Pour un débat de fond sur le système de santé français

Si le débat proposé par le Marisol Touraine sur les dépassements d'honoraires est important, je pense qu'il faut profiter de cette ouverture pour lancer un débat plus vaste sur notre système de santé. En effet les dépassements d'honoraires, aussi scandaleux soient-ils, ne sont que l'un des symptômes d'un problème structurel très profond, dont les responsables doivent être bien identifiés: il s'agit des responsables politiques, pas des professionnels de santé. 

Si le débat proposé par le Marisol Touraine sur les dépassements d'honoraires est important, je pense qu'il faut profiter de cette ouverture pour lancer un débat plus vaste sur notre système de santé. En effet les dépassements d'honoraires, aussi scandaleux soient-ils, ne sont que l'un des symptômes d'un problème structurel très profond, dont les responsables doivent être bien identifiés: il s'agit des responsables politiques, pas des professionnels de santé.

 

 (Une première version de cet article a été publiée en 3 parties les 6, 7 et 8 septembre 2012 dans L'echo 87, quotidien régional du limousin)

 

Il ne faut pas oublier la portée politique du débat organisé par la ministre de la santé, il s'agit de pointer du doigt les médecins qui seraient, par leur irresponsabilités et leur cupidité, les uniques responsables de l'augmentation de l'inégalité d'accès aux soins. Celle-ci était estimée à environ 15.4% pour raisons financières pour les 18ans et plus en 2008 (1).

Il faut comprendre cette volonté de détourner le débat des responsables réels dans un cadre plus large: les usagers et les professionnels de santé sont les responsables de la dégradation de la protection sociale (et donc du déficit) du fait de leurs divers "abus".  Notons immédiatement qu'aucune étude ne vient accréditer cette thèse puisque la caisse nationale d'assurance maladie les estime elle-même peu nombreux (2). Sous-entendu grossier, les gouvernements successifs n'y sont pour rien.

S'il est facile de trouver des boucs émissaires, nous allons voir que la réalité est beaucoup moins "rose"pour le gouvernement, qui aura bien du mal cette fois à mettre cela sur le dos de Nicolas Sarkozy.

 

1- Une vision libérale de l'économie de la santé depuis 40 ans

 

Tout d'abord le système de santé français est très particulier, puisqu'il juxtapose un secteur public et un secteur privé (libéral), les deux étant pris en charge plus ou moins incomplètement par la collectivité. Dans le secteur "libéral", les dogmes de l'économie libérale de la santé ont prédominé. En effet dans un système où les soins sont gratuits, même s'ils sont de moins en moins "gratuits", la demande et l'offre de soins ne peuvent qu'augmenter puisque les acteurs sont gouvernés par la maximisation de leurs intérêts bien compris. Comme il était impossible socialement de revenir (dans l'immédiat) sur la gratuité des soins, la théorie de la demande induite par l'offre propose comme solution de...limiter l'offre bien entendu, donc de diminuer le nombre de médecins formés chaque année par l'instauration d'un numérus clausus en 1971 (3).

Le résultat est splendide, le nombre de médecins a atteint son maximum en 2010 et chutera de 10% jusqu'en 2020, alors que dans le même temps la population augmentera et vieillira (4). Le but étant de "responsabiliser" usagers et professionnels. Les patients estiment déjà, à juste titre, qu'il est de plus en plus difficile d'obtenir des rendez-vous (généralistes et spécialistes confondus), malheureusement la situation ne va faire qu'empirer. Notons que les membres des gouvernements passés et présents coupables de la situation ne sont pas concernés, s'ils ont besoin de soins ils trouveront instantanément une place dans le meilleur service public ou privé.

Pour compléter la régulation du secteur libéral autrement que par l'offre, une convention existe entre les médecins libéraux et l'assurance maladie. Ceux qui la signe (98%) s'engagent à respecter les tarifs de la sécurité sociale (secteur 1) donc remboursés ou à effectuer des dépassements d'honoraires dans une certaine mesure (secteur 2), remboursés sur la base du tarif secteur 1 par la collectivité.

Nous avons donc d'un côté un secteur libéral où une pénurie d'offre a été organisée volontairement, et d'un autre côté les dépassements d'honoraires sont autorisés officiellement. D'autre part la pénurie engendre une pénibilité galopante pour tous les professionnels de santé (et pour les usagers), Frédéric Bizard maître de conférence à sciences Po Paris explique ainsi que "les usagers doivent prendre conscience que les principales victimes de cette situation sont aujourd'hui les médecins libéraux qui pallient - par un allongement considérable de leur temps de travail et une dégradation de leurs conditions de vie personnelle et professionnelle - afin d'assurer la continuité et la permanence des soins."

Entre pénurie, pénibilité et légalité des dépassements qui peut s'étonner de bonne foi de voir les dépassements d'honoraires augmenter (estimés à 2milliards d'euros en 2007(6))?

 

D'un point de vue économique, l'échec est total comme le reconnaissait l'ancien ministre de la santé Xavier Bertrand dans une interview à France soir en décembre 2011: "Dans les années 1990, on a pensé qu’avec moins de médecins, il y aurait moins d’actes médicaux, moins de dépenses, moins de déficits. C’est tout le contraire qui se produit."(7).

Il a donc décidé d'augmenter le numérus clausus à 8000 pour 2013 (4100 en 2001 sous le gouvernement Jospin), au lieu des 7500 prévus, probablement parce qu'il estime que nous sommes maintenant bien "responsabilisés", mais pas de chiffres pour la suite. Notons que ce chiffre correspond aux préconisations du conseil national de l'ordre des médecins en...2006 (8).

Il est très important de subordonner toute négociation sur la santé à l'augmentation sur le long terme du numérus clausus à ce niveau minimum, car la pénurie médicale est l'un des problèmes de fond, et l'accès aux soins n'en est que le révélateur. Marisol Touraine, ministre de gauche, va t-elle faire mieux qu'un ministre de droite sur ce sujet?

Plus largement un débat de fond public devrait tourner autour de la place que la médecine libérale doit occuper (en particulier celle des établissements privés à but lucratif) dans notre système de santé, puisque la "clientèle" est solvabilisée par la collectivité.

De ce point de vue la proposition de MG France (syndicat de généralistes) de faciliter l'accès au médecin généraliste en supprimant l'avance de frais (comme aux urgences) associée à un parcours de soins garanti en tarifs remboursables pour les spécialistes, est très pertinente (9). Car elle se dégage de la vision économique libérale de la santé, en arrêtant la stupide politique de "responsabilisation" et en proposant l'accès gratuit aux généralistes. Pour un gouvernement volontaire il serait ensuite facile de réduire drastiquement la part et le volume des dépassements hors parcours de soins, ou de les interdire, moyennant un rééquilibrage des actes dans les tarifs conventionnés. Il faudrait ajouter la stabilisation du numérus clausus à 8000 pendant 10 ans minimum, pour que la profession ne se retrouve pas piégée une nouvelle fois. Ce qui donnerait les moyens de lutter concrètement contre la désertification médicale.

 

2- Le renoncement aux soins, un phénomène complexe

 

Cependant ces indispensables propositions "d'urgences" procèdent d'une vision seulement économique, elle suppose que le renoncement aux soins serait uniquement dû aux conditions financières. Si ces dernières sont effectivement insupportables, un rapport récent très intéressant montre à l'aide d'une approche socio-anthropologique que la réalité est beaucoup plus complexe (10).

Les auteurs estiment qu'il y a deux types de renoncement. Le renoncement-barrière (ce sont les contraintes) dans lequel on retrouve les conditions financières mais aussi l'offre et l'organisation (complexe) du système de santé, en cela la gratuité de l'accès aux médecins généralistes va dans le sens de plus de simplicité. Cette dernière doit être une priorité car l'opacité et les multiples dérogations rendent le système incompréhensible et étranger au plus grand nombre, source d'inégalités (comme dans le domaine fiscal).

Deuxième forme de renoncement, le renoncement-refus qui doit être compris comme un acte d'autonomie vis à vis de la médecine académique. Ce renoncement est beaucoup plus problématique, il correspond à une véritable défiance envers le système de soins "officiel", poussant les usagers à se tourner vers d'autres formes de soins, ne s'estimant pas pris en charge correctement par la médecine conventionnelle.

On touche ici à un autre problème de fond gigantesque, qui est l'inadaptation de la médecine occidentale dans sa forme actuelle, et en particulier de la médecine générale à prendre en charge des pathologies chroniques complexes, dont il semble de plus en plus clair que l'origine est socio-environnementale. Dès lors nous ne traitons plus la cause des maux, mais les symptômes de pathologies extrêmement diverses en grande partie créées par notre civilisation (11).

 

3- La protection sociale nécessite la démocratie politique et monétaire

 

Pour finir, il ne faut jamais oublier le contexte global, sinon nous risquons de débattre dans le vide. En effet la santé, et la protection sociale dans son ensemble, sont indissociables des structures politiques et économiques. Comme une pelote de laine que l'on déroulerait en tirant sur le fil, lorsque l'on commence ce débat, on butte en fin de course sur la démocratie. Toutes ces mesures catastrophiques pour notre santé et notre cohésion sociale ont été prises, et continuent d'être prises, par quelques technocrates dans l'opacité la plus totale et sans réel débat public. En fin de compte c'est bien aux citoyens de décider quel système de soins ils entendent financer.

Or la démocratie est également inséparable de la souveraineté monétaire, clé de voûte de notre indépendance. Ce qui suit n'est pas assez connu: en 1973 le ministre des finances d'alors, Valéry Giscard d'Estaing, a délégué la création monétaire au système bancaire privé, acte confirmé depuis dans les multiples traités européens. Dès lors nous sommes obligés d'acheter notre propre monnaie aux banques, c'est à dire en payant un intérêt, alors que la monnaie et le crédit devraient être considérés comme des biens publics. Hors de 1980 à 2009 on estime la somme des intérêts cumulés à environ 1340 milliards d'euros, soit environ 45 milliards par an (12), puisque si l'état détient le souveraineté monétaire la création de monnaie est gratuite (sans intérêt). 1340 milliards qui ont été ponctionnés de la richesse nationale, actuellement comptabilisés comme de la dette publique, et payés en intérêts. Imaginons qu'un quart de cette somme seulement ait été injecté dans notre système de soins (le déficit de la branche maladie est de 11milliards environ en 2010).

Toute politique de santé publique ambitieuse implique la souveraineté monétaire. Dans le cas contraire, qui est la réalité d'aujourd'hui, les responsables politiques sont impuissants et seules des demi-mesures peuvent être validées par nos maîtres.

Pour illustrer cela, rien ne vaut l'avis d'un banquier. C'est celui de Josiah Stamp en 1920, qui fût gouverneur de la banque d'Angleterre de 1928 à 1941:

"Si vous désirez être les esclaves des banques et payer pour financer votre propre esclavage, alors laissez les banques créer l'argent".(13)

 

 

 

(1) le Renoncement aux soins, sous la direction de Bénédicte Boisguerin, DREES,  actes du colloque du 22 novembre 2011 à Paris

(2) Protection sociale, économie et politique, Catherine Mills, lextenso éditions, p.196

(3) ibid, p.179-180

(4) La démographie médicale à l'horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales, DREES, Études et résultats, n°679, février 2009

(5) http://www.huffingtonpost.fr/frederic-bizard/sante-desert-medicaux-societe_b_1778058.html?utm_hp_ref=france

(6) Les dépassements d'honoraires médicaux, inspection générale des affaires sociales, avril 2007

(7) http://www.francesoir.fr/actualite/sante/medecine-faut-il-relever-numerus-clausus-8000-164191.html

(8) Comment conserver l'accès aux soins, Rapport de la Commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil national de l’Ordre des médecins du 24 juin 2006

(9) 10 propositions: contrat pour l'avenir de la médecine générale, MG France, mars 2012

(10) Le renoncement aux soins, sous la direction de Bénédicte Boisguerin, DREES,  actes du colloque du 22 novembre 2011 à Paris

(11) voir par exemple notre environnement c'est notre santé, sous la direction d'André Cicolella, le passager clandestin, 2012

(12) La dette publique une affaire rentable, à qui profite le système?, Holbeccq/Derudder, éditions Yves Michel, 2011, p.76

(13) cité par Holbecq/Derudder dans La dette publique une affaire rentable, à qui profite le système?, Holbeccq/Derudder, éditions Yves Michel, 2011, p.138

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