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Billet de blog 3 juil. 2022

Autisme : L'espoir de la kétamine

Les médecins peuvent prescrire ce médicament utilisé comme anesthésique, mais les preuves que la kétamine atténue les traits de l'autisme sont encore préliminaires.

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spectrumnews.org Traduction de "Pinning hope to ketamine" par Leto Sapunar / 29 juin 2022

Heidi et Hannah Epstein à Los Angeles. © Photographie d'Edwin Tse

Heidi Epstein avait entendu dire par des parents de sa communauté que la kétamine pourrait aider sa fille, Hannah. Hannah est atteinte du syndrome de Rett, une maladie génétique du développement neurologique qui s'accompagne souvent de traits autistiques. Hannah connaissait autrefois environ 150 mots, mais à l'âge de 3 ans, elle avait régressé et n'en retenait qu'une poignée. Elle a également développé des problèmes de motricité fine et d'anxiété, et elle a du mal à suivre des instructions complexes.

Après avoir entendu des rumeurs selon lesquelles la kétamine pourrait l'aider à gérer ces problèmes, ou même faire en sorte que sa fille puisse à nouveau parler, Mme Epstein a eu envie d'essayer. Lorsqu'elle a programmé une intervention dentaire de routine pour Hannah, elle a vu sa chance. Elle a demandé si le personnel pouvait utiliser de la kétamine pour endormir Hannah. Pendant des décennies, la kétamine a été utilisée principalement comme anesthésique.

Lorsque Hannah s'est réveillée de l'intervention, elle a dit à sa mère qu'elle l'aimait "une douzaine de fois", en toute clarté, raconte Epstein. "Mais ensuite, après un jour, ça a disparu".

À la fois émerveillée par cette expérience et déçue par son caractère éphémère, Mme Epstein en voulait plus.

Depuis une dizaine d'années, l'intérêt pour la kétamine en tant que thérapie pour toute une série de problèmes de santé mentale a augmenté, et des centaines de cliniques de kétamine ont vu le jour aux États-Unis. Les experts affirment que la kétamine, lorsqu'elle est administrée correctement, est un médicament sûr et bien étudié - sinon bien compris. Elle bloque le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA), ce qui la place dans une classe de médicaments appelés antagonistes NMDA, et certains cliniciens et parents sont favorables à son utilisation pour atténuer les traits graves de l'autisme. Pourtant, les chercheurs et les cliniciens sceptiques s'inquiètent du manque de preuves de son efficacité et craignent que les personnes vulnérables ne considèrent la kétamine comme une solution miracle.

Il existe des preuves du rôle de la kétamine dans le traitement de la dépression, du syndrome de stress post-traumatique (SSPT), de l'anxiété et des troubles obsessionnels compulsifs. La kétamine a été approuvée comme anesthésique en 1970. L'utilisation de la kétamine pour les troubles mentaux a augmenté de façon spectaculaire depuis que des chercheurs ont découvert, au début des années 2000, qu'elle pouvait agir comme un antidépresseur. Les cliniques de kétamine ont commencé à apparaître dans les années 2010, et au cours des six dernières années, elles sont passées d'une poignée à plus de 500, principalement pour traiter la dépression, la douleur, l'anxiété et le SSPT, explique Patrick Sullivan, médecin et directeur médical d'Initia Nova Medical Solutions, une clinique de kétamine à Cherry Hill, dans le New Jersey.

La kétamine n'est désormais plus brevetée et les cabinets privés peuvent la prescrire comme bon leur semble. Certains le font, mais les chercheurs et les prescripteurs s'accordent à dire qu'il n'y a pas suffisamment de preuves que la kétamine sera bénéfique à une personne autiste pour la recommander comme traitement.

Au fil des ans, une poignée d'études ont examiné l'effet potentiel de la kétamine sur les personnes autistes, à commencer par une étude réalisée en 1989 qui a révélé que la kétamine semblait atténuer les caractéristiques de la condition. Il existe donc une base théorique pour considérer la kétamine comme un traitement potentiel, même si Bernard Crespi, biologiste évolutionniste qui s'intéresse au comportement social chez l'homme et titulaire d'une chaire de recherche à l'université Simon Fraser de Burnaby, au Canada, souligne que dans le large spectre de l'autisme, la kétamine ne serait probablement bénéfique qu'à un petit sous-ensemble de personnes.

Ashraf Hanna, anesthésiste basé en Floride et spécialisé dans la gestion de la douleur, a commencé à administrer de la kétamine en dehors des indications, principalement pour des pathologies telles que le syndrome de douleur régionale complexe et la fibromyalgie, vers 2010. Depuis, Hanna a élargi son champ d'action pour essayer la kétamine dans une série de maladies neurodégénératives telles que la sclérose latérale amyotrophique et la sclérose en plaques. Il estime avoir administré plus de 18 000 perfusions, en partie parce qu'il est l'un des rares prestataires américains à prendre une assurance pour les traitements à la kétamine. Il pense que la kétamine peut aider à traiter les traits de caractère de l'autisme et de la maladie d'Alzheimer, et son site Web l'affirme, bien qu'il n'ait pas sciemment administré de kétamine pour traiter ces maladies, dit-il.

    "Dans le pire des cas, ça ne marche pas", dit Ashraf Hanna. "Je n'ai pas eu d'effets secondaires majeurs".

Mais son expérience l'a amené à penser que les essais cliniques antérieurs portant sur les traits de l'autisme n'utilisent pas un dosage assez élevé sur un intervalle assez long. Une théorie sur les bienfaits de la kétamine dans la dépression (et d'autres maladies) est qu'elle réduit l'inflammation dans le cerveau. Si c'est le cas, "il faut bombarder continuellement le cerveau" pendant plusieurs jours pour réduire cette inflammation, explique Hanna. Cela est possible, dit-il, en raison des antécédents de la kétamine en matière de sécurité. "Dans le pire des cas, cela ne fonctionne pas", dit-il. "Je n'ai pas eu d'effets secondaires majeurs".

L'absence d'effets secondaires explique en partie pourquoi des parents comme Heidi Epstein sont prêts à envisager la kétamine. Elle a entendu parler d'un essai clinique à venir utilisant la kétamine, financé par le Rett Syndrome Research Trust, et a voulu inscrire Hannah, mais dans les années qui ont suivi le lancement de l'étude, Hannah a eu 14 ans et n'a plus fait partie de la population cible. Epstein a cherché la meilleure solution suivante : un médecin qui prescrirait le même traitement à la kétamine pour Hannah et suivrait le protocole de l'essai. Elle a fini par trouver un médecin qui a accepté de prescrire de la kétamine à Hannah.

Mais cette fois, ça n'a pas marché. Même après quelques doses supplémentaires en mai et septembre 2021, il n'y a pas eu d'épanouissement du langage d'Hannah, comme cela avait été le cas chez le dentiste. Pourtant, Hannah semble mieux utiliser les couverts, être moins anxieuse et plus capable de suivre des instructions en deux temps. Ces améliorations étaient en soi de petits cadeaux "lorsque vous avez un enfant qui n'a jamais fait cela auparavant", dit Epstein.

L'essai clinique sur le syndrome de Rett auquel Heidi Epstein espérait inscrire Hannah est terminé, mais les résultats (ainsi que ceux d'un autre essai sur la kétamine et le syndrome d'ADNP, une cause génétique majeure d'autisme) n'ont pas encore été publiés. Un essai en double aveugle publié en 2020 s'est concentré sur les personnes atteintes d'autisme idiopathique, en suivant 21 personnes au centre médical de l'hôpital pour enfants de Cincinnati dans l'Ohio, mais l'étude a eu des résultats nuls. Elle a également utilisé la kétamine intranasale, "dont nous savons qu'elle ne fonctionne pas aussi bien", explique Allison Wells, anesthésiste et responsable de la clinique de kétamine Lone Star Infusion à Houston, au Texas, qui n'a pas participé à l'étude. Dans un essai contrôlé non publié testant la kétamine chez des enfants atteints du syndrome ADNP, les résultats préliminaires ont suggéré que la kétamine peut accroître les niveaux d'ADNP. Mais l'essai, mené à l'Icahn School of Medicine at Mount Sinai à New York, ne comptait que 10 participants.

L'un des investigateurs de cette étude, Ana Kostic, professeure associée et chercheuse à Mount Sinai, qui étudie les médicaments susceptibles de traiter les traits autistiques, est prudente quant à l'utilisation prochaine de la kétamine comme thérapie.

"Je ne saurais trop insister sur l'importance des essais cliniques contrôlés", déclare Mme Kostic. Les parents et les personnes autistes ne devraient se fier qu'aux preuves cliniques et aux approbations des organismes de réglementation, dit-elle. Elle reconnaît que le "battage" autour de composés non éprouvés, en particulier dans le domaine de l'autisme, existe parce que le besoin de nouvelles thérapies est si grand. Mme Wells le comprend aussi - dans un vide thérapeutique, la kétamine est la "nouvelle chose brillante à essayer", dit-elle - mais elle note qu'il existe des risques inconnus.

Même lorsqu'elle est administrée correctement et dans un cadre contrôlé, la kétamine peut provoquer "des nausées, éventuellement des maux de tête, et certaines personnes vomissent", explique Christine Ryan, infirmière praticienne et chef du service clinique des Ketamine Wellness Centers à St. Paul, dans le Minnesota.

En raison de ces effets secondaires, et du fait que les personnes souffrant de troubles graves ou ayant une capacité verbale minimale pourraient être incapables d'expliquer ce qu'elles ressentent ou si elles sont prêtes à revenir pour une deuxième dose, les personnes qui reçoivent ce traitement doivent être choisies avec soin. Vikas Patel, médecin et directeur médical du Midwest Ketamine Center à Arlington Heights, dans l'Illinois, affirme que si les cliniques veulent expérimenter la kétamine pour l'autisme, elles ne devraient s'intéresser qu'aux "patients qui présentent vraiment de graves symptômes". Sinon, le risque n'en vaut pas la peine, dit-il, et ces personnes doivent également être en mesure de comprendre dans quoi elles s'engagent.

Un essai testant la kétamine et un second médicament chez des personnes autistes au Guangzhou Women and Children's Medical Center en Chine a été suspendu en avril 2022, selon ClinicalTrials.gov, avec la note : "Les effets ne sont pas bons."

    Même lorsqu'elle est administrée correctement et dans un cadre contrôlé, la kétamine peut provoquer "des nausées, d'éventuels maux de tête, et certaines personnes vomissent", explique Christine Ryan.

D'un autre côté, plusieurs études de cas ont montré des avantages, y compris une étude de 2021 qui a déclaré que la kétamine était "potentiellement efficace" pour les traits d'autisme. Et Steven Mandel, anesthésiste à Ketamine Clinics Los Angeles en Californie et fondateur de l'American Society of Ketamine Physicians, Psychotherapists and Practitioners, dit avoir vu des "succès très gratifiants" dans sa clinique.

Neil Dawson, neuroscientifique à l'université de Lancaster au Royaume-Uni, a dirigé une étude publiée dans le numéro d'avril 2020 de Cerebral Cortex sur les effets de la kétamine chez des souris présentant une délétion dans 2p16.3, une région chromosomique qui comprend NRXN1, un gène lié à l'autisme et à la schizophrénie. 

La kétamine a contribué à normaliser l'hypermétabolisme du thalamus chez les souris, selon Dawson et son équipe, mais Dawson admet que chez l'homme, l'effet pourrait être transitoire, étant donné la courte demi-vie de la kétamine dans l'organisme.

Pourtant, il existe suffisamment d'anecdotes isolées pour entretenir l'espoir. Dans le New Jersey, un homme autiste nommé Rosario, qui a demandé à Spectrum de ne pas utiliser son nom de famille, raconte qu'il a souffert de dépression pendant des années et qu'après la perte de sa compagne, il était dans un état émotionnel très bas. Il a tenté de se suicider à plusieurs reprises et s'est auto-médiqué, dit-il. Les nombreux traitements qu'il a essayés n'ont rien donné.

Mais la kétamine a eu un effet spectaculaire, dit-il. Associée à une psychothérapie, la kétamine a permis de soulager sa dépression, de réduire ses pensées obsessionnelles et de faciliter sa socialisation. Trois autres personnes autistes qui ont pris de la kétamine pour traiter leur dépression dans la même clinique que Rosario n'ont constaté aucun effet sur leurs traits autistiques, mais cela ne semble guère important pour ceux que le médicament aide.

Epstein a essayé une autre série de traitements à la kétamine pour Hannah en janvier de cette année. Elle pensait que cela valait la peine d'essayer à nouveau, car elle n'avait pas à s'inquiéter d'effets secondaires négatifs majeurs et parce qu'il n'y a pas grand-chose d'autre sur le marché.

Elle dit qu'elle a peut-être atteint la limite de ce que la kétamine peut faire pour sa fille, mais que Hannah a eu de petites victoires grâce à la thérapie. "Jusqu'à présent, je n'ai pas remarqué d'améliorations", dit Mme Epstein, "mais elle s'accroche aux gains qu'elle a faits".

Avec un reportage supplémentaire d'Elizabeth Svoboda

Citer cet article : https://doi.org/10.53053/XWVA9520

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