Françoise Zannier
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Billet de blog 24 janv. 2014

Remarques sur le Rapport d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie

Françoise Zannier
Psychologue (PhD @UnivParis8)
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Ce blog est personnel, la rédaction n’est pas à l’origine de ses contenus.

Bien que formulant une proposition essentielle concernant le recours aux psychologues en première intention, dans les pathologies psychiques et/ou mentales, et la prise en charge de ce recours par l'assurance maladie, ce rapport laisse de côté des questions importantes.

On constate notamment que "santé psychique" et "santé mentale", sont toujours relativement confondues, dans l'esprit du législateur et de certains médecins, alors que le distinguo psychologie-psychothérapie vs médecine-psychiatrie, tient principalement à cette différence.

Rappelons que le psychisme est un paradigme dégageant les savoirs psychopathologiques de leurs racines biologiques et médicales, et instituant une dimension de l'esprit relativement autonome par rapport à celles-ci.
La formalisation de cette dimension, dont nous sommes essentiellement redevables à Freud, est l'objet principal de la psychologie clinique.

Rappelons également que "la réalité psychique est une forme d'existence particulière qu'il ne faut pas confondre avec la réalité matérielle" (S. Freud), ce qui n'est pas pris en compte dans ce rapport où santé psychique et santé mentale sont amalgamées.

En d'autres termes, il est bien question de troubles psychiques, mais ceux-ci sont abordés uniquement dans le cadre médical psychiatrique, comme si c'était toujours le cas, et comme si cela allait de soi.
L'expression "handicap psychique lié à une pathologie mentale" est employée une seule fois, alors que ce sont les principaux cas relevant de la psychiatrie, à proprement parler.

En outre, les expressions "troubles psychiques" et "troubles mentaux" sont souvent employées indifféremment l'une pour l'autre, alors que ces troubles présentent des différences essentielles, justifiant le rôle des psychologues et l'importance des psychothérapies - par opposition aux traitements biologiques - à toutes les étapes des pathologies, et particulièrement au niveau préventif.

Un problème est en effet que les deux types de troubles (psychiques et mentaux) ne sont pas clairement départagés, et que la causalité biologique de nombreux troubles de l'esprit, est loin d'être bien établie.

Par conséquent, dans les faits, c'est l'intensité de la souffrance et l'importance des difficultés, qui justifient la médicalisation, plus souvent que leur origine biologique ou psychique, à proprement parler.
Le fait qu'un patient ne présente aucun risque de dangerosité pour lui-même ou pour autrui, en particulier, est déterminant également à cet égard.

Autrement dit, dans de nombreux cas, les traitements biologiques apaisent les souffrances et rendent les patients insensibles, ou encore améliorent l'humeur, mais ils ne règlent en rien les problèmes ou difficultés psychologiques ayant engendré ces souffrances, dans un très grand nombre de cas.
 
D'où les travaux dénonçant parfois la médicalisation excessive ou abusive de nombreux troubles, médicalisation expliquant la surconsommation de psychotropes en France, entre autres choses.

En d'autres termes, si les propos du Dr Cressard sont incontestables du point de vue logique, ils le sont beaucoup moins du point de vue des réalités cliniques en question.

Voici ces propos : "le psychiatre établit un diagnostic médical tandis que le psychologue se livre à un diagnostic psychologique.
« Le psychiatre est diplômé de la faculté de médecine et juge du fonctionnement de l’esprit tandis que le psychologue est diplômé de la faculté de lettres et s’occupe du désordre de l’esprit.» (p.44).

Encore une fois, la difficulté vient du fait que l'esprit (software) et le cerveau (hardware), ont partie liée tout en étant distincts, de sorte que départager ce qui relève de l'un ou de l'autre, est un exercice particulièrement complexe et délicat, quand il n'est pas impossible dans de nombreuses pathologies, comme nous l'évoquerons encore plus loin.

En outre, différencier "le fonctionnement de l'esprit" du "désordre de l'esprit" n'a pas beaucoup de sens. Il vaudrait mieux dire que le psychiatre juge du fonctionnement biologique de l’esprit tandis que le psychologue s’occupe du fonctionnement psychologique de l’esprit, mais ce serait encore insuffisant, pour les raisons venant d'être évoquées.

Autrement dit encore, depuis des décennies, le fond du problème est que les troubles psychiques n'ont pas d'origine organique connue, et que par conséquent, la médicalisation de ceux-ci pose parfois question, a fortiori du fait que les psychotropes ne sont pas des produits anodins, et que, comme le dit fort bien le rapport : la santé "mentale" (sans précision quant à la définition de ce terme) est un enjeu à la fois sanitaire, social et économique.

En tout état de cause, en visant la seule Psychiatrie, comme si la "santé psychique et mentale" (expression plus adéquate) ne relevait que de celle-ci, ce rapport occulte une partie des réalités car de très nombreuses personnes sont suivies en psychothérapie, en dehors de toute médicalisation.
En d'autres termes encore, tout se passe comme si les plus importantes découvertes en psychologie n'étaient toujours pas pleinement prises en compte par les pouvoirs publics et par une partie du corps médical, en 2014.
Ce rapport "médico-centré" est symptomatique de cette situation et d'une part de méconnaissance. Certaines citations, notamment, sont des propos tendancieux, ne tenant pas compte des réalités venant d'être évoquées.
La citation suivante illustre ce caractère tendancieux :
"Les maladies psychiatriques, recouvrent des pathologies hétérogènes, comme notamment la schizophrénie, les conduites suicidaires ou les troubles du comportement. Ce sont des maladies multifactorielles, définies par un terrain génétique et des facteurs environnementaux déclenchant, aux conséquences sévères pouvant entraîner une mortalité prématurée et des handicaps associés " (page 9)

En fait, l'origine génétique des pathologies citées est loin d'être démontrée dans tous les cas, car il existe des thèses opposées sur la plupart de ces pathologies (génétique, neuromédiation, anatomopathologie, psychologie, …).
De plus, l'argument génétique est fragile dans la mesure où la génétique inclut les facteurs environnementaux (voir par ex.  http://www.psychologue--paris.fr/textes/les-genes-existent-ils.pdf ).
Enfin, la confusion entre maladies et pathologies est patente également dans cette citation, car la psychopathologie n'est pas une discipline exclusivement médicale, comme nous le rappelons ici.

Nous en voulons pour preuve que les principales écoles de psychologie fournissent des modèles explicatifs des pathologies psychiques, n'ayant rien à voir avec les modèles de la psychiatrie biologique, tout en étant complémentaires de ceux-ci, dans de nombreux cas.

Tout cela éclaire aussi pourquoi le docteur Jean Oury (directeur de la clinique de La Borde) et le Collectif des 39, d’autres usagers et psychiatres mettent en cause la Haute Autorité de Santé (HAS), ainsi qu'un processus de normalisation reposant sur une médecine basée sur les preuves dont ils récusent la pertinence en matière psychiatrique (p.12).
Il va sans dire que nous partageons en grande partie cette position.

Autre exemple, l'affirmation selon laquelle « Être malheureux ne relève pas du soin. » (p.9), fait curieusement fi du fait que le "soin" n'est pas un acte exclusivement médical, et que c'est pourtant bien vers les médecins, que de très nombreuses personnes malheureuses se tournent pour tenter d'aller mieux, le remboursement des consultations étant très souvent un élément incitatif et décisif dans ce sens.
Elle fait fi également du fait que la souffrance psychique est un état de mal-être et/ou de malheur, relevant de soins psychiques et non pas médicaux.

Autre citation : « le rôle prioritaire de la psychiatrie est de soigner des maladies et non d’écouter de simples difficultés psychologiques » (p.9), or c'est à la psychiatrie et à la psychologie clinique, en principe, de différencier les maladies et les difficultés psychologiques, dans de nombreux cas, afin d'orienter les patients de manière adéquate, et de ne pas médicaliser ce qui ne doit pas l'être.

Pour finir, il faut donc insister sur l'importance essentielle qu'il y aurait à mettre en place la prise en charge psychologique de nombreux troubles, en première intention, ceci pouvant régler de nombreux problèmes et difficultés évoqués dans ce rapport, et notamment ceux liés aux coûts (financiers, humains, etc…) faramineux de la seule prise en charge médicale.

Pour le dire autrement, l'avenir de la psychiatrie passe par la pleine reconnaissance du psychisme et par celle de la psychologie clinique, comme discipline distincte et à part entière, dans la prise en charge de nombreux troubles.


http://www.psychologue--paris.fr/textes/Rap-info-psychiatrie-01-2014.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/89969/1/9789242506020_fre.pdf

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