Financement des hôpitaux. La qualité est elle une somme d'indicateurs ?

L’offensive est générale : pour maitriser les comptes de l’assurance maladie, il faut pourchasser impéritie, fraudes et négligences.  « Excès, abus » dans les vœux de François Hollande,

L’offensive est générale : pour maitriser les comptes de l’assurance maladie, il faut pourchasser impéritie, fraudes et négligences.  « Excès, abus » dans les vœux de François Hollande, reprise de la thématique dans les déclarations d’un directeur d’Agence Régionale de Santé à Libération le 13/01/13. Ne discutons pas ce qui n’est pas abordé par les pouvoirs publics : la baisse des recettes de l’assurance maladie telles que celles liées à l'ANI, les décisions de fixation des prix des médicaments ou certaines indications d’AMM qui grèvent de quelques milliards le budget de l’assurance maladie. Non, attardons nous sur ce qui est une idée commune et fédératrice pour la tutelle, les usagers et les soignants : la pertinence des actes.

Les examens inutiles, les opérations indues sont un coût et peuvent être dangereux. Un financement à l’acte ou à l’activité pour les hôpitaux, pousse à ces dérives : pour améliorer leurs financements les établissements cherchent à accroitre leur activité. Les gestionnaires qui militaient pour la tarification à l’activité, ne peuvent se déjuger, mais souhaitent dorénavant « rigueur et pertinence des actes », une régulation pour éviter l’inflation (http://www.lesechos.fr/entreprises-secteurs/grande-consommation/actu/0203226307153-gerard-vincent-la-tarification-a-l-activite-a-sauve-le-service-public-en-lui-donnant-un-interet-a-agir-641185.php). L’élaboration d’un financement à la qualité est donc en germe (http://www.sante.gouv.fr/incitation-financiere-a-l-amelioration-de-la-qualite-ifaq,11754.html) et l’expérimentation avance. Qui s’en plaindra ?

À l'occasion d'un séminaire, ce 13 décembre, la DGOS et la Haute autorité de santé (HAS) ont présenté le modèle expérimental d'Incitation financière à l'amélioration de la qualité (Ifaq), seuls les adeptes de la comptabilité analytique et de la lecture du rapport annuel de la cour des comptes  au petit déjeuner sont invités à lire le paragraphe inséré ci-dessous, les autres en sont exemptés (même si c’est intéressant) et peuvent le sauter

Les résultats obtenus aux indicateurs Ipaqss (tenue du dossier du patient, délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation, traçabilité de l'évaluation de la douleur, dépistage des troubles nutritionnels, tenue du dossier anesthésique, réunion de concertation pluridisciplinaire), l'informatisation du dossier patient (pré-requis hôpital numérique), l'indicateur Icalin2 du tableau de bord des infections nosocomiales, et les Pratiques exigibles prioritaires (Pep) de la certification (critères 1f,8f,9a,13a,14b,15a et 25a) sont notés en lettre puis transformés en points : A (10 points), B (5 points) ou C (0 point). L'effort est également pris en considération (+/- 7, 3,5 ou 0 point). Un système de bonus/malus est également associé pour les établissements qui se sont maintenus en A ou C. L'absence de saisie des pré-requis d'Hôpital numérique amène quant à elle un malus de 10 points ou 0 point s'ils ne sont pas atteints. Pour ceux ayant atteint les pré-requis, une cotation 10/5/0 est mise en place en fonction des données d'informatisation recueillies. Concernant Icalin2, une cotation en classe A apporte 10 points, en B, 5 points et en C, D ou E, 0 point. Du côté des Pep, si aucune recommandation n'est prononcée sur 7 Pep, l'établissement récupère 10 points, s'il a une recommandation 5 points et plus d'une recommandation 0 point. Les établissements ayant des périmètres différents, 5 à 9 composantes entreront dans le calcul du score et une pondération interviendra pour obtenir un score final sur 100 points pour chaque structure 30% des meilleurs seront rémunérés. Un classement sera ensuite effectué en fonction du score agrégé (performance relative). La valorisation financière potentielle sera alors comprise entre 0 et 0,5% du budget assurance maladie, encadrée avec un plafond à 500 000 euros et un plancher à 50 000 euros pour les établissements les plus performants. La DGOS a aussi décidé que seuls environ 30% des établissements les meilleurs seront rémunérés, selon trois tranches de rémunération (0,5% pour le 1er décile, 0,4% pour le 2e et 0,3% pour le 3e)...

Le problème est donc résolu 1/ la qualité d’une prise en charge médicale est définie par une série d’indicateurs, 2/ on quantifie la qualité par la mesure des indicateurs, 3/ on incite à la qualité par un financement lié au résultat de la mesure.

Or les indicateurs de l’HAS repris dans ces scores sont des critères de sécurité et non de qualité, malgré leur dénomination. Ils sont d’ailleurs indispensables mais  un compte rendu d’hospitalisation envoyé sous 8 jours ne préjuge pas de sa qualité. Il faut dire que le sujet est complexe. Comparons à la gastronomie. On peut imposer une norme de sécurité (bactério, pesticides etc...) sur les fruits et légumes cela ne préjugera pas de leur qualité organoleptique... et si le consommateur peut se fier à ses papilles, en revanche, revenons à la médecine, le patient n'a pas tous les atouts pour juger à l’avance de la qualité du service rendu. Contrairement à la sécurité, la qualité n'est pas facilement mesurable.

Pourtant l'évaluation est permanente à l'hôpital, elle n'est pas dénigrée par les soignants, particulièrement les médecins, qui sont souvent bien plus dans un esprit de compétition que de collaboration, et se comparent volontiers les uns aux autres. Ils savent d’ailleurs parfaitement où adresser leurs proches ou leurs malades. C'est bien la preuve qu’ils comparent leurs pratiques. Il faut donc utiliser leurs aptitudes à l’autoévaluation et à l’évaluation comparative.

Les soignants souhaitent dans leur immense majorité la survie de leur service et donc les financements qui le permettent. Si on leurs fournit des "critères qualité", on peut être certain que les critères seront bien soignés : mais soigneront ils mieux les malades ?

Multiplier les indicateurs risque surtout de détourner la force de « production soignante » vers la production d'indicateurs, de réduire le rendement réel. Faudra t il alors, vu l’improduction de la dépense publique détournée de l'intérêt général vers la production d'indicateurs, réduire cette dépense publique inutile ?

Et si pour s'épargner du temps et de l'argent on demandait aux utilisateurs (soignants + usagers) d'élaborer eux mêmes leur programme qualité dans chaque hôpital ?

 

 

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