CECI EST MES DIRECTIVES ANTICIPEES un modèle :
nom prénom
date et lieu de naissance
coordonnées
n° sécurité sociale, complémentaire santé
Ma philosophie de vie, mon environnement : ……………….
Mes antécédents médicaux : ……………………
Mes directives :
Je soussignée ……………. affirme rédiger mes directives en pleine possession de mes facultés intellectuelles :
Je refuse toute réanimation artificielle et de nouvelles opérations, chimios et autres .
Je refuse toute prolongation de vie par la médecine, je refuse donc toutes les « machines à vivre » (ou non, choisissez!) :
pas de ventilation artificielle, pas de trachéotomie, pas d'électrochocs si mon cœur s'arrête
pas d'alimentation artificielle, pas d'hydratation artificielle, pas de dyalyse, etc...
plus de chimiothérapie ni radiothérapie ni immunothérapie trop lourdes à supporter.
Au cas où je me retrouverai hospitalisée en position difficile, je demande, à défaut de l'euthanasie que je préfèrerai mais pas encore votée,
l’arrêt de tous les soins et traitements avec une sédation terminale rapide de moins de 48h (ce que M Leonetti a toujours préconisé dans ses conférences) pour m'aider à mourir sans souffrances inutiles pour moi.
Je préfère mourir chez moi . Je refuse de rester à l’hôpital.
PERSONNES DE CONFIANCE
Je soussignée,…………… désigne comme personne de confiance : ………………
pour accord, signé :
Au cas où elle ne serait pas disponible, je désigne :
pour accord, signé :
Je décharge mes personnes de confiance, les médecins et les soignants me traitant et mon entourage de toute responsabilité sur ma fin de vie, puisqu'ils agiront selon ma volonté, en accord avec mes directives anticipées, dans le respect de ma personne.
PERSONNES A PREVENIR :
mes personnes de confiance
mon médecin traitant : Dr …………...
ma famille :
Après ma mort, j'ai prévu ………………..