Les habits neufs de la révolution de la prévention : le diabète de type 2

L'épidémie de diabète progresse de façon alarmante malgrè une croissance exponentielle des dépenses médicales. De nouvelles stratégies de prévention commencent par favoriser une meilleure alimentation. Elles visent à remplacer une partie des médicaments grâce à de nouveaux services à la personne tirant partie de la révolution numérique.

Aider les patients diabétiques de type 2 à changer leur alimentation en diminuant drastiquement les sucres et glucides demandent des efforts importants. Pour les praticiens qui s’y attellent, c’est éventuellement accepter de perdre de l’argent. C’est le constat fait par le médecin britannique, le Dr David Uwin, un médecin généraliste expert dans la prise en charge des patients DT2 (diabétique type 2). Entendu récemment par une commission parlementaire bipartisane informelle dans le cadre d’un forum sur l’alimentation et la santé, le Dr Uwin a présenté son expérience. La dépense en médicament de ses patients est de 4194£ (4940€) contre 7385£ (9540€) dans les autres cabinets de la région alors qu’il obtient de meilleurs résultats sur la base du dosage d’HbA1c pour les patients qui ne sont pas encore sous insuline. Il y a 5 ans, le Dr Uwin et ses 5 associés ont introduit un programme de formation sur la nutrition et les habitudes de vie, présenté comme une « alternative à la prise de médicament à vie » à leur patientèle. Le programme offre une véritable éducation thérapeutique, un coaching personnalisé et permet d’organiser des groupes support. Le cabinet, qui compte également sur une infirmière dédiée, dépense 15.000£ par an (17.550€) pour le faire vivre et n’a reçu, à ce jour, aucun remboursement ou financement forfaitaire.  Or la dépense de médicaments pour le diabète de type 2, en augmentation constante, dépasse désormais 1 Milliard de £ par an et le NHS anglais est désormais confronté à des coupes budgétaires. Le Dr Uwin juge que le traitement traditionnel du DT2 n’est pas assez efficace et a contribué à doubler cette dépense depuis 10 ans. La réduction de la part de sucres et surtout désormais de carbohydrates dans l’alimentation est au cœur de son programme. Il a été amené à développer un « étiquetage nutritionnel » destiné aux patients à risque (prédiabétique et DT2 avérés). Partant du constat que la notion d’index glycémique était mal comprise par la majorité de ses patients et même des professionnels de santé, une représentation graphique simplifiée est désormais couramment utilisée[1]. Devant la commission parlementaire, le Dr Uwin a plaidé pour que les modes de rémunération prennent dorénavant mieux en compte les données en vie réelle et reconnaissent l’efficacité de l’éducation nutritionnelle et de l’accompagnement personnalisé. Il demande qu’une partie des économies en dépenses de médicaments antidiabétiques soit reversée à son cabinet. Plusieurs autres initiatives semblables ont vu le jour et certaines affichent des objectifs ambitieux visant non seulement la diminution de la prise de médicament mais aussi la réversibilité du diabète de type 2[2].

Quel soutien à l’innovation, notamment dans le numérique ?

Dans ce contexte, la place du numérique doit également être repensée. Les applications mobiles et les capteurs de glycémie ne doivent pas se contenter de viser une meilleure observance des prescriptions : les présentations du concept « beyond the pill » font trop souvent l’impasse sur l’intérêt du numérique pour la prévention non-médicamenteuse [3]. En Angleterre, Diabetes.co.uk, est devenu en seulement quelques années l’une des plus grandes communautés de patients diabétiques au monde (elle ne doit pas être confondue avec l’association « Diabete.uk » fondée en 1934). Elle promeut le régime pauvre en glucides et offre également une application mobile qui a permis à la communauté de patients de se développer. Diabete.co.uk compte 500.000 inscrits et c’est bien la promotion du régime « low carb» qui a expliqué son succès rapide. Un livre de recette a été téléchargé par 30.000 personnes dès les premiers jours du lancement en 2016, une réponse que n’avait pas anticipé Arjun Panesar, son cofondateur. Depuis sa création, le programme de régime pauvre en glucides de Diabete.co.uk a été suivi par plus de 200.000 utilisateurs : 16% des adhérents à la communauté aurait arrêté de prendre au moins un médicament tandis que 165.000 ont vu leur taux d’Hb1Ac diminuer de 1.1% et ont perdu 10kg en moyenne. Arjun Pesenar fait valoir que Diabete.co.uk a fait faire des économies au NHS et permettra de maitriser le coût de la prise en charge du diabète de type 2, estimé à 14 milliards de £ en 2012 (16.3 M€). La start-up a récemment été récompensé par le prix « Positive Social Impact Award 2016 » délivré par la banque Lloyds.

Aux Etats-Unis, Virta vient de lever 37 millions de $ pour développer une offre qui vise à « rendre réversible le diabète de type 2 sans avoir besoin de prendre des médicaments ou de recourir à la chirurgie bariatrique ». L’objectif ambitieux de Sami Inkinen, lecofondateur de la start-up, est de rendre réversible le diabète de type 2 de 100 millions d’américains d’ici 2025. Virta a reçu de nombreux soutien, dont celui du Pr Robert E. Ratner, un ancien directeur médical de l’American Diabetes Associations qui estime que l’approche de Virta devrait contribuer à maitriser le coût du diabète de type 2 (plus de 80% des 245 milliards de $ dépensés désormais chaque année aux Etats-Unis dans le diabète dont 176 Milliards de $ de dépense de soins). Si les patients n'accèdent pas au programme via les employeurs et les mutuelles ayant passé des contrats avec Virta, ils doivent aujourd'hui débourser environ 400$/mois pour pouvoir être coachés et suivis individuellement.

Comment valoriser les nouvelles stratégies médicales ?

Aux Etats-Unis, le programme « Fresh Food Pharmacy » de l’organisation de soins intégrés Geisinger Health a été justifié par un raisonnement médico-économique fondée sur l’observation en « vie réelle ». La réduction des dépenses médicales est impressionnante : elles passent de 55.000$ à 1500$ par an et par patient.  Il peut donc être très avantageux de « nourrir gratuitement en aliments frais » les personnes diabétiques (DT2) déjà traitées mais mal contrôlées. Dans ce pays, ce sont celles qui appartiennent aux groupes les moins favorisés et qui n’ont très certainement jamais consommé que des produits alimentaires transformés. Ce retour sur investissement exceptionnel a fait dire au PDG de Geisinger Health - à la fois assureur et prestataire et donc susceptible de privilégier plus facilement la valeur des soins plutôt que leur volume - « qu’il y a beaucoup d’argent à se faire en rendant les gens bien portant ». En tenant compte des complications évitées, une réduction de 1% de l’HbA1c permettrait d’économiser 8000$ de dépenses médicales par an, ce qui couvre amplement les dépenses et en denrées alimentaires livrés à déjà 180 foyers par un partenaire de la grande distribution . En Angleterre, en ne considérant qu’un seul poste de dépense, celui du médicament, il devrait être possible de généraliser le modèle de prévention et de prise en charge multidisciplinaire mis au point par le Dr Uwin.  

Aussi, les exemples américains et anglais peuvent permettre de penser qu’une réallocation des dépenses générées par une partie significative des prescriptions « en première ligne » de médicaments antidiabétiques devrait permettre de financer rapidement les programmes de prévention du diabète de type 2 reposant avant tout sur l’éducation nutritionnelle et l’accompagnement personnalisé. A plus long terme, la diminution du coût de soins liès aux complications evitées devrait permettre de réduire la dépense per capita tout en améliorant l'efficacité des prises en charge.

L’évaluation de la valeur thérapeutique des nouvelles prises en charge reste indispensable. La mode récente du « low carb extreme » des élites californiennes adeptes du « Quantified self », peut servir à nous rappeler à la prudence. L’évaluation de l’efficacité et de l’efficience médico-économique ne peut plus se limiter qu’aux seuls médicaments et dispositif médicaux innovants, prescrits séparément ou en association, si les usages prévus restent trop « déconnectés de la vie réelle ». Il s’agit donc désormais de prendre en compte les bénéfices comparativement sans doute beaucoup plus importants de programmes visant, le plus précocèment possible, l'amélioration de l’alimentation pour la prévention du diabète de type 2 et de ses complications. C’est un défi qu’auront à relever ensemble plusieurs parties prenantes, à commencer par les associations de patients, les professionnels de santé, la Haute Autorité de Santé, les payeurs, l’industrie du numérique en santé, et « last but not least » l’industrie pharmaceutique. Et c’est aussi parce que la France, avec Sanofi, est à la pointe de la recherche mondiale sur le diabète qu’il est désormais indispensable d’endosser les habits neufs de la révolution de la prévention.

Dr Jean-Pierre THIERRY et Claude RAMBAUD

Auteurs de « Trop soigner rend malade », Ed. Albin Michel, 2016.

 


[1] Unwin D, Haslam D, Livesey G. It is the glycaemic response to, not the carbohydrate content of food that matters in diabetes and obesity: The glycaemic index revisited. Journal of Insulin Resistance. 2016;1(1), a8. http://dx.doi.org/10.4102/jir. v1i1.8

 [2]McKenzie AL, Hallberg SJ, Creighton BC, Volk BM, Link TM, Abner MK, Glon RM, McCarter JP, Volek JS, Phinney SD. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes. 2017;2(1):e5

 [3]Le diabète en figure de proue des stratégies "Beyond the Pill", http://www.ticpharma.com/story.php?story=244

 

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