Chloroquine : le gouvernement ne tient pas à savoir si le traitement est efficace

Face à l’épidémie de Covid-19, les autorités politiques ont la responsabilité de définir une stratégie sanitaire pour enrayer au plus vite la propagation du virus et sauver le plus de vies possible. Mais à quoi jouent-elles ?

[Avertissement : cet analyse parle de la chloroquine et du Pr Raoult, mais ne cherche à démontrer ni qu'il a tort, ni qu'il a raison.]

Depuis le début de la crise du coronavirus, le gouvernement s’est doté de pouvoirs exceptionnels et s’est entouré d’un Conseil Scientifique chargé de l’aider à définir la politique de santé la plus adaptée à la situation.

La calamiteuse gestion gouvernementale en ce qui concerne les masques ou les tests est bien établie et richement documentée. Examinons ici la façon dont est gérée par les autorités la question du traitement contre le Covid-19.

Lorsque ce nouveau coronavirus a surgi, aucun traitement n’était connu. Or, dans le cas d’une épidémie, si un traitement, même partiellement efficace, intervient tôt, les effets exponentiels de la contagion peuvent être considérablement réduits. La course au traitement était donc un enjeu majeur, vital.

Lorsque le 16 mars, le Pr Raoult annonce que, pour la première fois, un traitement, inspiré de travaux menés en chine et testé à l’IHU de Marseille, a des effets prometteurs, c’est immédiatement la controverse qui prend le dessus et qui, depuis, fait rage dans les médias et sur les réseaux sociaux. Le débat se déploie dans de nombreuses directions, mais son point central, qui divise les scientifiques, est la méthodologie utilisée par l’IHU de Marseille : selon les un·es, elle est suffisante pour valider les résultats et justifier la généralisation immédiate du protocole de traitement, selon d'autres, elle est trop faible pour apporter une preuve de son efficacité, et il est trop tôt pour administrer quelque traitement que ce soit à des malades du Covid-19.

 

Le 16 mars, l’enjeu était colossal. On déplorait 148 morts en France et on savait que le tsunami arrivait. L'IHU proposait une piste, la seule identifiée jusqu'ici, d’un traitement qu’il soit possible de mettre en œuvre immédiatement ; et le Pr Raoult exposait que ce traitement, en détruisant rapidement le virus, avait une triple efficacité :

1) selon lui, il réduisait la contagiosité des malades, ce qui pouvait avoir un effet considérable en freinant l’épidémie dans sa phase de croissance exponentielle.

2) il affirmait que les malades soumis au traitement suffisamment tôt évoluaient moins vers des formes grave et guérissaient plus rapidement.

3) ces deux effets devaient concourir à désengorger les services d’urgence, enjeu majeur puisqu’on prévoyait une rapide saturation des hôpitaux, et l’impossibilité de soigner correctement tous les malades ou accidentés qui en auraient besoin.

Les autorités étaient face à un dilemme : fallait-il préconiser largement l’unique traitement disponible, aux multiples avantages selon son promoteur, mais sans garantie formelle de ses effets, ou prendre d’abord le temps d’en vérifier l’efficacité, au risque de laisser exploser le nombre de malades et de victimes ?

C’est ce dernier choix qui a été fait : le Conseil Scientifique et le gouvernement ont estimé que l’on n’avait pas encore de preuve que le traitement de l’IHU soit efficace, et que, tant qu’on ne savait pas, on ne pouvait pas autoriser le traitement — et encore moins le généraliser.

On ne pouvait donc pas traiter immédiatement, mais il fallait agir rapidement pour évaluer le traitement préconisé par le Pr Raoult : le plus tôt une preuve était apportée, le plus tôt le choix d’une politique de santé publique serait éclairé. Et en cas d'efficacité avérée du traitement, toute perte de temps se compterait en morts.

Mais voilà : il apparaît qu’un mois et 15000 morts plus tard, à peu près rien n’a encore été entrepris par les pouvoirs publics, politiques ou scientifiques, pour chercher à connaître l’efficacité du traitement de l’IHU.

L’approche scientifique adoptée par les autorités, celle qui a dicté le choix de ne pas immédiatement adopter le traitement, implique que soit d’abord menée une étude randomisée avec groupe contrôle, idéalement en double aveugle. Ce qui prend beaucoup de temps. D’autres approches scientifiques existent, basées sur d’autres méthodologies (empirisme, observation clinique, calculs statistiques...), avec des résultats potentiellement plus rapides, mais elles sont jugées trop peu robustes pour apporter une preuve, et elles ont été balayées par les autorités, qui ont décidé de s’en remettre aux résultats d’études contrôlées randomisées avant de donner le feu vert à un traitement.

Depuis le 16 mars, plusieurs études randomisées ont donc été lancées en France, dont certaines rapidement mais, comme on le verra plus bas, et aussi invraisemblable que cela puisse paraître, ces études ne cherchent pas à évaluer le traitement préconisé par l’IHU.

C'est difficile à croire : devant l’hypothèse d’un traitement efficace contre le Covid-19, les autorités ont défini la seule approche méthodologique qui pourrait, selon elles, valider le traitement, et... elles n’ont rien fait pour mettre cette méthode en route.

Par ailleurs, dès le 24 mars, le directeur de la Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France a relayé auprès d'Olivier Véran une proposition de médecins : ils offraient de tester sur eux-mêmes le traitement à l'hydroxychloroquine et à l'azithromycine et de mettre leurs observations en commun, fournissant ainsi une autre évaluation du traitement. Ils demandaient seulement qu'on leur autorise l'accès au Plaquenil. Le Media rapporte que, malgré plusieurs relances, le Ministère de la Santé n'a pas répondu.

Apparemment donc, depuis le 16 mars, le gouvernement ne veut pas savoir. Il a laissé exploser l’épidémie et le nombre de morts, prolongé le confinement, aggravant la crise économique et sociale, sans chercher à savoir si la solution proposée par l’IHU pouvait limiter tout ce dramatique gâchis.

Il y a encore plus grave.

Les autorités semblent même avoir consacré de l'énergie à empêcher de savoir ou, pour le moins, à brouiller la compréhension et la connaissance, en faisant écran avec des informations trompeuses et de fausses pistes. Examinons cela.

On le sait, le traitement préconisé par l’IHU inclut de l’hydroxychloroquine, et c’est le plus souvent comme cela que, de façon simplifiée, on nomme le traitement : « l’hydroxychloroquine », ou même « la chloroquine ». Cette simplification donne lieu à d’étonnantes manipulations, auxquelles semblent concourir activement les autorités politiques et sanitaires, en France mais aussi ailleurs.

En effet, alors que le protocole de traitement défini par l’IHU inclut des doses et une durée précises, ainsi que l’association d’un antibiotique particulier, les termes du débat public prennent le plus souvent la forme d’une question résumée : « le traitement à l’hydroxychloroquine est-il efficace ? ».

Or, aussi confondant que cela puisse sembler, des autorités parfaitement sérieuses semblent prendre à la lettre ce résumé vulgarisé et simplifié, et chercher à tester non pas le protocole présenté comme efficace par l’IHU, mais des « traitements à l’hydroxychloroquine ».

Et c’est ainsi que diverses études scientifiques très sérieuses et très scientifiques (randomisées, avec groupe contrôle etc.) ont été organisées pour... tester l’hydroxychloroquine. On aurait pu croire qu’elles s’attacheraient à vérifier ou à prouver l’efficacité — ou l’inefficacité — du seul protocole de traitement actuellement identifié, mais non : aucune des études lancées dans les semaines qui ont suivi le 16 mars ne cherche à évaluer le protocole de l’IHU ! Ces études évaluent bien des traitements, qui incluent certes de l’hydroxychloroquine, mais qui ne sont pas le traitement préconisé par l’IHU, et qui en sont même très éloignés. Pire encore, le plus souvent, ce qui est testé dans ces études est considéré comme inefficace par l’IHU, voire a déjà montré son inefficacité.

Par exemple : les deux importantes études médiatisées (Discovery et Hycovid) testent bien l’hydroxychloroquine, mais sans l’antibiotique associé, à des doses différentes de l’IHU, et jamais sur des malades n’ayant que de premiers symptômes (sur qui l’ont aurait pu vérifier que, grâce au traitement, ils n’évoluent pas vers des formes sévères, comme l'affirme l'IHU.) Avec un aplomb qui laisse pantois, l’étude Hycovid s’est même sous-titrée « Pour en finir avec le débat sur l’hydroxychloroquine » ! Comme si, en testant un traitement particulier contenant une molécule, on pouvait connaître l’efficacité de tous les traitements incluant la même molécule, indépendamment des doses et des autres molécules associées, et clore le débat…

(Pour donner quelques détails : Discovery se propose de tester des doses d’hydroxychloroquine de 400mg/jour (sauf 800mg le 1er jour), alors que l’IHU péconise 600mg/jour ; et qu’une étude menée en Chine avec 400mg/jour n’a observé aucun effet. Quant à l’étude Hycovid qui prétend en finir avec le débat, c’est encore plus radical : ce sera 800mg le premier jour, puis 200mg/jour.)

Menée à l'Hôpital Saint-Louis, l’étude de Molina et al. a bien testé le protocole de l’IHU, mais sur 11 malades, dont 10 étaient dans un état sévère avant le traitement, ce qui était presque une garantie de son inefficacité. Et logiquement, l’étude conclut « qu’il n’y a pas de preuve d’un bénéfice de la combinaison hydroxychloroquine + azithromycine dans le traitement des patients atteints d’une forme sévère du Covid-19 ». Hélas,cette information a parfois été comprise de façon simplifiée comme « pas d’efficacité de la combinaison hydroxychloroquine + azithromycine dans le traitement du Covid-19 ». Pour qui l’entend de cette façon, la vérification des effets du traitement de l’IHU semble alors moins nécessaire…

Sous la pression de celles et ceux qui demandaient que soient pris en compte les résultats de l’IHU, le Ministre de la Santé a fini par autoriser l’usage de l’hydroxychloroquine, mais uniquement en milieu hospitalier, et dans des conditions inverses de ce que préconise l’IHU : sans antibiotique, et seulement pour des malades chez qui le virus a déjà provoqué des dégâts aux poumons : malades pour qui, d’après l’IHU, le traitement intervient trop tard et n’a plus d’utilité.

Mais dans le même temps, le même Ministre de la Santé a interdit aux médecins de ville de traiter leur patient·es selon le protocole de l'IHU. Ce qui ne permet à personne d'observer dans des conditions sereines les effets du traitement — hormis aux équipes de l'IHU, désormais tenues pour suspectes de partialité et d'insincérité en raison du conflit qui les oppose à l'entourage scientifique du pouvoir, et dont la voix n'est plus audible que par celles et ceux qui ont "pris parti" pour le traitement.

Tout cela conduit à une impossibilité de savoir : même si le protocole de l’IHU avait réellement une triple efficacité contre l’épidémie, toutes les études et les expérimentations évoquées ci-dessus auront de fortes chances de conclure à "l’inefficacité de l’hydroxychloroquine". Dans le débat passionné et souvent irrationnel autour de la question, on peut bien imaginer qu’aux yeux de beaucoup, ce sera suffisant pour "prouver" l’inefficacité du protocole de l’IHU et pour abandonner cette piste thérapeutique. Et cela, quelle que soit l’efficacité réelle de ce protocole, qui n’aura donc pas été évaluée.

Donc, non seulement les autorités n’ont rien fait pour connaître rapidement l’efficacité du protocole, non seulement elles ont choisi de recourir à une méthode longue, en la présentant comme l’unique méthode capable d’évaluer le traitement, mais en plus elles ont gaspillé ce temps en faisant semblant d’évaluer le traitement, d'une façon qui aura pour conséquence prévisible que la véritable efficacité du traitement sera plus difficile à connaître puisque divers traitements "à l’hydroxychloroquine" auront été inefficaces et médiatisés comme tels.

Un autre argument est décliné depuis quelques jours dans les médias : l’hydroxychloroquine aurait de graves effets secondaires. On entend ici et là que des malades du Covid-19 sont mort·es à cause de l’hydroxychloroquine. Cet argument, qui pourrait conduire à justifier d’abandonner les recherches sur le protocole de l’IHU — voire de l’interdire — est pourtant fragile et « manque de preuves ».

En effet, le rapport du Centre Régional de Pharmacovigilance de Nice, diffusé le 10 avril par l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments, et sur lequel cet argument est fondé, semble induire l’idée que l’hydroxychloroquine a fait des morts, mais ne permet absolument pas de l’affirmer. (Pour un décryptage détaillé, voir ici.)

En conclusion, les autorités ont commencé par ne rien faire pour chercher à connaître l’efficacité d’un traitement émergent, ont perdu du temps en faisant semblant de le tester, et ont contribué à laisser se multiplier de fausses informations pouvant justifier qu’on se désintéresse de l’unique traitement qui soit rapidement disponible.

Qu’aurait-il fallu faire ?

C’est bien sûr trop facile de pointer des erreurs après coup, et de dire « ce n’est pas cela qu’il fallait faire ».

Mais avec un minimum de bonne foi et de bonne volonté, l’annonce de l’émergence d’un traitement par un institut spécialisé en maladies infectieuses aurait dû provoquer quelques actions immédiates. Même — et surtout — en cas de doute sur la validité de la découverte — mais sans jamais se laisser arrêter par des questions liées à la personnalité de M. Raoult. Quelles actions ? Peut-être, par exemple, lancer simultanément des moyens de vérification selon plusieurs méthodologies scientifiques et médicales, pour multiplier les indices :

  • observations cliniques,
  • recueil comparatif des témoignages de personnes guéries sans traitement et de personnes traitées selon le protocole marseillais,
  • comparaisons statistiques entre les résultats de l’IHU de Marseille et ceux observés ailleurs,
  • suivi minutieux des personnes qui reçoivent déjà, pour d’autres raisons que le coronavirus, un traitement régulier à l’hydroxychloroquine ou à l’azithromycine,
  • lancement d’essais contrôlés sur le protocole de l’IHU et d’essais contrôlés sur l’azithromycine seule,
  • recueil actif d’informations provenant d’autres pays, par exemple de ceux où la chloroquine, l’hydroxychloroquine ou d’autres antipaludéens sont largement utilisés,
  • etc.

Ces méthodes combinées et recoupées, sans attendre une « preuve », pourraient donner une « certitude raisonnable » de l’efficacité ou, à l’inverse, une potentielle preuve d’inefficacité du traitement de l’IHU.

Dans tous les cas, ce serait de précieux renseignements pour la définition des politiques sanitaires, plus féconds en tout cas que l'affrontement infiniment ressassé sur les méthodologies respectives des essais menées à l'IHU et des études contrôlées randomisées.

En parallèle, il fallait organiser — au cas où — et ne serait-ce que pour éviter une pénurie — la production massive d’hydroxychloroquine et d’azithromycine, quoi qu’il en coûte — en l’occurrence pas grand-chose.

D’ailleurs, dès le 25 février, lorsque le Pr Raoult s’est fait l’écho de travaux chinois recommandant d’employer la chloroquine pour lutter contre le Covid-19, les autorités françaises auraient dû immédiatement lancer une production massive de chloroquine. Au cas où. (Au final, cela n’aurait peut-être pas été utile dans la lutte contre le Covid-19. Et alors?)

Rien de tout cela ne semble avoir été fait, ni même initié, jusqu’à maintenant.

Si, une chose : selon le Canard Enchaîné du 8 avril, Emmanuel Macron aurait enfin ordonné que le protocole de l’IHU soit testé par une étude randomisée. C’est ainsi que l’étude Covidoc, lancée le 10 avril, va s’employer à tester le protocole de l’IHU, également sur des malades peu atteints. Mais ses résultats ne seront pas connus avant le début du mois de mai.

Et, en dehors de cette étude — qui va encore prendre un mois — pourquoi continue-t-on à ne rien faire ? Il est trop tard pour sauver les milliers de personnes qui ont succombé au virus et pour épargner à quelques milliers d’autres les soins invasifs et douloureux qu’elles ont reçus. Mais cela permettrait peut-être encore de sauver des vies. Et cela aurait également de potentielles conséquences sur la durée du confinement et sur la stratégie de déconfinement.

On peut légitimement s’interroger : les autorités espéraient-elles qu’un traitement soit trouvé le plus rapidement possible ?

Leur peu d'empressement, dans le domaine vital des tests de dépistage, pour répondre à la proposition des laboratoires vétérinaires, renforce le doute.


Un jour ou l’autre, les enquêtes pourront peut-être répondre à cette question. Elles devront également se pencher sur l’argument selon lequel seules les études randomisées avec groupe contrôle permettent à la médecine de construire des savoirs, sans aucune place pour les méthodes médicales fondées sur l’empirisme et l’observation clinique. Il faudra se pencher sur cet argument, non pas pour trancher le débat épistémologique qui le sous-tend, mais pour établir s’il a été employé de façon sincère par les proches du gouvernement, ou s’il n’a été qu’un brillant élément de langage visant à sciemment retarder de plusieurs mois la validation d’un traitement qu'ils avaient lieu de croire efficace dès le 16 mars.

 

[Mise à jour du 21/04 : ajout de la lettre de la CARMF]

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