie dans un rapport de force entre assureurs et médecins: les assureurs ont plus de poids que les patients individuels pour négocier les prix et contrer l’oligopole des médecins. D’autres, comme l’Angleterre et la Suède, ont fait des soins un service public produit par l’Etat. Les médecins sont alors des salariés fonctionnaires, leur rémunération dépend de négociations salariales entre leurs syndicats et les représentants de leurs employeurs, en l’occurrence l’Etat.

La régulation en France est un mélange des deux: les médecins sont effectivement payés en grande partie par l’Etat, via la sécurité sociale, et leurs rémunérations sont décidées également par l’Etat (du moins en secteur 1), mais ils sont une profession libérale en face des clients directement et non des payeurs: les assurances publiques et privées. La négociation de la rémunération est donc particulière, elle n’est pas celle de client à fournisseur de soins, et pas non plus celle d’employé à employeur. Ainsi, le débat actuel est en réalité celui d’une représentation professionnelle qui demande une augmentation à son employeur, ou qui demande à ne pas être diminuée. On en revient à cet état de fait, bien qu’il soit camouflé par les arguments avancés par le mouvement de revendications. Et pour cause, cette lutte pour une meilleure (ou une aussi bonne) rémunération est difficilement entendue par la majeure partie de la population et ce d’autant plus en période de crise. Ce qui dérange les non médecins, c’est qu’il s’agisse de revendications salariales d’une profession parmi les mieux rémunérées. Il en allait de même pour les grèves de pilotes de lignes et la question reste ouverte d’un point de vue général: comment considérer les revendications salariales des professions qui touchent bien plus que la majorité de leurs concitoyens?

Où s’insère le secteur 2?

Mais cette lutte pour une meilleure rémunération et ses faux arguments ne doivent pas cacher un problème réel de santé publique. La situation des dépassements d’honoraires, directement liée au type de régulation à la française, est problématique. En effet, si le conventionnement était obligatoire, avec une part substantielle du remboursement par la sécurité sociale, le mécanisme serait très proche d’un salariat à la pièce des médecins par l’Etat. Les revendications porteraient uniquement sur les tarifs conventionnés. Mais l’Etat, pour ne pas trop augmenter ses dépenses (et peut-être aussi pour effectuer son désengagement progressif de l’assurance maladie), a tenu fermement les tarifs conventionnés, qui sont aujourd’hui peu élevés (et qui n’ont pas été revalorisés depuis près de vingt-cinq ans). Peu élevés non par rapport à une valeur morale, mais par rapport à la rémunération des médecins dans des pays comparables, ou par rapport à leur évolution comparée à celles des autres professions aussi qualifiées. En échange, pour permettre quand même la hausse des rémunérations, l’Etat a lâché du lest sur les dépassements d’honoraires en encourageant le développement de l’assurance privée (originellement réservée à des assurances mutuelles pour garder un vernis public) pour payer le reste à charge.

Ceci a conduit à une multiplication des secteurs 2, avec dans certaines régions une quasi impossibilité de trouver des médecins secteur 1 dans certaines spécialités. L’assurance privée s’est développée, et avec elle un de ses effets pervers, la non assurance de ceux qui se croient peu sujets au risque, ou de ceux qui trouvent le prix des assurances au-dessus de leurs moyens. Les cotisations de complémentaires santé ont en effet crû au fur et à mesure que les secteurs 2 augmentaient en nombre et en écart au tarif conventionné. On observe ainsi de plus en plus de refus de soins, liés à des incapacités de paiement, notamment en absence de mutuelles.

Une vaste enquête réalisée par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) en 2008 et portant sur la santé et la protection sociale a tâché d’étudier le phénomène complexe du renoncement aux soins, tout à la fois symptôme et conséquence évidente d’inégalités sociales de santé et d’inégalités d’accès aux soins qui se creusent. Ainsi, dans l’année précédant l’enquête, 16,5 % des 18-64 ans avaient renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières, un chiffre que le Conférération des syndicats médicaux français (CSMF) trouve négligeable et balaie d’un revers de manche. On remarque par ailleurs que le renoncement aux soins est trois fois plus important au sein du quintile le plus pauvre (qui est celui dont l’état de santé est le plus mauvais évidemment) que dans celui le plus aisé.  Il apparait évident que les dépassements d’honoraires entravent l’accès aux soins bien qu’ils n’en soient évidemment pas les seuls responsables. Le patient aux faibles revenus affilié à la sécurité sociale mais dépourvu de mutuelle (du fait du coût des cotisations) en est la première victime.

Maintenant, plusieurs possibilités semblent s’offrir au gouvernement. Soit il continue à laisser filer l’assurance maladie vers le secteur privé, augmentant les inégalités d’accès aux soins. Soit il tente de remettre l’assurance santé dans  le giron quasi exclusif de la sécurité sociale et cela ne peut passer que par deux solutions opposées. D’un côté, une limitation du secteur 2 sans augmentation du tarif conventionné: cela revient de facto à une baisse de rémunération des médecins. Ceux-ci se battent contre cela, non parce que cette baisse est immorale ou injuste, mais parce qu’ils se battent comme tout le monde pour leur rémunération. D’un autre côté, une limitation du secteur 2 en compensant par une augmentation du tarif conventionné : la rémunération des médecins ne changerait pas mais cela aurait évidemment un coût que certains semblent oublier. En effet, c’est le coût de la protection sociale qui augmenterait. Par effet domino, plusieurs possibilités s’offriraient alors aux décideurs: soit augmenter les cotisations sociales, et baisser de fait la rémunération de tous les salariés, dont les plus pauvres, soit augmenter d’autres impôts, et baisser le niveau vie des contribuables choisis.

La rémunération du travail à sa juste valeur

On voit bien ici que l’argument du bien-être du patient pour justifier le droit aux dépassements d’honoraires ne tient pas longtemps à l’analyse, et d’autres arguments sont également avancés, cette fois-ci de nature plus morale. Sont mis en avant les compétences des médecins, leurs efforts, leurs études longues et difficiles, pour justifier qu’ils méritent une rémunération très élevée, et qu’il est donc indigne de la leur contester. Des questions s’imposent immédiatement: qui, dans nos sociétés, est effectivement rémunéré en proportion de son mérite? Et sur quelles bases juge-t-on du mérite des différents travailleurs? Plus généralement, comment valorise-t-on un travail? Dans une société capitaliste, les activités réellement libérales sont  valorisées par le marché. La valeur qui en découle n’est pas pour autant juste: la rémunération est égale à ce qu’est prêt à payer le client (1), compte tenu de sa possibilité d’aller voir un autre vendeur ou de ne pas acheter du tout. Ainsi, si le PSG rémunère son attaquant vedette plus de 14 M€ par an, ce n’est pas que cela représente sa valeur intrinsèque, mais parce que Qatar sports investments (QSI) pense qu’à travers notamment sa qualité footballistique et son aura médiatique, il lui rapportera au moins autant en termes directement financiers ou autres, et que s’il le payait moins il irait jouer pour un autre club.

Pour les médecins, le cas est particulier, parce que la profession est particulière. On parle de profession libérale, mais tel n’est pas complètement le cas. Sinon, vu les sommes élevées que les individus qui en ont les moyens (détail important il va de soi) sont prêts à payer afin de préserver leur santé, les prix seraient probablement très élevés s’ils étaient fixés libéralement par le marché. On pourrait alors supposer que cela attirerait nombre de nouveaux médecins, mais la hausse du nombre de médecins resterait limitée même sans l’instauration de numerus clausus: la difficulté des études en question est une raison, et plus généralement les fortes inégalités sociales d'accès aux études universitaire en sont une autre.

Globalement donc, il est probable que le prix non régulé des actes médicaux serait supérieur au prix actuel, y compris avec dépassement d’honoraires. Peut-on pour autant dire que le prix secteur 2 est injustement trop bas, et ne rémunère pas les médecins à leur juste valeur? Ce serait penser que le prix de marché reflète une valeur intrinsèque, voire une valeur morale, et ce serait se tromper. Par ailleurs, étant donné que les systèmes de santé étrangers sont également fermement régulés, notamment en ce qui concerne les conditions d’exercice, l'opportunité d'aller exercer ailleurs qu'en France dans de meilleures conditions est limitée. De plus, la rémunération actuelle, bien qu'inférieure à ce que serait la rémunération de marché, reste élevée, et suffisante pour conserver l’attractivité de la formation médicale.

La question de l’encadrement des prix des actes médicaux est donc complexe et impacte fortement et parallèlement l’accès aux soins des patients et le salaire des médecins qui les soignent. Il apparaît donc indispensable que les praticiens et syndicats refusant l’encadrement de ces dépassements ne trompent ni leurs patients ni le public avec des justifications mensongères de façade et se doivent de reconnaître leur position aisée de « travailleur » cherchant à conserver une confortable rémunération. Reste à savoir alors quelles seront les décisions politiques à l’issue de ces négociations et mesurer par la suite leurs conséquences sur les rémunérations des médecins, sur l’évolution des cotisations aux assurances et sur les inégalités d’accès aux soins.

Clément Carbonnier, économiste, maître de conférences à l’université de Cergy-Pontoise, chercheur au Thema (Théorie économique, modélisation et applications), chercheur associé au Laboratoire interdisciplinaire d'évaluation des politiques publiques (LIEPP Sciences Po)
Anne-Laure Féral-Pierssens et Yonathan Freund, chefs de clinique, urgences, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris.




(1) C’est le cas pour les professions libérales. Dans le cas du travail salarié, la rémunération est ce qu’est prêt à payer l’employeur, sachant que ce qu’est prêt à payer l’employeur dépend de ce qu’est prêt à payer son client.

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