Normes de soins pour les personnes transgenres et de genre variant

JAMA Network Traduction de "Standards of Care for Transgender and Gender Diverse People"

Tonia Poteat, PhD, PA-C, MPH¹; Andrew M. Davis, MD, MPH²; Alex Gonzalez, MD, MPH³ 18 mai 2023

International Journal of Transgender Health

Titre de la ligne directrice : Normes de soins pour la santé des personnes transgenres et de la diversité de genre, version 8 (SOC-8)

Date de publication : 15 septembre 2022

Développeur et source de financement :  World Professional Association for Transgender Health (WPATH)

Soins primaires

Les patients transgenres et de genre différent devraient recevoir des soins sans jugement de la part de professionnels de la santé ayant reçu une formation appropriée. Les soins primaires tenant compte de l'appartenance sexuelle comprennent les soins préventifs, le dépistage des troubles mentaux et des troubles liés à l'utilisation de substances, l'hormonothérapie et l'éducation sur les interventions non médicales/non chirurgicales tenant compte de l'appartenance sexuelle.

Évaluation des personnes transgenres et des personnes de sexe différent

Lorsque le patient adulte souhaite un traitement médical et/ou chirurgical d'affirmation du genre ("GAMST") qui aligne les caractéristiques physiques sur l'identité de genre, ce soin doit être proposé lorsqu'il existe une différence marquée et durable entre le sexe assigné à la naissance et le genre actuel ; il a la capacité de donner son consentement éclairé ; les conditions de santé physique et/ou mentale qui peuvent être affectées par le GAMST ont été évaluées ; et les implications et les options en matière de reproduction ont été discutées.

Les enfants et les adolescents ont besoin d'une approche multidisciplinaire qui tienne compte du stade de développement, de la fonction neurocognitive et des compétences linguistiques, qui offre un soutien en matière de santé mentale, qui discute des risques et des avantages de la transition sociale et qui inclue l'implication des parents ou des tuteurs dans la GAMST dans presque toutes les situations.

Santé mentale

Tout professionnel de la santé qualifié, capable d'identifier une incongruence de genre, peut évaluer les patients pour le GAMST. Pas plus d'une lettre de recommandation n'est nécessaire pour le GAMST chez les adultes.

Une psychothérapie n'est pas nécessaire avant le GAMST, bien qu'elle puisse être utile dans certains cas.

La thérapie visant à modifier l'identité ou l'expression de genre est associée à un risque accru de suicide et ne doit pas être proposée aux patients transgenres ou de genre différent.

Médicaments

Pour améliorer le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie, les cliniciens doivent évaluer et, le cas échéant, initier et poursuivre une thérapie hormonale pour les personnes transgenres et de genre diversifiées éligibles lorsque cela est nécessaire.

Les adolescents transgenres et de genre divers éligibles peuvent se voir proposer une suppression hormonale après l'apparition de la puberté (stade 2 de Tanner) et une suppression menstruelle pour les adolescentes éligibles assignées à un sexe féminin à la naissance, lorsque la testostérone n'est pas encore indiquée.

Chirurgie

Les cliniciens doivent conseiller les patients transgenres et de genre divers qui cherchent des options chirurgicales sur les risques et les avantages associés, à moins que la chirurgie ne soit contre-indiquée.

Les chirurgiens qualifiés devraient suivre une formation et un enseignement continu sur les procédures d'affirmation du genre et devraient suivre les résultats de leurs interventions chirurgicales.

L'éducation

Le personnel de santé devrait bénéficier d'une formation continue de sensibilisation à la culture des transgenres et de la diversité de genre.

Les programmes de formation aux soins de santé devraient inclure des compétences en matière de santé des personnes transgenres et de la diversité de genre.

Transgenre et diversité de genre sont des termes généraux utilisés pour décrire les personnes dont l'identité et l'expression de genre diffèrent du genre attribué au sexe assigné à la naissance, généralement féminin ou masculin. Les estimations de la proportion de personnes transgenres et de personnes issues de la diversité de genre dans le monde vont de 0,6 % à 3 % et ont augmenté ces dernières années, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes.¹ 

Les patients transgenres et de genre différent sont confrontés à de multiples obstacles en matière de soins médicaux, une étude systématique de 2019 ayant révélé que 27 % (fourchette : 19 %-40 %) s'étaient vu refuser des soins par un professionnel de la santé.² Une étude de 2018 sur les cliniciens en soins primaires a révélé que 85 % d'entre eux étaient disposés à fournir des soins aux personnes transgenres et de genre différent, mais que 52 % ne connaissaient pas les lignes directrices en matière de soins de santé pour les transgenres et les personnes de genre différent. ³

Dans une étude basée sur la population, les participants transgenres et de genre divers ont déclaré une mauvaise santé mentale moyenne de 14,8 (IC à 95 %, 13-16,7) jours par mois, contre 6,0 (IC à 95 %, 5,2-6,8) pour les participants cisgenres. ⁴ Les traitements médicaux et chirurgicaux d'affirmation du genre (GAMST) peuvent atténuer la détresse psychologique et réduire le risque de suicide en alignant les caractéristiques physiques sur l'identité de genre en cas de dysphorie de genre (incongruité marquée et persistante avec le sexe assigné à la naissance).¹ Les lignes directrices traitent des différentes identités de genre et recommandent des soins de santé complets au-delà des traitements hormonaux ou chirurgicaux, notamment des soins primaires, des soins de santé reproductive et sexuelle, des soins de santé mentale, une thérapie vocale, l'épilation et des prothèses. Le GAMST implique généralement une thérapie de féminisation pour les personnes transgenres et de genre divers assignées à un sexe masculin à la naissance ou une thérapie de masculinisation pour les personnes assignées à un sexe féminin à la naissance. 

La SOC-8 comprend des recommandations détaillées sur l'utilisation des hormones de confirmation du genre et leurs doses, ainsi que des recommandations sur les soins préventifs et le dépistage. Ce synopsis donne un aperçu des recommandations les plus pertinentes pour les cliniciens en soins primaires.

Caractéristiques de la source des lignes directrices

Le comité multidisciplinaire des lignes directrices de la SOC-8 était composé de professionnels de la santé, de chercheurs et d'intervenants ayant des points de vue divers et une représentation géographique variée (tableau). Une équipe universitaire indépendante chargée de l'examen des données probantes a procédé à une série d'examens systématiques qui ont permis d'identifier 389 études. La version finale de la SOC-8 fait référence à plus de 1 400 études. Les recommandations ont été rédigées par les responsables de chapitre, examinées dans le cadre d'un processus Delphi auquel ont participé tous les membres du comité, et ont dû être approuvées par au moins 75 % des membres. La force des recommandations a été déterminée à l'aide d'un cadre GRADE adapté et elles ont été désignées comme "recommandées" ou "suggérées" en fonction des avantages et des inconvénients potentiels, de la confiance dans l'équilibre et la qualité des preuves, des valeurs et des préférences des professionnels de la santé et des patients, ainsi que de l'utilisation des ressources et de la faisabilité.

Base de données probantes

L'élargissement de la base de données probantes et de la compréhension scientifique de la diversité des genres et du GAMST comprend une augmentation des données sur la prévalence des disparités en matière de santé mentale en fonction de l'identité de genre et des preuves supplémentaires de résultats positifs associés au GAMST. Une revue systématique rigoureuse de 2021 a trouvé des preuves que l'hormonothérapie d'affirmation du genre peut être associée à une meilleure qualité de vie, à une diminution de la dépression et de l'anxiété.1 Une étude de cohorte longitudinale prospective portant sur un traitement hormonal d'affirmation du genre de 18 mois a révélé une réduction des symptômes d'anxiété et de dépression sur l'échelle Hospital Anxiety and Depression Scale de 7,24 (écart-type, 4,03) à 5,19 (écart-type, 3,73) (P < 0,001).⁵ Une étude plus récente sur les bloqueurs de la puberté et le traitement hormonal d'affirmation du genre chez les adolescents (âge moyen, 15 ans. 8 ans) a révélé une diminution de 60 % des risques de dépression (rapport de cotes ajusté [RCA], 0,40 ; IC à 95 %, 0,17-0,95) et de 73 % des risques de suicidalité (RCA, 0,27 ; IC à 95 %, 0,11-0,65) chez les jeunes qui avaient commencé ce traitement, par rapport à ceux qui ne l'avaient pas fait. De même, une étude systématique des résultats de la chirurgie d'affirmation du genre a révélé que les personnes souffrant de dysphorie de genre qui ont subi diverses interventions chirurgicales ont connu des améliorations significatives de leur qualité de vie et de leur bien-être psychologique^.6

La stabilité de la décision de transition pendant l'adolescence a été évaluée. Dans une étude néerlandaise portant sur 720 personnes recevant un traitement par agoniste de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRHa) pour retarder la progression de la puberté, les adolescents assignés masculins à la naissance ont commencé à prendre la GnRHa à l'âge médian de 14,1 ans et les adolescentes assignées féminines à la naissance ont commencé à prendre la GnRHa à l'âge médian de 16,0 ans ; 98 % des personnes ayant commencé ce traitement à l'adolescence utilisaient des hormones de confirmation du genre à l'âge de 20 ans.⁷ En revanche, les efforts visant à modifier l'identité sexuelle d'une personne transgenre ou d'une personne de sexe différent (parfois appelés "thérapie réparatrice" ou "thérapie de conversion") ont été associés à des résultats négatifs majeurs.¹ Les participants exposés à ces types d'efforts de changement d'identité sexuelle avaient deux fois plus de chances de faire une tentative de suicide (aOR, 2,27 ; 95% CI, 1,60-3,24 ; P < .001) que ceux qui n'y avaient pas été exposés. Parmi les adultes transgenres et de genre divers exposés à ces efforts avant l'âge de 10 ans, le risque de tentative de suicide était multiplié par 4 (aOR, 4,15 ; 95% CI, 2,44-7,69 ; P < .001).¹ Une étude récente portant sur 317 jeunes identifiés comme transgenres a révélé que 94% de ceux qui ont effectué une transition sociale à un âge prépubertaire précoce (moyenne, 8,1 ans) ont conservé la même identité de genre lors d'un suivi moyen de 5 ans.

Bénéfices et inconvénients

Les cliniciens doivent évaluer les risques potentiels de la GAMST par rapport aux réductions connues de la morbidité liée à la santé mentale et à l'utilisation de substances observées avec le soutien social et l'institution de la GAMST chez les personnes transgenres et de genre divers.1 Les avantages attendus et les effets indésirables potentiels doivent être examinés avec le patient et, pour les adolescents, avec leurs parents ou tuteurs dans presque toutes les situations.¹ L'abaissement de la voix est généralement irréversible et la thérapie hormonale d'affirmation du genre peut nuire à la fertilité. L'hormonothérapie de confirmation du genre pour les personnes assignées à un sexe féminin à la naissance (testostérone) ou à un sexe masculin à la naissance (œstrogènes, progestatifs et bloqueurs d'androgènes) peut être associée à un risque accru d'événements cardiovasculaires tels que les accidents vasculaires cérébraux, les thromboembolies veineuses et les infarctus du myocarde. Une étude néerlandaise a comparé le risque de mortalité chez les personnes transgenres recevant un traitement hormonal à celui de la population générale sur une période de cinq décennies. Les chercheurs ont constaté que les femmes transgenres mouraient plus fréquemment de maladies cardiovasculaires (ratio standardisé de mortalité [SMR], 1,4 ; IC à 95 %, 1,0-1,8), de cancer du poumon (SMR, 2,0 ;, IC à 95 %, 1,4-2,8), d'infections (SMR, 5,4 ; IC à 95 %, 2,9-8,7) ou de causes non naturelles de décès (SMR, 2,7 ; IC à 95 %, 1,8-3,7). Chez les hommes transgenres, le risque global de mortalité était comparable à celui des hommes de la population générale (SMR, 1,2 ; IC à 95 %, 0,9-1,6)^.8 La question de savoir si le traitement hormonal augmente le risque de cancer hormono-sensible n'a pas encore été pleinement établie.^1,8

Les lignes directrices SOC-8 recommandent de suivre les lignes directrices locales de dépistage du cancer du sein élaborées pour les femmes cisgenres chez les personnes transgenres et de genre divers qui ont reçu des œstrogènes (en tenant compte de la dose, de la durée et du moment), et chez celles qui ont des seins depuis la puberté natale et qui n'ont pas subi de chirurgie thoracique d'affirmation du genre. Les personnes ayant un col de l'utérus doivent suivre les directives de dépistage élaborées pour les femmes cisgenres.¹

Le traitement chirurgical d'affirmation du genre pour les personnes transgenres et de genre différent peut inclure des chirurgies du visage, de la poitrine et des organes génitaux. Les risques diffèrent selon l'intervention, mais des études estiment que la satisfaction globale des résultats postopératoires chez les personnes transgenres et de genre divers est supérieure à 94 %.9 Les risques chirurgicaux peuvent inclure des fistules recto-vaginales, des complications urétrales, une nécrose des tissus et une cicatrisation. Comme pour l'hormonothérapie, les chirurgies génitales ont un impact sur le potentiel reproductif ; par conséquent, le processus de consentement éclairé doit aborder ces risques et discuter des options pour la préservation de la fertilité.¹

Conclusions 

La profondeur et la portée accrues de la SOC-8 reflètent l'augmentation de la recherche sur la santé des transgenres et des personnes de genre différent au cours de la dernière décennie. La SOC-8 ne se limite plus aux hormones et à la chirurgie, mais inclut des recommandations en matière de soins primaires, de santé sexuelle et reproductive, de santé mentale, de thérapie vocale et de communication, ainsi que de sensibilisation à la culture et aux droits de l'homme. Si une documentation écrite ou une lettre est requise pour recommander le GAMST chez un adulte, une seule lettre d'évaluation d'un professionnel de la santé ayant des compétences dans l'évaluation des personnes transgenres et de genre divers est nécessaire, en raison de la valeur clinique limitée d'une deuxième lettre.¹ Chez les adolescents, une lettre d'évaluation d'un membre d'une équipe multidisciplinaire est nécessaire et doit refléter l'évaluation et l'opinion d'une équipe impliquant à la fois des professionnels de la médecine et de la santé mentale.¹

Une thérapie hormonale exogène d'au moins 6 mois avant la chirurgie d'affirmation du genre est optimale, mais pas obligatoire.¹ Les mesures visant à lutter contre la stigmatisation, la discrimination et les violations des droits de l'homme peuvent être tout aussi importantes pour améliorer la santé des personnes transgenres et de sexe différent dans le monde entier, et améliorer l'accès aux soins essentiels décrits dans la ligne directrice SOC-8.

Domaines de recherche future

L'inclusion de mesures de l'identité de genre dans toutes les enquêtes fédérales basées sur la population permettrait de mieux comprendre les divers besoins et expériences des personnes transgenres et de genre différent en matière de soins de santé. Les études longitudinales qui suivent des cohortes sur plusieurs décennies permettraient de mieux comprendre les effets à long terme du GAMST, y compris l'utilisation de la progestérone chez les femmes transgenres et de sexe différent. De telles études contribueraient à éclairer les débats politiques en cours sur des questions allant de la couverture d'assurance pour le GAMST à la légitimité des soins d'affirmation du genre, en particulier pour les jeunes transgenres et les jeunes issus de la diversité de genre.¹⁰

Autres ressources

    Centre national d'éducation à la santé LGBTQIA. Affirmative Services for Transgender and Gender-Diverse People : Best Practices for Frontline Health Care Staff (en anglais)

Références

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