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Billet de blog 27 mars 2016

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Crash FlyDubai, Fz 981:L'instant où tout se joua !

OO:41:56.395 ! C'est l'heure en temps universel où le destin des 62 occupants du vol FlyDubai 981, passagers et équipage, se scella. Quatre secondes plus tôt, le pilote qui venait d'effectuer une remise de gaz en pilotage manuel enclenche le pilote automatique. Aussitôt l'avion arrête sa montée et commence à redescendre. Le pilote s'en aperçoit, tire sur le manche, surpasse le pilote automatique.

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OO:41:56.395 Z ! L'instant tragique où le destin frappe ! Il frappe comme la foudre, en un éclair fulgurant de 0,3 secondes. Trois petits dixièmes de secondes.

Illustration 1
rostov-instant-t

Le premier listing des données ADS-B de ce vol tragique FZ 981, comporte des données erronées. Toutes les latitudes et longitudes sont inexactes, mais le reste est intègre. Pas grave, flightradar24 publiera un autre fichier de données, avec donc latitudes et longitudes exactes, le 23 mars, mais sur une amplitude de temps légèrement différente. J'ai préféré utiliser le premier fichier car les temps sont affichés au millième de seconde, et j'ai matérialisé par un cadre en tirets bleu, l'amplitude de temps du second fichier avec les coordonnées exactes.

À 00:41:52 l'avion passe 4000' établi en montée suite à remise de gaz pour cause de windshear en finale à Rostov. Durant les trois secondes qui suivent le taux de montée établi aux environs de 4000'/mn ( taux normal en remise de gaz ) diminue jusqu'à 1344'/mn et passe en 0,3 secondes en descente à -576'/mn.

L'altitude atteint un pic de 4050', redescend à 4025' alors que le vario s'établit en descente à -576'/mn Il s'est écoulé à peine 4 secondes durant cette première phase. 

Cinq enregistrements en moins d'une seconde montrent que le taux de descente est toujours de -576'/mn, quand soudain et en 0,3 secondes le vario en descente s'effondre à - 3072'/mn...

C'est fini ! La messe est dite ! Durant les quatre secondes suivantes le taux de chute augmentera vertigineusement de -3072'/mn ) à -15488'/mn

Depuis le début de la remise de gaz, la vitesse a augmenté de 130 kts environ à 185 kts, l'avion accélère donc malgré un vario de 4000'/mn quand il atteint l'altitude de quatre mille pieds. Point de décrochage donc, point d'assiette en remise de gaz non maîtrisée, point de problèmes de trim.

En revanche cette brutale discontinuité dans l'évolution du taux de chute frappe immédiatement l'esprit, d'autant plus qu'elle est immédiatement suivie durant les prochaines 4 secondes d'une phénoménale augmentation du taux de chute , jusqu'à -15488'/mn.
La portance de l'avion s'effondre tout aussi soudainement que brutalement, c'est le décrochage dynamique sous l'effet d'un facteur de charge important et soutenu. Le nez est certainement relativement haut, la vitesse n'augmente plus, l'avion s'enfonce les ailes à plat ( cap stable ) de plus en plus vertigineusement. Et c'est l'impact d'une violence inouïe...

Force est de dire que le problème survient à l'engagement du pilote automatique, en effet, mais pas pour certaines raisons invoquées par la presse et certains médias russes. 
Je dis bien engagement et non désengagement par le pilote, du moins à ce moment là. 

Le pilote a remis les gaz vers 900' du sol lors de sa deuxième approche à l'évidence parce qu'il subissait un windshear dangereux, et que l'alarme 
« go-around windshear ahead » a pu se déclencher. Le pilote automatique est déconnecté, les throttle levers sont poussés à fond ( au taquet ), le pilote cabre son avion vers l'assiette de quinze degrés, l'avion remonte d'une manière normale pour ce cas de figure.

Il avait auparavant annoncé à la TWR de contrôle, qu'en cas de remise de gaz il monterait ( directement ) vers le FL 80, il n'y a apparemment aucune raison que la montée soit stoppée alors qu'il pilote en manuel l'avion sans problèmes. Le train a été rentré de même que les volets, phase peut-être encore en cours, et l'avion accélère. 
C'est le moment où logiquement tous les pilotes engagent alors le pilote automatique, ce qu'à fait du moins je le pense le pilote.
Et là, le drame se noue, car l'avion diminue rapidement en quelques secondes à peine sa montée, et commence à descendre. Le pilote se rend immédiatement compte de l'anomalie, et tire sur le manche pour corriger ce début de descente. Probablement pense t-il ainsi utiliser la fonction CWS ( Control Wheel Steering ) du pilote automatique ( AP ). En effet ce dernier est normalement engagé en mode  "command " ( CMD ), c'est à dire à dire que le pilote le contrôle depuis les boutons, sélecteurs et autres switches du tableau de bord. Le mode CWS permet de le contrôler directement depuis le manche sur les axes de tangage et de roulis. Le fait d'exercer des pressions soit en tangage soit en roulis sur ce manche alors que l'AP est mode CMD, fait justement basculer le mode CMD vers le mode CWS. 

Mais on en verra plus tard la raison, le mode CWS est inhibé, et ne s'engage pas sous la sollicitation au manche ( en profondeur ) du pilote qui tire alors plus fort jusqu'à surpasser soudainement le pilote automatique. Le pilotage est à cet instant brutalement pour ne pas dire violemment passé en manuel, et on pourrait dire qu'alors le manche " lâche " d'un coup alors que le pilote tire ....


Il s'en suit un violent mouvement de tangage, qui crée un facteur de charge important et soudain. L'avion alors décroche, s'enfonce brutalement et perd 1000' en quatre secondes. Le pilote tente de stopper cette descente tire encore augmente encore le facteur de charge... c'est sans issue !

Pourquoi l'autopilot a t-il stoppé la montée et commencé à faire descendre l'avion ? Et d'autre part pourquoi le mode CWS était-il inhibé ?

Une raison à cela et une seule possible : Le pilote automatique est resté en mode APP ( approche ) durant toute la montée et ce mode justement inhibe le mode CWS....
Quant à la descente, eh bien le pilote automatique une fois enclenché cherche à revenir sur les axes radioélectriques de l'ILS, sur lequel il était calé. ( voir parmi d'autres le cas d'un A319 d'Air France à Roissy ICI )

Comment alors le pilote automatique a t-il pu rester en mode APP ?

Une raison et une seule possible à ma connaissance : La remise de gaz n'a pas été initiée par appui sur les « go-around » P/Bs, mais par déconnection du pilote automatique directement depuis le manche ( bouton rouge ), et dans ce cas l'afds ( autopilot flight director system ) ne peut pas sortir du mode APP sans le reset des FDs ( off, puis on ).

Clairement l'avion était en approche automatique lors de la deuxième tentative, mais sous un seul AP ou sous les deux à la fois, ce qui alors permet l'Auto Land ?

  • Si approche avec les deux APs engagés, la remise de gaz sous pilote automatique est effectuée après appui sur les « go-around » P/Bs, l'AFDS passe en mode go-around et au dessus de 400' il est facile de changer de mode au moyen des différents sélecteurs. Le système ne reste pas sur mode APP
  • Si l'approche automatique est effectuée sous un seul AP, alors le déclenchement des « go-around » P/Bs déconnecte le pilote automatique et le pilotage passe en manuel, le système AFDS en revanche quitte le mode APP et passe en mode « go-around » Au réengagement de l'AP par la suite, pas de problèmes, celui-ci passera directement en mode ( basique ) LVL CH et HDG. 

Le choix de déconnexion instinctive du pilote automatique n'a pas à être commenté de mon point de vue, seulement cela impliquait pour la remise de gaz de couper les FDs, et au passage de ne pas piloter uniquement à l'assiette avec la barre de tendance horizontale à piquer ( puisque calée sur l'ILS ).

Le réengagement par la suite n'aurait été possible que par la mise sur ON des FDs ce qui aurait ainsi " terminé " le reset dont on parlait...

À propos des « go-around » push buttons ( P/Bs ) voici ICI une vue des manettes de gaz avec quelques commentaires, et une belle vue plus générale du cockpit.

Enfin pour finir voici

ICI un extrait du FCOM

dont les précisions et avertissement aux pilotes quant aux phénomènes de Windshear, sont particulièrement clairs et explicites. 

 cliquez pour agrandir si besoin

Illustration 2
fcom-b737-800-windshear

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