Autisme et Psychiatrie : qu'est-ce que c'est qu'un psychiatre ?

J'ai lu récemment ce petit article, qui faisait écho à une série d'article sur les psychiatres, et leur rôle dans l'autisme. C'est à leur auteur, Jean Vinçot, que je conseille plus particulièrement de lire cet article général, qui évoque bien la question épistémologique de ma discipline, son rapport à la Médecine et aux Sciences, et la différence entre Science et Scientisme

 Inconnues connues: La différence entre science et scientisme en psychiatrie

 Ronald W. Pies, MD | 5 mai 2016 - Traduction Gilles Bouquerel

 Interpréter Votre Voie vers la Vérité

 

Quand j'étais résident de deuxième année en psychiatrie dans les années 1980, une époque où la technologie de Tomographie Numérisée (Scanner) était relativement nouveau, j’ai eu une fois l'occasion d'examiner un scanner du cerveau avec le résident en chef en radiologie. Après avoir discuté des résultats avec le résident, je lui ai demandé s’il avait interprété le scan comme normal. Il me regarda avec un dédain méprisant. "Je ne l’ai pas interprété comme normal," grogna-t-il, "il est normal!"

 Il exprimait une compréhension commune mais erronée de la science et de la médecine, à savoir qu’une connaissance objective et certaine est possible, à part de tout acte d'interprétation. Certaines critiques de la psychiatrie font la même erreur quand ils prétendent savoir ce que la littérature de recherche sur la schizophrénie ou la dépression "montre vraiment." En fait, la littérature elle-même ne « montre »rien, en l'absence de son interprétation souvent contestée.

 Non, je ne suis pas en train d’avancer la notion postmoderniste que «il n'y a pas de vérité», ou que tous les «récits» sont de valeur égale. Je soutiens que la science véritable ne produit qu’une tentative de connaissance provisoire, toujours sujette à révision selon les nouvelles interprétations des données probantes et de nouvelles données.

 Cultiver le Consensus

 En parlant de nouvelles interprétations, voici un petit quiz: Quelle spécialité médicale décide ce qui est ou non pathologique en procédant à un vote sur la question? Quelle spécialité médicale est souvent troublée par la controverse quant à ce qui est ou non "normal"? Si vous avez répondu psychiatrie, vous n’auriez que partiellement raison. Vous auriez pu tout aussi bien avoir répondu l'oncologie et avoir été tout autant dans le vrai.

 J’ai récemment réfléchi à cette question quand un groupe international d'experts médicaux a décidé que « un type de tumeur qui a été classé comme un cancer n’est pas un cancer du tout » [1] Comme le JAMA Oncologie le rapporte, la tumeur reclassées est une boule dans la thyroïde, qui est complètement entourée par une capsule fibreuse. [2] les noyaux des cellules tumorales ressemblent à celles des cellules cancéreuses, mais la tumeur est complètement contenue et le traitement est inutile. Ce qui était autrefois classé comme un carcinome papillaire de la thyroïde est maintenant appelé «Tumeur non invasive folliculaire de la thyroïde avec des caractéristiques nucléaires papillaires-like» ou TNIFTP (NIFTP). Pffuittt ..disparu le cancer de la thyroïde!

 Il convient de noter, bien que la majorité du groupe ait été composé d’anatomo-pathologistes, un de ses membre était un psychiatre, "qui connaissait l'impact qu’un diagnostic de cancer pourrait avoir" [1] sur des patients vulnérables, un cas où une décision apparemment objective et scientifique était en fait influencés par des considérations manifestement subjectives.

 Pour être sûr, le vote qui a décidé de la question n'a pas été capricieux ou arbitraire, mais plutôt basé sur un suivi attentif de plusieurs centaines de cas de cancer supposés de la thyroïde. La conclusion était claire: Aucun des patients dont les tumeurs était resté encapsulée ,n’a eu le moindre signe de cancer après 10 ans. Le Groupe spécial a donc décidé de basculer le critère de cancer de « caractéristiques nucléaires» à «présence d'invasion». Ce changement peut ainsi éviter un traitement inutile et potentiellement dangereux, mais la décision elle-même représente un exercice clair dans l'interprétation et le jugement.

 

 À un certain niveau, il est clair que la psychiatrie et l'oncologie ne sont pas des domaines comparables, parce que les «données sensorielles» que chaque discipline traite sont très différents. Les psychiatres, la plupart du temps, utilisent des mots, des gestes et des comportements. Les oncologues, pour simplifier à l’excès ,utilisent généralement des lambeaux, des laboratoires et des diapositives.

Pourtant, ces différences entre les spécialités peuvent cacher d'importantes similitudes. Les psychiatres traitent également des données physiques observables ( «signes»), tels que la perte de poids et le ralentissement psychomoteur ou l’agitation, alors que les oncologues doivent avoir affaire avec les réactions émotionnelles souvent dévastatrices de leurs patients. Par ailleurs, dans leurs provinces respectives de la perception, à la fois les psychiatres et les oncologues se livrent à des actes d'interprétation qui sont basés sur la constante évolution des données empiriques.

 Par exemple, la cinquième édition du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM-5) a pris la décision assez radicale d’éliminer tous les sous-types traditionnels de schizophrénie : paranoïde, désorganisée, catatonique, et ainsi de suite. Ce fut une surprise pour beaucoup d'entre nous, mais la décision était fondée sur des preuves empiriques considérables. Comme le Dr Rajiv Tandon a noté, "ces sous-types ont limité la stabilité de diagnostic, ont une faible fiabilité, une faible validité, et peu d'utilité clinique." [3]

 Maintenant, on peut faire valoir-et beaucoup l’ont fait - que de nombreux diagnostics DSM-5 manquent de validité, sur la base de critères de validité les plus rigoureux élaborés par Robins et Guze. [4] Mais le processus d'enquête et d'interprétation qui se passe dans la psychiatrie est fondamentalement la même que dans la médecine générale, même si les objets de l'enquête peuvent être très différentes.

 Scientisme, et non science

 L'objection que les diagnostics psychiatriques ne sont pas «scientifiques» parce qu'ils ne sont pas fondées sur des résultats biologiques clairs représente une méconnaissance du processus scientifique. En effet, des cinq critères originaux pour déterminer la validité proposée par Robins et Guze, un seul était spécifiquement biologique. [4] Les cinq phases proposées pour atteindre la classification valide des troubles mentaux étaient : description clinique, étude en laboratoire, exclusion d'autres troubles, études de suivi et des études sur la famille. [4,5]

 Comme le Dr Bernard Carroll a fait remarquer, «L'existence d'un trouble médical ne repose pas sur l’existence d’un test de laboratoire qui lui serait spécifique" (communication personnelle, 11 avril 2016). Après tout, qu’elle est l'étude d'imagerie ou le test de laboratoire pour valider les migraines ou la douleur faciale atypique?

 Le Dr Carroll a élaboré sur ce point crucial dans une publication récente [6]:

 ... Les biomarqueurs ne sont pas un étalon or automatique de la preuve pour la validité du diagnostic. En effet, les tests de diagnostic irréfléchis peuvent causer du tort par le biais d'autres tests inutiles et les traitements qui s’ensuivent. Les mesures de laboratoire sont les serviteurs de la science clinique, et non l'inverse, parce que la plupart des tests de diagnostic sont probabilistes plutôt que pathognomoniques -tant et si bien que le jugement clinique entre dans leur sélection et leur interprétation.

 En effet, l'insistance sur les tests de laboratoire ou d'autres critères biologiques pour le diagnostic scientifique de la maladie ne sont pas de la science, mais plutôt «du scientisme», défini par Merriam-Webster comme «une confiance exagérée dans l'efficacité des méthodes de la science naturelle appliquée à tous les domaines d'enquête (comme dans la philosophie, les sciences sociales et les sciences humaines). »[7] La psychiatrie, après tout, n’est pas une« science naturelle » dans le sens de l'anatomie et de la biochimie. Comme l’a déclaré le Dr Jose de Leon, la psychiatrie est plutôt «une discipline scientifique hybride qui devrait combiner les méthodes des sciences naturelles (définies comme les sciences empiriques qui étudient le monde naturel) et les sciences sociales. Ces sciences fournissent, respectivement, une explication de la maladie qui suit le modèle médical et une compréhension des anomalies psychiatriques qui sont des variations de la vie humaine. "[8]

 En outre, une explication purement biologique d'un problème psychiatrique, même si elle est correcte, ne signifie pas nécessairement qu'une approche biologique pour le traitement sera la plus efficace. Supposons que nous avons pu identifier un neuro-circuit spécifique qui a été causalement liée à un trouble de stress post-traumatique. Il ne s’ensuivrait pas qu'une intervention biologique, comme un médicament, serait supérieur à une certaine forme de psychothérapie spécifique au traumatisme. En outre, toute la notion que nous devrions séparer les traitements «biologiques» des traitements «psychologiques» * peuvent être contestées pour des raisons tant philosophiques que cliniques, comme le Dr Glen Gabbard l’a soutenu avec force. [9]

 Cela étant dit, nous ne devons pas succomber au mythe que la psychiatrie n'a aucun fondement biologique du tout. Bien que les biomarqueurs de maladie psychiatrique "prêt à l’emploi au bureau" sont probablement pour dans des années, il y a plus de preuves que la schizophrénie, la dépression mélancolique majeure, le trouble obsessionnel-compulsif et le trouble bipolaire (entre autres) sont associés à des anomalies biologiques spécifiques. Comme Calkins et Iacono [10] a noté, «l'apparition d'un dysfonctionnement oculomoteur chez les patients atteints de schizophrénie et de leurs parents biologiques au premier degré est remarquablement cohérent." Pendant ce temps, sur le plan clinique, une méta-analyse récente par Leucht et ses collègues [11] ont trouvé que les médicaments psychiatriques sont à peu près aussi efficaces que les médicaments utilisés en médecine générale.

 Conclusion

 L'idée que la science est d’une objectivité cristalline, libre de jugement de valeur, et le produit de vérités nécessaires et certaines est un vestige trompeur de l'empirisme logique (également connu sous le nom de «positivisme logique»), l'école philosophique qui a émergé des philosophes du Cercle de Vienne au cours de la années 1920 et 1930. Après la critique dévastatrice de W.V.O. Quine et d'autres philosophes, l'empirisme logique a été largement discrédité par les années 1960 [12].

 Pourtant, dans la conscience publique, la notion de science médicale purement objective, libre de tout jugement de valeur a persisté, comme l'ont fait les tentatives de séparer la psychiatrie du reste de la médecine. Ainsi, on entend souvent des critiques de la psychiatrie qui affirment que «contrairement à d'autres spécialités médicales, la psychiatrie n'a pas de tests biologiques objectifs» ou que «les psychiatres, contrairement à d'autres médecins, votent simplement pour que leurs diagnostics existent ou disparaissent».

 Ces allégations fallacieuses sont des expressions à la fois du scientisme et un compte rendu triomphaliste et dépassé de la science, et non pas de la science comme la plupart des philosophes modernes concernés par ce sujet l’ont compris. Le philosophe Adam Morton note que l'image idéalisée de la science comme le découvreur objectif des vérités de la nature est en grande partie une fiction. Au contraire, comme nous venons de le voir en ce qui concerne le cancer de la thyroïde, "la plupart des théories scientifiques sont finalement rejetées et remplacées par des alternatives, et rétrospectivement, les raisons invoquées pour justifier leur adoption souvent ne semblent pas très impressionnantes ... [En outre,] la science contemporaine est une structure grande et décousue incorporant de nombreuses disciplines, de l'astronomie théorique à la sociologie et la psychologie. »[13]

 La psychiatrie, comme toutes les disciplines médicales, vise à découvrir des faits utiles sur la condition humaine, dans le but de réduire la souffrance et l'incapacité et d'améliorer la vie. Comme toutes les autres spécialités médicales, cependant, la psychiatrie utiliser le jugement et l'interprétation au service de ces objectifs, sachant que «les vérités» scientifiques sont toujours provisoires et souvent temporaires.

 Remerciements: Je tiens à remercier le Dr Bernard J. Carroll et le Dr Jose de Leon pour les commentaires utiles et des références relatives à cet article.

 

Lectures suggerées

 Ghaemi SN. Existence and pluralism: the rediscovery of Karl Jaspers. Psychopathology. 2007;40:75-82.

 Marková IS, Berrios GE. Epistemology of psychiatry. Psychopathology. 2012;45:220-227.

 *Pour quelques commentaires interessant surle dualisme Cartésien par le Dr Carroll et d’autres voir http://1boringoldman.com/index.php/2016/04/12/cartesian-dualism-in-appalachia/#comment-263901

 Voir aussi le commentaire du Dr Glen Gabbard's [9]:

 Relié à la tendance malheureuse à la dichotomisation existe une vue du traitement largement soutenue, mais assez mal prouvée : plus précisément que la psychothérapie est un traitement pour les troubles « basées sur le psychisme » quand des troubles « basées sur la biologie » devraient être traités avec des médicaments. Cette vue se rapporte au dualisme Cartésien qui sépare les êtres entre un esprit et un cerveau. Alors que les les deux constructions représentent des domaines qui ont leur propre langage et peuvent être séparés dans un but de discussion, ils sont toujours intégrés. Ce que nous nommons « l’esprit » peut être compris comme l’activité du cerveau….bien que la complexité de la subjectivité unique de quelqu’un n’est pas facilement réductible à la chimie et à la physiologie.

 References

 1. Kolata G. It's not cancer: doctors downgrade a thyroid tumor. New York Times. April 14, 2016.http://www.nytimes.com/2016/04/15/health/thyroid-tumor-cancer-reclassification.html?_r=0 Accessed April 14, 2016.

 2. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol. 2016 Apr 14. [Epub ahead of print]

 3. Tandon R. Schizophrenia and other psychotic disorders in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-5: clinical implications of revisions from DSM-IV. Indian J Psychol Med. 2014;36:223-225.

 4. Robins E, Guze SB. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry. 1970;126:983-987. Abstract

 5. Aboraya A, France C, Young J, Curci K, Lepage J. The validity of psychiatric diagnosis revisited: the clinician's guide to improve the validity of psychiatric diagnosis. Psychiatry (Edgmont). 2005;2:48-55.

 6. Carroll BJ. Clinical science and biomarkers: against RDoC. Acta Psychiatr Scand. 2015;132:423-424.

 7. Scientism. Merriam-Webster. http://www.merriam-webster.com/dictionary/scientism Accessed March 8, 2014.

 8. de Leon J. Is psychiatry scientific? A letter to a 21st century psychiatry resident. Psychiatry Investig. 2013;10:205-217. Abstract

 9. Gabbard GO. A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. Br J Psychiatry.2000;177:117-122. Abstract

 10. Calkins ME, Iacono WG. Eye movement dysfunction in schizophrenia: a heritable characteristic for enhancing phenotype definition. Am J Med Genet. 2000;97:72-76. Abstract

 11. Leucht S, Hierl S, Kissling W, Dold M, Davis JM. Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective: review of meta-analyses. Br J Psychiatry. 2012;200:97-106. Abstract

 12. Uebel T. Vienna Circle. Stanford Encyclopedia of Philosophy Archive. February 17, 2016.http://plato.stanford.edu/archives/spr2016/entries/vienna-circle/ Accessed April 22, 2016.

 13. Morton A. Science. In: Papineau D, ed. Western Philosophy, New York, New York: Metro Books; 2009.

 

 Cet article est remarquable de concision, de clarté, et il pose bien le problème de la psychiatrie, en montrant le psychiatre dans son rôle d'interface entre les sciences et l'humain, titre de mon blog. Il recadre ce faisant les critiques éternelles concernant les psychiatres, leurs supposées errances, leur peu de scientificité. Il précise bien, dans son affirmation que toute Science repose sur une base subjective, celle qui crée les théories, distingue les causes et les effets, départage le réel, ainsi que la  distinction entre Science et Scientisme, ce dernier étant une croyance particulièrement pernicieuse.

Comme je lisais cet article en anglais, je lisais également une série d'articles de Jean Vinçot sur la pédopsychiatrie et l'autisme qui me semblait reposer sur une équivoque structurelle que, je l'espère, cet article saura dissiper.

A quoi peut servir le psychiatre dans l'autisme. Certainement pas à singer la Science en adorant la surestimation de la science qu'est le Scientisme. Ça ne sert absolument à rien, car il est serviteur de l'humain, de l'être pour dire vrai. Il est là pour amoindrir la souffrance, s'il le peut. Et pour cela il a besoin comme chacun d'un peu de considération dont la première est de ne pas le soumettre à une telle contrainte d'âme qu'elle  annule toute sa liberté d'action et de pensée, par exemple l'enjoindre de devenir sur la minute un psychiatre américain plutot borné des années 80, quand il ne l'est pas et ne peut le devenir puisqu il a une autre histoire et une autre culture.

 

 

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