Alléluia, le chantier de l’assurance maladie se poursuit aux Etats-Unis

La Cour suprême américaine vient de rendre un arrêt permettant à la réforme du système de santé américain - le projet phare mais extrêmement controversé du président Obama- de poursuivre son cours. L’objectif ? Permettre à 32 millions d’Américains qui vivent actuellement sans assurance maladie de se couvrir à un prix accessible. Victor Rodwin, professeur de gestion et politique de santé à la Wagner School (New York University), nous permet d’y voir plus clair. 

La Cour suprême américaine vient de rendre un arrêt permettant à la réforme du système de santé américain - le projet phare mais extrêmement controversé du président Obama- de poursuivre son cours. L’objectif ? Permettre à 32 millions d’Américains qui vivent actuellement sans assurance maladie de se couvrir à un prix accessible. Victor Rodwin, professeur de gestion et politique de santé à la Wagner School (New York University), nous permet d’y voir plus clair. 

Grâce à cette décision de la Cour suprême, une révolution est-elle bel et bien en marche aux Etats-Unis ?

Comme de nombreux observateurs, je m’attendais à une décision négative de la part de la Cour suprême, puisqu’une majorité de juges y siégeant sont conservateurs. Donc cet arrêt -à une voix près- est très rassurant ! Le chemin à parcourir reste immense pour que tous les Américains bénéficient d’une assurance maladie, mais cette décision permet au moins de continuer le travail dans le bon sens. 

En résumé, la Cour a tranché en donnant au Congrès le droit de dire aux Américains : «  A partir de 2014, vous aurez l’obligation de vous assurer auprès d’un organisme privé ou bien vous devrez payer une amende à l’Etat ». C'est une défaite pour les adversaires de la loi dont les 26 Etats américains qui avaient décidé de saisir la Cour ; ceux-ci considéraient la réforme anticonstitutionnelle, au prétexte que l'Etat n’a pas le droit de forcer quelqu’un à acheter quelque chose. 

Le débat sur la réforme de la santé va pouvoir se poursuivre et cela va nous permettre de continuer d'informer le public. C’est essentiel. Une majorité d’Américains ne comprend toujours pas les tenants et aboutissants de cette loi, il faut donc absolument poursuivre la discussion, sans tomber dans l’hystérie à tout bout de champ.

A ce sujet, consultez le récent sondage réalisé par Reuters et l’Ipsos, à lire ici en anglais. Ce sondage nous apprend que les Américains désirent en majorité un meilleur système de santé, mais qu'ils désapprouvent cette loi. Pour certains, elle ne va pas assez loin, pour d'autres elle va trop loin, et le problème central pour une majorité d’entre eux est l'obligation de se munir d'une assurance privée. Ce que vient de valider la Cour suprême.

Pourquoi une majorité d’Américains reste sceptique voire opposée à cette réforme ?

C’est devenu une question beaucoup trop politique et idéologique. La réforme du système de santé est présentée depuis des décennies comme un projet quasi communiste, en tout cas socialiste, une intervention de l’Etat malvenue et dangereuse… Quand l’idée d’une réforme fut discutée en 1918, la critique en fit un « projet allemand ». Sous Roosevelt dans les années 1930 on parla d’un « projet stalinien », pareil en 1948 puis sous Ronald Reagan… A force de répéter ce discours, les Américains en viennent à oublier que c’est avant tout un projet républicain, au sens où tout le monde peut y gagner.

Cette opposition est d’autant plus incongrue que les entreprises privées sont les premières à en bénéficier. Aujourd’hui, ce sont d’abord les assurances privées qui ont gagné, puisque cette loi accroît leur part de marché.  C’est bien sûr plus compliqué que ça, mais tout de même : les assurances ont soutenu ce projet parce qu’elles y avaient un intérêt.

En gros, 32 millions d’Américains doivent être assurés grâce à cette réforme. Et ce, de deux manières. La première voie est celle de Medicaid, le système d’assurance public qui existe déjà pour les plus démunis. Le seuil d’éligibilité à Medicaid va être étendu, ce qui signifie que les dépenses publiques vont augmenter. Pour cette raison, les négociations autour de la loi ont aussi tourné autour d’impôts supplémentaires imposés à l’industrie pharmaceutique, aux entreprises fabricant du matériel médical, etc. Ces impôts doivent permettre de financer la réforme.

La seconde voie, pour ceux qui n’ont pas accès à Medicaid, est la voie de l’assurance privée. L’Etat prévoit alors des subventions par le biais de crédit d’impôt, pour que les petites entreprises puissent assurer leurs employés par exemple.

Cette réforme a-t-elle des faiblesses ?

Je dirais que le système actuel est tellement faible que c’est déjà un projet extraordinaire, même imparfait.  Barack Obama est le premier depuis Lincoln Johnson à réussir à réformer dans ce domaine ! Le président Johnson avait permis au « mauvais risque » d'être socialisé, en faisant en sorte que les plus pauvres et les plus vieux soient pris en charge par l’Etat. Mais les workings poors (les travailleurs pauvres) sont devenus les grands délaissés du système, tous ceux qui ne sont pas assez pauvres ou pas assez riches et qui sont mal couverts ou pas couverts.

Barack Obama a réussi à faire passer son projet de loi car il a été extrêmement habile. A son époque, avec son propre projet de réforme du système de santé, Bill Clinton avait joué un rôle trop fort et il s’était mis à dos trop d’élus. Avant le vote de la loi, le 21 mars 2010, Barack Obama les a laissés faire, il leur a dit : « Essayez de trouver un compromis et envoyez-moi vos propositions. » Puis il est entré dans l’arène au dernier moment en abandonnant « l’option publique », ce compromis a permis à la loi de passer. 

Si le débat autour de cette loi n’a pas cessé depuis, il faut tout de même noter que 900 pages de la réforme ne sont pas controversées. Elles concernent la création de nouveaux centres de soins ; la mise en place de mécanismes de réflexion et d’amélioration du système de soin, ce qui correspond au travail de la Haute autorité de santé en France (ici, l'organisme indépendant créé en 2004 pour améliorer le système de soin, évaluer l’intérêt de médicaments, etc) ; l’informatisation des fichiers ; la meilleure intégration des systèmes hospitaliers et des réseaux des médecins…. Il y a un retard énorme à rattraper, et rares sont ceux qui contestent cela.

La faiblesse que je soulignerais dès maintenant, c’est que cette loi ne cherche pas du tout à régler le problème de la hausse des coûts de santé. Ce problème est aujourd’hui plutôt bien adressé par la Grande-Bretagne, et même par la France, grâce au contrôle du tarif des actes médicaux.

Quand verra-t-on les effets de cette loi à grande échelle ? Quand est-ce qu’on pourra dire, « 20 millions d’Américains en plus sont assurés grâce à la réforme du président Obama » ?

Dans un certain temps… Grâce à cet arrêt de la Cour suprême, le principe de la loi est acquis. Mais la mise en œuvre n’est pas pour tout de suite ! Pour commencer, si les républicains arrivent au pouvoir lors des élections de novembre prochain, il y a de grandes chances pour qu’ils retirent le programme de mise en œuvre. Et puis ils referont une loi du même genre en appelant ça le « Romney Care » (à la place du Obama Care) et en assurant moins de gens… La refonte du système de santé est nécessaire, ils n’y échapperont pas.

Ensuite, quelle que soit l’issue des élections, cette loi va prendre forme au niveau de chaque Etat. Imaginez, c’est un peu comme si l’Europe se lançait dans une harmonisation de ses différents systèmes de santé, c’est un travail colossal. Pour continuer sur la bonne voie, il faut que Barack Obama soit réélu.

 

Pour en savoir plus : 

- A lire ici, un reportage Mediapart réalisé en octobre 2010 sur les premiers effets de la réforme de la santé (votée en mars 2010) : http://www.mediapart.fr/journal/international/171010/etats-unis-la-reforme-de-la-sante-sapplique-et-cest-une-petite-revoluti

- A regarder ici, l’entretien de Vincent Michelot, professeur de relations internationales et auteur du Bilan d’Obama (aux presses de Sciences po), par le blog Bully Pulpit. Cet entretien fut réalisé avant que la Cour suprême ne rende sa décision, le chercheur y résume les enjeux de la réforme :  http://bullypulpit.fr/2012/04/obamacare-face-a-la-cour-supreme-entretien-avec-vincent-michelot/

- A lire ici, Victor Rodwin qui explique le système français aux Américains, en 2009. C'est un entretien au New York Times, alors que commence le débat sur la grande réforme voulue par Barack Obama : http://prescriptions.blogs.nytimes.com/2009/09/11/health-care-abroad-france/

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