Les oubliés de la T2A: dommages collatéraux d'une interminable épidémie

Depuis plus d'un an, les hôpitaux se réorganisent autour du coronavirus, au détriment des patients non-Covid. Cette épidémie révèle les failles de notre système de santé, fragilisé par la tarification à l'acte. Ce mode de financement a des conséquences désastreuses pour les patients de l'hôpital public, aux urgences comme dans les services, où la maltraitance institutionnelle est omniprésente.

Il y a un an, l'hôpital se réorganisait autour d’une seule maladie. L’omniprésence sanitaire et médiatique de la Covid-19 a semé un vent de panique dans toutes les structures de soins. Un vent qui ne retombe pas. Les directions hospitalières ont été sommées d’accueillir tous les malades du Coronavirus. Quoi qu’il en coûte. 

Des filières de soins spécifiques pour les patients contaminés ont été mises en place. Des services dédiés à la prise en charge du Coronavirus ont été créés. Des millions de dépistages ont été réalisés pour les patients hospitalisés. Des centaines de milliers d’interventions chirurgicales et d’hospitalisations programmées ont dû être repoussées [1]. Au plus fort des périodes de saturation des services de réanimation, des patients ont été transférés à travers toute la France. Au final, on peut dire aujourd’hui que les malades atteints de la Covid-19 ont été, dans leur grande majorité, pris en charge. Fort bien.

Pourtant, cette satisfaction est toute relative. Durant plusieurs mois avant cette épidémie, les soignants de l’hôpital public étaient mobilisés comme jamais ils n’avaient été auparavant. Médecins, aides-soignants, infirmiers, manipulateurs radio, sages-femmes et bien d’autres travailleurs du soin sont dans la rue pour dénoncer l’insuffisance de moyens alloués à l’hôpital public depuis des décennies. Une insuffisance qui ne cesse de s’aggraver d’année en année. L’hôpital public manque de lits et de soignants. Rappelons à cet égard la démission symbolique de leur fonction administrative de 1 400 médecins praticiens hospitaliers, le 14 janvier 2020. Ce geste se veut l’aboutissement d’un mouvement de protestation débuté neuf mois plus tôt au sein de services d’urgences parisiens. Sur une banderole de manifestants on a pu lire cette annonce prophétique : “l’État compte les sous, on va compter les morts”.

En janvier 2021, alors que la deuxième vague épidémique déferle sur notre pays, les médecins urgentistes doivent faire face à des difficultés d’une intensité inédite pour parvenir à hospitaliser les patients considérés comme des “cas bloquants”. 

Qui sont-ils ? Ce sont des patients âgés pour la plupart. Désorientés, confus, déments. D’autres présentent des troubles psychiatriques et sont arrivés à un point de rupture qui rend l'hospitalisation indispensable. Enfin, il y a les patients en grande précarité sociale, alcooliques chroniques considérablement dénutris et dont la mémoire ne fonctionne plus. Comme le décrit Hugo Huon dans son livre “Urgences”, les patients gériatriques, psychiatriques et précaires sont les premières victimes de l’insuffisance des moyens hospitaliers, principalement dans les services d’urgences [2]. Ils ont en commun le fait d’être isolés et de ne plus pouvoir rester chez eux, au risque de se mettre en danger. Il s’agit de personnes qui chutent, qui ne s’alimentent plus, ou qui ne se lavent plus parce qu’elles n’en ont plus la capacité. Ils sont médiatiquement invisibles, ils sont présents dans nos services. Ce sont les premiers concernés par cette incapacité à être accueillis dans un service, par cet abandon institutionnel.

Comment cela se traduit-il ? Il y a quinze ans, lorsque les services d’urgences accueillent des patients âgés de plus de 90 ans, des précautions sont prises dès les premiers instants. Ces personnes, dont l’âge justifie une prise en charge prioritaire, sont installées sur des lits et non sur des brancards, et une attention particulière leur est apportée pendant les soins. Surtout, obtenir un lit d’hospitalisation n’est pas une quête du Graal : les médecins dans les unités d’hospitalisation privilégient ces patients dont ils cherchent à limiter leur temps de passage aux urgences. En ces temps qui paraissent lointains, il est alors exceptionnel que l’hôpital ne puisse accueillir une personne nonagénaire.

Désormais, l’exceptionnel est devenu la règle.

Aujourd’hui, ils sont nombreux ces patients âgés et dépendants qui doivent attendre des heures, parfois des jours, sur des brancards alignés dans les couloirs des services d’urgences avant de pouvoir être hospitalisés. Ainsi début janvier, dans l’hôpital où je travaille, une dizaine de patients est restée plus de quatre jours aux urgences, faute de pouvoir être transférée dans un service d’hospitalisation. 

Ce n’est pas un cas particulier. “C’est çà, la réalité des hôpitaux français”, plus précisément le quotidien des services d’urgences. Il s’agit là de cette violence institutionnelle présente à l’hôpital public. Pour les patients, elle surgit dès leur entrée aux urgences et s'y exacerbe. Pour les soignants, ils en sont chaque jour au minimum témoin, sinon complices. Pour qui veut rester sain d’esprit, il ne reste plus qu’à renoncer au sens de son métier : le soin.

La situation n’est guère meilleure dans les services d’hospitalisation.

Cet hiver, les délais pour organiser la sortie d'hospitalisation ont été considérablement allongés pour les patients dépendants. Il s’agit évidemment des mêmes patients présents aux urgences - les fameux “cas bloquants” - lorsqu’ils ont pu être transférés dans une unité. Ils ont à cette occasion été rebaptisés PMAD, pour "problème de maintien à domicile”. Comptez plusieurs jours pour mettre en place des aides à domicile, plusieurs semaines pour obtenir une place en convalescence, plusieurs mois pour un accueil en maison de retraite. La chambre d’hôpital prend des allures carcérales, pour des patients fragiles et isolés, alors même que les visites à l’hôpital sont interdites par peur du virus. 

Peu après les fêtes de fin d’année, j’ai travaillé dans un service de médecine pour patients non-Covid, d’une capacité d’accueil théorique de douze lits, répartis sur six chambres. Neuf patients étaient présents dans cette unité. Trois nécessitaient un isolement. L’un était dément, avec d’importants troubles du comportement. Un autre était porteur d’une bactérie multi-résistante, et ne pouvait partager sa chambre par risque de contamination. Enfin, le dernier patient était gravement obèse. Il nécessitait un lit bariatrique qui ne permettait pas la présence d’un autre lit dans la chambre. Sept de ces patients étaient considérés comme “sortant”, c’est-à-dire dans l’attente de la mise en place d’aides à domicile, d’une convalescence, ou encore d’une entrée en maison de retraite. 

Parmi eux, une patiente âgée de 97 ans, sans trouble cognitif et pleine d’humour, ne parvenait plus à marcher. Elle était tombée à de nombreuses reprises chez elle, restant à chaque fois plusieurs heures au sol avant d’être secourue. Elle ne parvenait plus à marcher, ni même à sortir seule de son lit. Son unique fils, âgé de 75 ans, ne pouvait pas l’accueillir. Elle a dû rester trois semaines à l’hôpital avant d’obtenir une place dans une structure d’accueil de longue durée, où elle a fini par être transférée.

Cette patiente n’est pas exceptionnelle. Cette unité d’hospitalisation non plus. Cette histoire, nous la vivons quotidiennement dans tous les services de médecine, dans tous les hôpitaux publics.

Pourquoi ces patients sont-ils particulièrement présents à l’hôpital public ? Il s’agit d’une conséquence directe du mode de financement des hôpitaux. Les centres hospitaliers qui réalisent des soins de médecine, de chirurgie et d’obstétrique sont financés depuis 2004 par le système de la tarification à l’activité, ce que l’on appelle la “T2A”. 2 400 Cotations et 7 700 actes, correspondants à autant de situations médicales et d’actes de soins, ont été définies [3]. Chaque année, le ministère de la santé attribue à l’ensemble de ces cotations et de ces actes un tarif. Charge aux hôpitaux, publics et privés, de réaliser suffisamment d’actes et de cotations pour maintenir la bonne santé financière de leur établissement. Il est donc devenu impératif, pour les structures de soins, de recruter - sélectionner - correctement leurs patients, afin que ces derniers ne coûtent pas plus qu’ils ne rapportent. 

Il apparaît évident qu’aucune structure privée ne peut accepter d’accueillir des patients non rentables, sous peine de devoir mettre la clef sous la porte. Il est tout aussi évident de retrouver ces patients non rentables aux urgences de l’hôpital public, dont les portes, elles, restent et resteront toujours ouvertes, 24 heures sur 24, 7 jours par semaine et 365 jours par an, puisque telle est leur mission de service public. Ces patients “non rentables” présentent des situations de dépendances pour lesquelles un projet de soin est long à mettre en place. En termes comptables, ils n’apparaissent pas dans l'équation du système de financement de la santé. Clairement l’hôpital n’est plus censé les accueillir. Ils sont un fardeau, ce sont les oubliés de la T2A [4]. 

Alors quelle solution ? Le Programme de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2021 prévoit la mise en place d’une nouvelle branche de la Sécurité Sociale, consacrée à l’autonomie. Il était temps... Le but est clairement énoncé. “Avoir une vision globale sur les ressources que l'on consacre à l'autonomie et permettre un meilleur pilotage des politiques publiques” [5]. Comprenons bien : il s’agit de centraliser dans une seule et même branche de la Sécurité sociale des aides déjà existantes. Aucun nouvel impôt ni aucune nouvelle cotisation ne sont planifiés pour financer cette cinquième branche. Il ne s’agit que d’un transfert de fonds, prévu pour 2024, d’un montant de 2,3 milliards d'euros issu de la contribution sociale généralisée (CSG). C’est autant d’argent en moins pour l'Assurance Maladie, les allocations familiales et le fonds de solidarité vieillesse. Si on peut se réjouir d’une prise de conscience de notre gouvernement face aux problématiques de dépendance, on ne peut que déplorer l’absence de financements. 

La crise sanitaire actuelle a mis en évidence les logiques de la tarification à l’activité et ses effets les plus violents et les plus dramatiques sur les patients oubliés de ce mode de financement : une attente de plusieurs jours sur des brancards dans les services d’urgences, de plusieurs semaines dans des services d’hospitalisation.

Ce que révèle cette pandémie sur notre système de santé est simple : nous n’avons pas de santé publique. Nous avons un système de régulation de l’offre de soins, une offre déjà bien insuffisante avant la crise. Les défaillances de notre système sanitaire apparaissent aujourd’hui au grand jour. À l‘aube d’une crise économique et sociale sans précédent, aucun moyen financier supplémentaire n’est programmé pour l’accompagnement du vieillissement et de toutes les formes de dépendance. Cet abandon pur et simple d’un aspect majeur de la protection sociale aura des conséquences dramatiques pour les soignants et les soignés. Que l’épidémie de coronavirus soit contrôlée ou non, quel sera le sort de nos anciens, des patients psychiatriques et des plus précaires ?

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[1] Plus de 700 000 interventions programmées auraient été déprogrammées pendant la première période épidémique du Coronavirus(estimée du 16 mars au 14 juin 2020). Donnée issue d’un rapport de l’Assurance Maladie publié en juillet 2020. 

[2] Hugo Huon est l’auteur du livre “Urgences”, recueil édifiant de témoignages de soignants, paru début 2020, publié chez Albin Michel.

[3] Évaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux. Rapport du ministère de l’économie des finances et de l’industrie, et du ministère du budget des comptes publics et de la réforme de l’État. Avril 2012.

[4] Pour une analyse plus détaillée de la T2A : Procès de l’Hôpital public : chapitre 4 - 2003, mise en place de la tarification à l’activité. F. Vivrel, blog mediapart.

[5] Libération, le 10 novembre 2020. Décryptage. Autonomie : qu’est-ce que la cinquième branche de la Sécurité sociale ? Par Elsa Maudet.

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