Santé publique et pauvreté en Bolivie, du discours à la réalité

Depuis 2005, la Bolivie est parvenue à réduire le nombre d’indigents en situation de grande pauvreté, mais la politique de redistribution clientéliste du gouvernement, et la corruption qui en est résultée, a abouti à un formidable gaspillage de ressources. L’état sanitaire de la population demeure préoccupant.

 

En  février dernier, les personnels de la Caja nacional de salud (CNS) – l’équivalent de notre sécurité sociale –, ont, une fois de plus, paralysé leurs services de soins par une  grève de quinze jours. Début mars, Evo Morales est allé se faire soigner à Cuba– pour une affection sans gravité, selon le communiqué officiel. Il y est retourné début avril pour l’opération d’un nodule à la gorge. Le 16 mars, Eva Quino, une enfant de douze ans, est morte de faim dans la ville d’El Alto. Ces trois informations récentes qui ont fait la une des quotidiens et suscité des commentaires indignés, invitent à s’interroger sur l’état de la pauvreté dans le pays et les faiblesses de son système de santé.

En l’an 2000, les 189 États membres des Nations-Unies s’étaient accordés  sur les objectifs de développement du millénaire (OMD) à l’horizon 2015: combattre  la pauvreté, la faim, les maladies, l’analphabétisme, la dégradation du milieu ambiant et la discrimination à l’égard des femmes.

La Bolivie est indubitablement parvenue à réduire la famine et le nombre d’indigents en situation de grande pauvreté.  Selon les données officielles de l’Instituto Nacional de Estadística (INE), entre 2005 et 2015, le nombre de pauvres est passé de  59,6% à 38,6%.  Cependant, une énorme brèche subsiste entre l’aire urbaine où le pourcentage de pauvres a chuté de  48,2% à 13% et  le monde rural où il est descendu de 80% à 55%[1].

Selon les chiffres de la FAO,  le nombre de  personnes sous-alimentées qui étaient 2,6 millions en 1990-1992 n’est plus que de 1,8 millions en 2014-2016 (38% à 15,9%)[2]

Enfin,  le septième rapport du PNUD relatif au développement humain, El nuevo rostro de Bolivia, constate qu’1,7 millions de Boliviens seraient sortis de la pauvreté et auraient accédé  à la « classe moyenne vulnérable  pendant la décennie 2005-2015»[3].

La réduction de la pauvreté s’explique par la croissance soutenue de l’économie du pays (environ 5% de hausse du PIB par an) – engendrée par la hausse du prix des matières premières, principalement les hydrocarbures, sur le marché mondial – et par l’augmentation de l’investissement public qui a dynamisé les secteurs de la construction, des infrastructures et du commerce, entre autre. Les primes destinées  à différentes catégories de la population (enfants d’âge scolaire, personnes âgées, femmes enceintes avant et après l’accouchement…) ont aussi contribué à cette diminution.

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Cependant, en janvier 2017, le directeur régional  pour l’Amérique latine du Programa Mundial de Alimentos (PMA), signalait que la malnutrition chronique affecte encore 25 à 27% de la population, contre 16% en moyenne dans le sous-continent[4]. Environ 4 millions de personnes  demeurent  en situation précaire tandis que la pauvreté  extrême de ceux qui n’ont toujours pas les ressources suffisantes pour s’alimenter, se vêtir, se loger, représente 1,8 millions d’individus.

Et le rapport des Nations-Unies relatif au développement humain (IDH)[5] le plus récent montre que, dans ce registre, la Bolivie n’a pas progressé entre 2010 et 2015. Elle a même amorcé un mouvement inverse : l’indice de développement humain (IDH) est passé de 0,675 en 2013 à 0,667 en  2014, le pays descendant du 108e au 113e rang (sur 187 pays) cette année-là[6]. En 2015, il a reculé à la 119e position[7] .

La Bolivie est encore  à la queue du sous-continent en ce qui concerne l’espérance de vie : 71,88 ans en 2016 ; position 131 sur 223 pays. Pour ce qui est de la mortalité infantile avec 32,29 /1000, elle occupe le 162 rang sur 230 pays[8].

Les derniers chiffres de la FAO  confirment ce diagnostic alarmant : 27,2% des mineurs souffrent de retards de croissance, plus de 4,5% d’insuffisance de poids  et 1,4% de maigreur extrême (émaciation).  La sous-alimentation affecte 21,3% de la population, soit un Bolivien sur cinq ou encore  2,2 millions de personnes. Le déficit alimentaire est en moyenne de  140 calories par jour, soit approximativement10% de la diète totale d’une personne[9].

Comme le souligne Raul Peñaranda U.[10],  dont je reprends ici l’excellente analyse, la mortalité infantile s’explique d’abord par la malnutrition. « Dans certaines zones rurales de Bolivie, la malnutrition touche 30% des enfants ; un enfant sur trois va se coucher sans avoir dîné ». La mort des enfants est aussi liée à celle des mères.  Et dans ce domaine, la Bolivie est encore en tête de liste : 206 mères décédées pour cent mille enfants nés vivants. La moyenne d’Amérique latine est de 67 ; au Chili, en Uruguay  et au Costa Rica, elle est de 25 ou un peu moins. La Bolivie est, de ce point de vue, dans la même situation que  le Cap Vert, la Namibie et la Zambie[11]. Une situation qui s’explique en partie par la faiblesse des dépenses publiques en matière de santé. Selon le rapport IDH de l’ONU, elles équivalent à 4,6% du PIB ;  un pourcentage insuffisant pour affronter des  « problèmes colossaux »[12]. « Dans un autre rapport, la Banque mondiale estime la dépense de l’État bolivien à 174 dollars par tête et par an, alors qu’en Uruguay, en Argentine, au Chili et au Costa Rica, elle dépasse 1000 dollars. » Enfin, le pays ne compte que 4,7 médecins pour 10 000 habitants (9 au Nicaragua et au Guatemala, 17 en Équateur, 38 en Uruguay et en Argentine).

Le budget du ministère de la Santé a été de 287 millions de dollars en 2016. Sur ce montant, 202 millions étaient destinés à l’investissement, mais seulement 120 millions furent réellement investis (59%) ; une  sous-utilisation fréquente et coutumière de la piètre administration du pays.

Il n’y a pas d’information précise sur le nombre des affiliés aux caisses de sécurité sociale. On estime qu’à peu près la moitié des Boliviens disposent d’une couverture. La caisse nationale (CNS) créée en 1956 compterait environ 3 millions d’affiliés et des caisses sectorielles (pétrole, banque, université, militaire…) et des dispositifs additionnels comme les assurances « materno-infantil » et des personnes âgées (SUMI, SPAM) couvriraient environ 1,5 million d’assurés supplémentaires.  Les autres en sont en grande partie exclus en dépit d’une loi de 2013 (n°475), la Ley de prestaciones de servicio de salud integral del Estado plurinacional de Bolivia concernant  la population qui n’est pas couverte par le système de sécurité sociale  (Seguro Social Obligatorio de Corto Plazo)[13]. Les dispositifs additionnels mis en place dépendent des départements et des municipalités pour lesquels  on ne dispose que d’évaluations partielles[14].

Pour couvrir les besoins du pays, il faudrait plus que doubler le nombre d’hôpitaux. Ceux qui existent manquent de personnel, et manquent aussi de moyens pour répondre à une demande  de soins toujours croissante. Pour obtenir une consultation, il faut faire la queue depuis l’aurore et obtenir un bon d’entrée. Et quand il n’y a plus de place, il faut revenir le lendemain.  Et le calvaire des patients ne s’arrête pas là puisqu’ils n’ont bien souvent pas les moyens d’acheter les remèdes qui leur sont prescrits.

Harassés et mécontents, les personnels soignants de la CNS, dont les demandes sont ignorées, utilisent régulièrement l’arme de la grève et abandonnent des jours durant  les patients à leur triste condition.  Les conflits sont encore aiguisés par le fait qu’au sein de cette administration clientéliste les responsables, cooptés en raison de leur allégeance au MAS, souvent incompétents et serviles, sont prompts à mettre en œuvre des mesures qui aggravent encore les dysfonctionnements internes : précarisation des personnels, irrégularités de toute sorte dans l’achat de locaux, de médicaments... Ce fut le prétexte de la grève de février. Les grévistes réclamaient le départ du gérant général de la CNS, nommé en décembre 2016, auquel ils reprochaient d’être ingénieur commercial et non médecin, et d’avoir trempé dans des affaires de corruption pendant qu’il occupait un poste de responsabilité à la caisse de santé du secteur pétrolier, la Caja Petrolera.

Évidemment, la baisse de cours des matières premières et les restrictions budgétaires qu’elle entraîne font craindre qu’une partie de ceux qui sont sortis de la pauvreté n’y retombent. Et pour mieux prendre la mesure de la fragilité des acquis, rappelons que 85% des Boliviens des  grandes villes ont des emplois précaires, c’est-à-dire occasionnels, avec des contrats offrants de maigres garanties[15]. Selon le rapport du PNUD El nuevo rostro de Bolivia, transformación social y metropolización, seulement deux Boliviens en activité (ocupados) sur dix disposent à la fois de conditions de travail et de revenus convenables. Dans les régions métropolitaines, 19% seulement des ocupados cotisent pour un fonds de pension (Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP)),  28% sont couverts par une assurance sociale, 29% ont signé un contrat écrit, et  57% travaillent une journée « normale »[16]. Selon les études du Centro de Estudios para el Desarrollo Laboral y Agrario (Cedla), 65% des emplois sont informels, non régulés par la Ley General del Trabajo, sans salaire fixe et sans avantages sociaux ; seulement  35% sont salariés[17]. Pour l’OIT, la proportion du travail informel dépasse même 70%[18],  et selon les études  du Centro de Investigaciones Económicas y Financieras de la Universidad (EAFIT) d’Argentine, la Bolivie connaît le pourcentage de travailleurs informels le plus élevé Amérique du Sud [1] [19].

Et la situation  de la grande majorité des ruraux, notamment des paysans des hauts plateaux et des vallées, en situation de pauvreté chronique, est d’autant plus incertaine que les aléas climatiques (notamment la sécheresse de ces dernières années) viennent perturber une économie fragile en grande difficulté.

Conclusion

Entre 2005 et 2015, l’État bolivien a multiplié ses recettes par 20, mais la santé publique ne semble pas faire partie des préoccupations premières du gouvernement socialiste, indigéniste et de progrès d’Evo Morales. En dépit des discours, les indices sociaux (espérance de vie, mortalité infantile…) s’améliorent à un rythme à peine plus rapide qu’avant ces années d’abondance et ils suivent les mêmes tendances que ceux des pays voisins (Pérou, Paraguay) dont les options économiques affichées ont été différentes, voire radicalement opposées[20].

L’argent qui entre dans le programme « Bolivia cambia, Evo cumple », à discrétion de la présidence[21],  sert à couvrir le pays de stades de foot en gazon synthétique et de salles de réunions et de spectacles pompeusement baptisés coliseos que le président se fait un plaisir d’aller inaugurer chaque jour. Une bonne partie de ces réalisations ne sont d’ailleurs pas achevées ou sont défectueuses tandis que l’argent va remplir les poches des zélateurs du MAS[22].  Cependant que, selon le rapport Progresos en el acceso a fuentes mejoradas de agua e instalaciones mejoradas de saneamiento en Bolivia, élaboré par le ministère de la Planificación del Desarrollo, UDAPE et UNICEF, en 2016, 62% de la population rurale bolivienne ne dispose d’aucun service de tout-à-l’égout, alors que l’absence de système d’alimentation en eau potable et de réseau d’assainissement est au principe du risque sanitaire. Et finalement, c’est la coopération internationale qui,  peu à peu, finance en grande partie ces infrastructures (Union Européenne, UNICEF, Allemagne, Espagne, Suède…)[23].

La région la plus pauvre de Bolivie, celle de Potosi, la « réserve morale » indigène du pays selon le vice-président, est dans les faits délaissée[24]. En dépit de protestations vigoureuses et prolongées (vingt jours de grève et de barrages en 2011, un mois en juillet 2015), la région n’a pu obtenir les infrastructures et les emplois qu’elle réclamait — barrages, hôpitaux, personnels hospitalier et scolaire…, et un aéroport digne de ce nom, alors que le gouvernement a fait construire un aéroport  d’envergure internationale en plein cœur de la zone cocalera de Chimoré, à quelques encablures de celui de Cochabamba. Tout un symbole.

Et les régions en détresse, comme le Beni victime d’inondations catastrophiques en 2014, n’ont pas été secourues parce que les autorités du département n’étaient pas au goût du parti au pouvoir.  Pour comble, l’ancien gouverneur qui s’était porté au secours des populations en détresse est maintenant harcelé de procès et emprisonné. Tout secours, aide, initiative ou réalisation qui ne peut être attribué au seul pouvoir exécutif est passible de sanction. La manne des années faste est à la discrétion du seul caudillo relayé par ses féaux.

Au total, cette politique de redistribution clientéliste aboutit à un formidable gaspillage de ressources par des élus occupés à flatter leur chef en lui accordant quitus des frais engendrés par la construction d’un musée consacré à sa personne et d’un palais pharaonique qui défigure le centre de La Paz, pour l'achat d' automobiles blindées, pour une débauche d’inaugurations festives, de stades surdimensionnés et de pelouses synthétiques[25]  . Et c'est d'autant plus fâcheux que l’abondance des recettes disponibles aurait sans nul doute permis une amélioration durable des conditions de vie des plus pauvres s'il y avait eu la volonté  de mettre en place une véritable politique sociale.

Finalement, les riches sont plus nombreux aujourd’hui qu’en 2005 - les élus étant les premiers à s’enrichir - et une nouvelle classe a surgi, nourrie de prébendes, de corruption, de trafic d’influence, de contrats opaques, de trafic de coca et de cocaïne, de blanchiment d’argent et de contrebande.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


[1]  http://www.la-razon.com/index.php?_url=/economia/Pobreza-Bolivia-disminucion-INE_0_2584541529.html  

[2] http://www.fao.org/3/a-i4646s.pdf    En juillet 2016, la  population totale bolivienne était estimée à 10 969 649 personnes.
  http://populationsdumonde.com/fiches-pays/bolivie

[3] http://www.la-razon.com/sociedad/Informe-millones-migraron-clase-media-vulnerable_0_2458554135.html

[4] http://paginasiete.bo/sociedad/2017/1/16/pma-desnutricion-cronica-bolivia-encima-media-regional-123878.html

[5] L’indice est confectionné à l’aide de trois indicateurs :  le PIB par habitant, l'espérance de vie à la naissance et le niveau d'éducation.

[6] http://www.paginasiete.bo/sociedad/2014/8/27/pnud-bolivia-disminuye-indice-desarrollo-humano-30554.html

[7] https://www.populationdata.net/palmares/idh/; https://www.populationdata.net/palmares/idh/#Bolivie. Les pays voisins réalisent un meilleur score (Pérou 89 ; Équateur 90 ; Paraguay 112), et la Bolivie plus mal classée que le Gabon, à peine mieux que le Cap vert.

[8] https://www.populationdata.net/palmares/mortalite-infantile/#Bolivie Pour ce qui est de l’espérance de vie les dernières positions sont occupées par les Bahamas, le Guyana, Haïti, le Guatemala, le Honduras et Trinité Tobago. En ce qui concerne la mortalité infantile, le Nicaragua 18,10, le Honduras 18,18, l’Equateur 18,40, le Venezuela 18,91, le Paraguay 23,83, le Pérou 17,20, la Colombie 17,23 font mieux. Au Costa Rica, au Chili, en Uruguay et en Argentine l’índice est de 10 ou moins pour 1.000 nés vivants ; en Europe et au Canada, il est de cinq ou moins. La Bolivie est proche du  Kenya, du Gabon ou du Ghana  dont la mortalité infantile se situe aux alentours de 36/1000.

[9] Carte de la faim dans le monde pour 2015 ; http://documents.wfp.org/stellent/groups/public/documents/communications/wfp275098.pdf

[10] http://www.paginasiete.bo/opinion/raul-penaranda/2017/3/23/caso-nina-puede-ensenar-131564.html

[11] http://www.paginasiete.bo/opinion/raul-penaranda/2017/3/23/caso-nina-puede-ensenar-131564.html

[12] Selon la fondation Jubileo, le budget de 2015 équivalait à 6,8% du  Presupuesto General del Estado (PGE) et non à 11,5% comme le prétendait le  ministre de la Presidence, Juan Ramón Quintana. http://www.jornadanet.com/n.php?a=117494

[13] http://www.rebelion.org/noticia.php?id=223013

[14] https://www.cedla.org/content/51973

[15] http://eju.tv/2011/11/el-85-de-los-bolivianos-tiene-empleo-precario/

[16] http://www.la-razon.com/sociedad/Informe-millones-migraron-clase-media-vulnerable_0_2458554135.html

[17] https://social.shorthand.com/diarioeldeber/3yqSxFjNZc/el-trabajador-boliviano

[18] http://www.lostiempos.com/actualidad/economia/20160621/oit-empleo-america-latina-crece-pero-marcado-informalidad

[19] Voir la synthèse éclairante : http://www.la-razon.com/sociedad/Problema-trabajadores-carece-seguro-salud-aportes-AFP_0_2482551754.html

[20] http://www.actulatino.com/2015/03/20/perou-un-million-de-personnes-ont-echappe-a-la-pauvrete-entre-2011-et-2013/ ; https://fr.slideshare.net/fundacionjubileo/brecha-de-pobreza-en-bolivia   Au Pérou c’est pendant d’Alan García que le % de grande pauvreté a été le plus réduit (2006-2011).

[21] Le ministère de la Présidence dispose d’un budget annuel équivalent à celui de quatorze ministères réunis : plus de 2.800 millions de bolivianos par an. Une grande partie de cette somme est destinée au programme Evo Cumple. http://web.paginasiete.bo/opinion/editorial/2016/11/27/presidencia-equivale-ministerios-118404.html

[22] http://www.lostiempos.com/actualidad/local/20170320/inversion-obras-observadas-evo-cumple-fue-bs-36-millones ; http://www.paginasiete.bo/economia/2017/2/19/analisis-indica-evo-cumple-adjudico-obras-manera-directa-127843.html

[23] http://eju.tv/2017/02/alemania-otorga-115-millones-de-euros-a-bolivia-para-proyectos-de-agua-en-sucre/ ; http://www.la-razon.com/ciudades/Cochabamba-personas-agua-Trinidad-gracias-apoyo-aleman_0_2174182607.html;  http://www.efe.com/efe/america/portada/cooperacion-espanola-entrega-en-bolivia-una-red-de-agua-potable-para-la-salud-infantil/20000064-2791117 ; http://www.medicosdelmundoenbolivia.org/index.php?option=com_content&view=article&id=88:convenio-aecid-2015-2018&catid=43:mdm-actuaciones&Itemid=56.  http://www.paginasiete.bo/gente/2017/4/3/poblacion-rural-tiene-servicios-saneamiento-132888.html

[24] http://www.jubileobolivia.org.bo/publicaciones/articulos/item/342-59-7-de-la-poblacion-de-potosi-vive-en-situacion-de-pobreza.html

[25] http://www.paginasiete.bo/opinion/raul-penaranda/2017/3/23/caso-nina-puede-ensenar-131564.html

 « Quel dommage qu’une grande partie de cet argent ait servi à construire des stades sans joueurs, des aéroports sans passagers, des satellites sans utilité et des palais insensés », s’indigne Raul Peñaranda.


 

 

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