Chapitre 1 - 1983, Diminution du numerus clausus et dotation globale de financement

1983, un gouvernement composé de ministres socialistes et communistes remplace la tarification à la journée par la Dotation Globale de Financement et réduit drastiquement le nombre d'étudiants en médecine. Première étape du processus d'étatisation de la sécurité sociale.

Partie 1 : La déconstruction de l’hôpital public : 25 ans de réformes, 10 ans d’austérité

Chapitre 1 - Diminution du numerus clausus et dotation globale de financement (DGF) : les médecins, une espèce menacée, les hôpitaux, un puits sans fond

Jack Ralite, ministre de la santé, 24 juin 1981 - 23 mars 1983

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1983 : Durcissement du numerus clausus, diminuer l’offre pour diminuer la demande

Le Procureur : Nous avons avec Monsieur Croizat détaillé les étapes de la construction de l’état social. Nous avons également défini l'indépendance initiale de la Sécurité sociale, organisme détaché du fonctionnement de l’appareil d’état et des gouvernements. Nous allons maintenant détailler le processus d’étatisation de cet élément central de la protection sociale, ainsi que les conséquences de cette évolution sur l’hôpital public en détaillant les grandes réformes dont il a fait l’objet. Je souhaiterais appeler à la barre notre premier accusé. Monsieur Jack Ralite ?

Jack Ralite s'avance face à la cour.

Le Procureur : Monsieur Ralite, vous êtes ministre de la santé du 29 juin 1982 au 17 juillet 1984. Ministre communiste sous François Mitterrand, c'est bien cela ?

Jack R. : Tout à fait.

Le Procureur : Monsieur Ralite, vous êtes accusé d’avoir, en l’espace de deux ans, abaissé le numerus clausus de 30 % ainsi que d’avoir mis en place la dotation globale de financement, dite DGF. Pouvez-vous nous expliquer les raisons politiques de ces mesures ?

Jack R. : Ce n'est pas compliqué à comprendre. À cette époque, les gouvernements n'ont pas la main sur les dépenses de santé, il est donc nécessaire de trouver un moyen d'intervenir. Malgré les ordonnances de 1967 sur la Sécurité sociale, les dépenses de santé suivent une trajectoire inflationniste. Il devient urgent d’y mettre un terme. Partant du postulat que l’offre crée la demande, notre idée est de diminuer l’offre pour diminuer les dépenses. 

Le Procureur : Vous appelez ça une idée, vraiment ?

Jack R. : Tout à fait, pourquoi ?

Le Procureur : Simple question. Poursuivez, Monsieur Ralite.

Jack R. : Nous disposons pour cela du numerus clausus mis en place en 1971 dans le but de limiter le nombre d'étudiants en médecine qui, entre 1963 et 1967, est passé de 35 000 à 60 000. Le numerus clausus permet aux ministères de la Santé et de l'Éducation de déterminer tous les ans le nombre d’étudiants en médecine admis en deuxième année. 

Le Procureur : Ainsi, un étudiant qui décide de poursuivre des études longues et difficiles, ne doit plus se battre seulement contre lui-même mais aussi, et surtout, contre les autres. N’est-il pas curieux selon vous de vouloir embrasser une carrière, par essence altruiste, et d’être sélectionné au terme d’un concours et d’une compétition basés sur des performances autant intellectuelle que physiques et nerveuses, et qui encourage l'individualisme ?

Jack R. : Là n’est pas la question. L’objectif n’est de toute façon pas de sélectionner, mais bien de réguler.

Le Procureur : Il s’agit donc en quelque sorte d’une vanne de contrôle mise en place sous le regard bienveillant du SAEM, le Syndicat Autonome des Enseignants en Médecine, un mouvement contre-révolutionnaires de médecins universitaires parisiens fondé en réaction aux événements de mai 68. Le numerus clausus constitue à cet égard une belle opportunité pour les membres du SAEM de conserver un haut niveau de rémunération. 

Jack R. : Je ne peux vous donner tort. Ce syndicat a même été à l’origine de la proposition de loi [1] ! C’est en 1971 également que la loi garantissant la sacro-sainte liberté d’installation est votée. Pour le SAEM c’est une double victoire, qui au demeurant – ce n'est pas anecdotique – garantit aux mandarins une position sociale à laquelle ils sont attachés.

Le Procureur : Fort bien. Il est donc créé une limitation du nombre d’acteurs au sein d’une profession que l'on peut sans exagérer qualifier d'indispensable à toute société. Et on leur offre par ailleurs la possibilité de travailler là où ils le souhaitent. Monsieur Ralite ne trouvez-vous pas que les médecins acquièrent ainsi un statut qui n’est pas sans rappeler celui des mercenaires ?

Jack R. : Pour tout vous dire, je suis assez d’accord avec cela. Qui plus est, ce sont des mercenaires qui coûtent cher et que l’Assurance Maladie, déficitaire et sous perfusion de l’état depuis 1975 [2], ne peut plus subventionner de la sorte. 

Le Procureur : 60 000 étudiants en médecine, pour un pays qui compte alors 51 millions d’habitants, cela ne semble pourtant pas déraisonnable. 

Jack R. : En réalité, il s'agit surtout d'un premier pas pour parvenir au contrôle des dépenses. Rendez-vous compte, tous ces gens qui se préoccupent de votre santé, cela coûte cher ! Il faut les payer, comme il faut payer les soins qu’ils vous prescrivent ! Pour nous, en 1983 les choses sont claires : les trente glorieuses, c’est une époque terminée et la tendance est à l'austérité.

Le Procureur : Pouvez-vous nous préciser de quel ordre fut la diminution du nombre de médecins et quelles en furent les conséquences ?

Jack R. : Je dois vous dire que nous avons plutôt bien réussi notre affaire. De 8 500 places en deuxième année de médecine en 1972, nous sommes parvenus à 5 000 en 1984. Du bon travail ! Je ne suis pas tout seul à l'avoir fait. Mes prédécesseurs avaient bien préparé le terrain et mes successeurs ont poursuivi. Notamment avec une forte participation de Monsieur Gilles Johanet, président de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie de 1989 à 1993, ardent défenseur d’un numerus clausus bas, et par ailleurs ancien camarade communiste !

Le Procureur : Tiens donc…

Jack R. : Nous avions également le soutien des syndicats médicaux libéraux, pour l'essentiel la CSMF (Confédération des Syndicats des Médecins Français), qui voyait en cela une occasion de préserver des revenus élevés, en diminuant l’offre médicale face à la demande de soins[3]. En 1993 un taux historiquement bas de 3500 places est atteint. Moins de prescripteurs, moins de dépenses [4]. Cela en fait des économies !

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Le Procureur : Des économies certes, Monsieur Ralite, mais parallèlement cette chute de la démographie médicale a eu des conséquences directes sur l'accès aux soins. Votre politique a conduit à pratiquer une saignée de 10 000 médecins généralistes entre 2005 et 2020. Ainsi, le nombre annuel de consultations de médecine générale a diminué de 15 % entre 2000 et 2013 [5]. En 2018, la DREES [6] estime que 6% de la population française vit dans une zone sous-dotée en médecins généralistes [7]. En 2019, 5,4 millions de français n’ont pas de médecin traitant attitré [8] et pour cause : un médecin généraliste sur deux refuse de prendre de nouveaux patients  [9] !

Suite au durcissement du numerus clausus que vous avez initié, 6 000 généralistes vont partir à la retraite sans être remplacés [10], de 2020 à 2025, année où les effectifs de médecins généralistes seront à un niveau historiquement bas [11]. 

Le Juge : Monsieur le Procureur, vous en craignez pas de nous assommer avec tous ces chiffres ?

Le Procureur : Les chiffres parlent. Qu'avez-vous à répondre à cela, Monsieur Ralite ?

Jack R. : Vous me l'accorderez, nous avons réussi !

Le Procureur : … pardon ?

Jack R. : Notre calcul n’était pas si mauvais ! Moins de médecins, moins de prescriptions. Voilà tout, les dépenses ont diminué, CQFD !

Le Procureur : …

Jack R. : Les gens, vous allez me dire ? Faire de la politique, c'est faire des choix. De toute façon, comme dit notre voisine d’outre-Manche : « There is no alternative ».

Le Procureur : Êtes-vous certain d’être toujours communiste, Monsieur Ralite ?

Jack R. : Il s’agit bien pour l’État de maîtriser ses dépenses, de planifier, de rationaliser. Je ne vois pas où est le problème. 

Le Procureur : Nous y viendrons, mais recentrons-nous sur le sujet. Depuis plusieurs années, les centres hospitaliers impactés par le manque de médecins, font appel à des médecins titulaires de diplômes étrangers. Cette compensation ne fonctionne plus, à la grande joie des entreprises d'intérim médical. De fait, le recours à l'intérim représente l’ultime solution pour garder des services d’urgences ouverts, ou même pour permettre aux médecins des services hospitaliers de prendre leurs congés. Une aubaine financière pour les entreprises d’intérim médical, une aberration économique pour l'hôpital public, dont le déficit se creuse davantage. 

Mieux encore, en période tendue, les services hospitaliers se livrent à une compétition pour le recrutement des vacataires : 1 000 € pour une journée de dix heures de travail, 2 200 € pour une garde de 24 heures aux urgences de Mulhouse le samedi 28 décembre 2020 [12] ! Une rémunération supérieure au salaire mensuel des aide-soignant·e·s et des infirmier·e·s ! Vous appelez cela des économies ?

Jack R. : … du moment qu’il y a moins de prescriptions, nous avons atteint notre objectif. 

D’un financement à la journée à un forfait annuel limitatif

Le Procureur : S’agissant du budget des hôpitaux, vous y êtes également allé de votre réforme, il me semble ?

Jack R. : Tout à fait. Voyez-vous, la création des CHU par Robert Debré en 1958 correspond à une belle idée : faire de ces centres de soins l’excellence de la recherche et de la formation. C’est bien gentil tout cela, mais concernant leurs dépenses, les CHU sont progressivement devenus des puits sans fond.

Le Procureur : Ces “puits sans fond” sont la conséquence des progrès considérables de la quantité et de la qualité des soins durant les trente glorieuses. Entre 1945 et 1978, la population de la France passe de 40 à 53 millions. En toute logique, les dépenses de santé progressent, signe d’une société en plein essor. Sur la même période, le nombre de patients pris en charge chaque année est multiplié par quatre, atteignant 6 millions en 1978 [13]. Il s’agit de progrès fulgurants et remarquables. 

Jack R. : C’est exact. Mais rendez-vous compte, avec les progrès de la médecine, l’émergence des pathologies chroniques et le vieillissement de la population, nous avons un système qui présente une inflation sans limite. Les dépenses ne peuvent qu’augmenter !

Le Procureur : Ces dépenses sont surtout adaptées à l’activité réelle des hôpitaux, c’est-à-dire aux besoins sanitaires de la population. Le financement des hôpitaux s’effectue alors par la “tarification à la journée”, décrite par certains soignants, aujourd’hui retraités, comme “l'âge d'or des hôpitaux”. Les hôpitaux perçoivent des montants en fonction du taux d’occupation des lits et du type de service, montants validés par la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales) sous l’autorité du préfet. Ces structures connaissent alors un développement fulgurant. En 1961, le système hospitalier français compte 350 000 lits d'hospitalisation. En 1976, il en compte 440 000. Sur les mêmes années, le nombre de médecins à l’hôpital triple : un médecin est en moyenne responsable de dix lits d’hospitalisation. Il a alors le temps suffisant pour s’occuper correctement de ses patients.

Jack R. : Toujours est-il que ce n’est pas tenable sur le plan comptable, il est devenu urgent d’endiguer l’augmentation des dépenses. Ce système conduit les médecins hospitaliers à réaliser sciemment de la rétention de patients dans leur service pour gonfler leur enveloppe budgétaire ! Nous sommes en 1983, le gouvernement socialiste amorce une politique d’austérité ainsi que la privatisation de certains secteurs publics. Comme le dit Pierre Bérégovoy la même année alors qu’il est ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale : « Il y a des dépenses et il y a des recettes. J’ai refusé d’augmenter les cotisations sociales à la charge des entreprises et des salariés pour financer la Sécurité sociale. »

Le Procureur : Voilà sans aucun doute l’origine du “trou sans fond”. Vous n'augmentez pas les cotisations sociales. Les dépenses augmentent, les recettes stagnent.

Jack R. : C’est effectivement le choix qui est fait par notre gouvernement [14]. « Il a donc fallu rechercher un certain nombre d’économies dans la gestion. De grandes réformes sont en cours, je pense notamment à la maîtrise des dépenses hospitalières » a conclu mon Pierre Bérégovoy [15]. C’est ce que nous avons fait avec la participation de Monsieur Jean de Kervasdoué, brillant gestionnaire, ancien ingénieur des eaux et forêts, alors à la tête de la direction des hôpitaux.

Le Procureur : Je dirais plutôt un gestionnaire en avance sur son temps. 

Jack R. : Dès les années 80, Jean de Kervasdoué ambitionne de mettre en place un contrôle des hôpitaux par l’informatique, ce qu’il fait avec le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information : le PMSI. Retenez bien cela, Monsieur le Président, le PMSI. Si l’État connaît bien le niveau des comptes des hôpitaux publics – puisqu’il comble leurs déficits – en revanche il ne sait pas comment les fonds alloués sont utilisés, renseignements que peut potentiellement fournir un système d’information. 

Le Procureur : Tout l’objectif est là : mettre les hôpitaux sous la surveillance et le contrôle de l’État.

Jack R. : Réalisé en toute discrétion sur une quinzaine d’années à l’aide d’une collaboration avec l’Ecole des Mines et Polytechnique, le PMSI sert de base pour définir les coûts hospitaliers, et ainsi parvenir vingt ans plus tard à la tarification à l’acte.

Le Procureur : Un vrai visionnaire, ce Jean de Kervasdoué. Jamais auparavant l’hôpital n’a fait l’objet d’une attention aussi marquée, ni d’un contrôle aussi important de sa gestion [16]. Dans le même temps, vous mettez en place dès 1983 la “Dotation Globale de Financement” (DGF), qui met fin au principe de tarification à la journée. L’urgence est de reprendre la main sur les finances des hôpitaux devenues, selon vous, totalement hors de contrôle. 

Jack R. : Je ne le dirais pas mieux. Avec la DGF, les hôpitaux reçoivent de la sécurité sociale une enveloppe financière mensualisée, fixée pour l’année par les ministères de la santé et des finances. Son montant est fixé pour chaque établissement, selon l’activité de l’année précédente, mesurée par le taux d’occupation des lits. Chaque année, ce montant est majoré d’un taux de croissance permettant une augmentation très progressive des budgets.

Le Procureur : Tellement progressive qu’elle ne permet pas, du fait de son plafonnement, de suivre l’augmentation réelle des dépenses. L’enveloppe budgétaire, bien souvent insuffisante, contraint les services à restreindre certaines prises en charges trop onéreuses. Années après années, cette diminution de moyens et donc d’activité entraîne un service hospitalier dans une spirale sans fin, conduisant à sa fermeture, tout comme une “liquidation totale”. Pour la première fois de leur histoire, les hôpitaux publics se voient limités dans leur mission : prodiguer des soins.

Jack R. : Aux soignants de s’adapter avec le forfait qui leur est attribué. Voilà. Je vous le dis, nous sommes devenus les premiers dirigeants à véritablement responsabiliser les médecins. Nous laissons toutefois la possibilité pour les hôpitaux de négocier des rallonges budgétaires avec les DDASS, lorsque cela est vraiment nécessaire.

Le Procureur : Vous avez effectivement réalisé la première étape sur la route de la maîtrise du budget des hôpitaux. Il est à noter que cette réforme ne s’applique qu’aux hôpitaux publics et aux établissements de santé à but non lucratifs. 

Jack R. : Effectivement. Concernant le secteur privé à but lucratif, nous avons proposé une facturation des actes et des prestations directement auprès de l’Assurance Maladie, avec des tarifs fixés régionalement par les DDASS. Nous gardons tout de même un œil sur ces dépenses. Libre aux établissements privés à but lucratif de choisir leur mission et d’en tirer les profits qu’ils souhaitent. 

Le Procureur : Un beau travail, Monsieur Ralite. Toutefois, votre réforme peut être considérée comme modérée... lorsque l’on connaît la suite.

Jack R. : Mes successeurs ont fait mieux ?

Le Procureur : Ils vous ont de loin surpassé.

Le forfait hospitalier, une brèche pour le privé

Jack R. : N’oubliez pas que nous avons également mis en place le “forfait journalier hospitalier”.

Le Procureur : C’est juste. Vous voulez préciser ?

Jack R. : Avec le forfait hospitalier, le patient participe aux frais d’hébergement, de repas, de blanchisserie, de nettoyage généré par son séjour à l’hôpital. Vingt francs la nuit en 1983 !

Le Procureur : Vingt euros aujourd’hui.

ack R. : Un montant directement fixé par arrêté ministériel. Il s’agit de responsabiliser les malades en plus des médecins ! Ce forfait incombe est payé par les organismes complémentaires de santé, les mutuelles si vous préférez.

Le Procureur : Les mutuelles ont pu ainsi justifier un relèvement de leurs tarifs auprès de leurs adhérents. Notons qu’en 1983, nombreux sont les français qui ne peuvent pas s’offrir une complémentaire santé... Au demeurant, le forfait hospitalier est une porte ouverte aux organismes privés dans une structure publique qui en était jusqu’alors protégée. À nouveau, je trouve ce choix politique curieux, venant de la part d’un ministre communiste.

Jack R. : Nous avons su évoluer et nous moderniser au Parti Communiste Français !

Le Procureur : Monsieur Ralite, les faits sont établis, même si vous ne semblez pas vraiment mesurer les conséquences de vos choix sur la jeunesse, les travailleurs, les retraités, les familles... l’ensemble de la population ! En conséquence, je requiers une peine d’intérêt général. Vous devez identifier cent médecins généralistes en mesure de prendre de nouveaux patients… disons… dans l’Eure.

Jack R. : L’Eure ? Mais pourquoi, l’Eure ?

Le Procureur : L’Eure compte 166 médecins pour 100 000 habitants [17]. Je vous souhaite bon courage, Monsieur Ralite !

Jack R. : … l’Eure ?

Le Procureur : Vous préféreriez la Somme, peut-être ?

Jack R. : Non, non ! L’Eure, c'est très bien…

Le Procureur : Très bien. Monsieur Ralite, vous pouvez rejoindre le banc des accusés.

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[1] Instituer la “sélection” dans les facultés de médecine Genèse et mise en œuvre du numerus clausus de médecine dans les années 68. Marc-Olivier Déplaude Paru dans la Revue d’histoire de la protection sociale, no 2, 2009, p.78-100. https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01806516/document

 [2] Plan de réformes de l’Assurance Maladie en France. Mise à jour : septembre 2005. Document disponible sur le site de l’IRDES. https://www.irdes.fr/documentation/syntheses/plans-de-reforme-de-l-assurance-maladie-en-france.pdf

[3] Une xénophobie d’État ? Les médecins étrangers en France (1945-2006), article de Marc-Olivier Déplaude, publié dans Politix 2011/3 (n°95), pages 207 à 231, disponible sur le site CAIRN.info https://www.cairn.info/revue-politix-2011-3-page-207.htm?ref=doi  

[4] “Panorama de la DREES, Portrait des professionnels de santé, édition 2016”, DRESS. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche11-3.pdf

[5] “Les tribunes de la santé”, 50, 2016, p.67-91, Pierre-Louis Bras, “les Français moins traités par leur médecin généraliste : un virage ambulatoire incantatoire ?”

[6] La DREES - La Direction de la Recherche, des Études de l'Évaluation et des Statistiques - dépend des ministères sanitaires et sociaux, (affaires sociales, santé, retraite, travail, famille, logement) et du ministère de l'Économie et des Finances

 [7] “En 2018, les territoires sous-dotés en médecins généralistes concernent près de 6 % de la population”. Article publié le 14 février 2020 par la DREES. Blandine Legendre (DREES), 2020, études et Résultats, no 1144, Drees, février.

 [8] Déclaration de Nicolas Revel, directeur général de l’Assurance Maladie le 9 janvier 2020. https://www.legeneraliste.fr/actualites/article/2020/01/09/nicolas-revel-directeur-general-de-lassurance-maladie-lacces-au-medecin-traitant-me-preoccupe-_320983

 [9] “Enquête auprès des médecins généralistes. Près d’un médecin traitant sur deux refuse de nouveaux patients”. Article publié le 21 novembre 2019, par l’UCF-Que choisir, suite à une enquête conduite entre le 8 et le 22 juin 2019 par les bénévoles des associations locales de l’UFC-Que Choisir de 78 départements de métropole et d’outre-mer. https://www.quechoisir.org/action-ufc-que-choisir-enquete-aupres-des-medecins-generalistes-pres-d-un-medecin-traitant-sur-deux-refuse-de-nouveaux-patients-n73175/

 [10] “Érosion des généralistes, salariat, féminisation, inégalités qui se creusent : les nouveaux visages de la démographie médicale”. Par Cyrille Dupuis et Loan Tranthimy. Article publié le 4 décembre 2018, par le quotidien du médecin. https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/exercice/erosion-des-generalistes-salariat-feminisation-inegalites-qui-se-creusent-les-nouveaux-visages-de-la

 [11] Ibid “Panorama de la DREES, Portrait des professionnels de santé, édition 2016”. Chapitre 19, les projections des effectifs de médecins, p 138. https://www.epsilon.insee.fr/jspui/bitstream/1/62022/1/panoramasante_prof_2016.pdf

 [12] “La rémunération des gardes flambe à Mulhouse.” Article écrit par Cécile Fellman, publié le 28 décembre 2019, par le journal lalsace. https://www.lalsace.fr/edition-mulhouse-thann/2019/12/28/a-mulhouse-les-urgences-flambent

 [13] Jean-Paul Domin, une histoire économique de l’hôpital, la documentation française, 2014, II, p. 117-121.

 [14] Ibid :Plan de réformes de l’Assurance Maladie en France. Mise à jour : septembre 2005. Document disponible sur le site de l’IRDES. https://www.irdes.fr/documentation/syntheses/plans-de-reforme-de-l-assurance-maladie-en-france.pdf

 [15] Extrait de “Brut. Hôpital public : des décennies d’économies”, vidéo publiée le 26 mars 2020. https://www.brut.media/fr/health/hopital-public-des-decennies-d-economies-9738360b-739b-4217-92be-c2085df8554f

 [16] “Gouverner avec tact et mesure. L’ajustement des budgets hospitaliers à la marge (1983-2003)”. Pierre-André Juven. Sociologie du travail. Vol. 59 - no 2, avril - juin 2017. https://journals.openedition.org/sdt/765

 [17] “Nombre de médecins pour 100.000 habitants en France en 2018, selon le département.” Graphique réalisé par A. Moyou, publié par le site statista. https://fr.statista.com/statistiques/657657/densite-medecins-departements-france/

 

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