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Billet de blog 2 décembre 2015

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Crash Air Asia QZ8501 : Criques dans les soudures du module électronique

Le module électronique du calculateur RTLU ( Rudder Travel Limiter Unit ) était défectueux du fait de l'existence de criques de fatigue sur des soudures. Le calculateur n'était donc pas ou mal alimenté électriquement de façon intermittente. Le calculateur était alors hors service et l'alarme ambre associée à un chime s'affichait à l'ECAM. Cette panne n'affectait nullement la conduite du vol.

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Illustration 1
electronic-module

Quel terrible destin que celui des pilotes et malheureusement et surtout celui des passagers et des cabin crew !


Une panne insignifiante si j'ose dire, mais une panne intermittente, une panne qui n'affectait en rien la conduite du vol, ni le pilote automatique, ni le pilotage en manuel, ni les lois de vol des CDVE, mais une panne qui survint quatre fois dans la première demi-heure du vol, et qui a eu raison des nerfs ou de la patience du commandant de bord. 
Il lui suffisait d'utiliser la fonction " emer cancel " du système d'alarme de l'avion pour ne plus être embêté par ces alarmes.... et tout se serait bien passé.
Comme le montre en effet la check list papier figurant au FCOM A320 s'agissant de la panne 
AUTO FLT RUD TRV LIM SYS

Human factors & knowledge.... le problème était là.

Illustration 2
cliquez sur l'image pour lire la page concernée du rapport

C'est le BEA Français qui a mis en évidence l'existence de ces criques et a ainsi trouvé la raison technique de la panne du calculateur. Bravo ! Pour autant il n'a pas été en mesure de "peser " pour expliquer dans le comportement des pilotes, comme il l'avait fait à outrance dans le cas de l'AF 447, un lien de cause à effet avec la perte de contrôle. 
Tout simplement car il n'y en a pas. 
Le Captain a commis une grave faute de jugement et de discipline quant aux procédures, en se lançant dans le reset, interdit en vol, des FACs par les CBs ( circuit breakers ). Pour autant ça ne mettait pas nécessairement l'avion en difficulté, je veux dire que ça n'aurait pas nécessairement déclenché l'alternate law, dans la mesure ou le reset des FACs était fait, l'un après l'autre. Ce qu'il a fait je crois, malheureusement le timing n'était pas bon et il semble qu'il n'ait pas attendu assez que l'un des FAC soit de nouveau en fonction, avant de couper l'alimentation du second. 
Donc les deux FACs se sont retrouvés faulty quelques secondes ensemble et cette fois ci la double panne des FACs ( FAC 1 + 2 FAULT ) est apparue, déclenchant l'alternate Law, et la coupure de l'A/THR avec la poussée figée. 

Le co-pilote apparemment surpris a attendu 9 longues secondes après la déconnexion du pilote automatique avant d'agir sur son mini-manche, en tirant dessus ( donc action à cabrer ) qu'il maintiendra jusqu'au bout .... 
Cabré à 40 ° d'assiette , passage trois quarts dos .... C'est dommage, s'il avait su, il était en très bonne position pour effectuer une magistrale sortie de cabré... Suffisait de garder l'inclinaison en rendant la main ( un peu ) . Ci-dessous la trajectoire de l'avion .... Quelle misère !

Illustration 3
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