La situation du CRA de Bretagne (1/3)

Alors que le 3ème plan autisme doit s’appliquer, les personnes autistes doivent subir en Bretagne une régression importante. Elles ont de plus en plus de mal à bénéficier des services du Centre de Ressources Autisme de Bretagne, créé il y a 15 ans, un des premiers. Cela s’est traduit par la mise au placard du Dr Eric Lemonnier. Malgré son soutien à la scolarisation, malgré le résultat de recherches prometteuses. A l’occasion de la restitution de l’audit du CRA de Bretagne et de nouvelles recherches concernant le bumétanide, les associations représentant les personnes autistes en Bretagne font le point de la situation.

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05/02/2014

La crise du CRA de Bretagne 

En septembre 2011, le Pr Michel Botbol a pris la direction d’un service de pédopsychiatrie de l’Hôpital de Brest (St Pol Roux). Le Centre de Ressources Autisme dépend depuis le début de ce service.

 La crise a ouvertement éclaté à l’initiative du médecin coordonnateur du pôle enfance, le Dr Lemonnier, et de la coordinatrice du CRA.

Notre collectif s’est constitué à cette occasion, pour défendre la nécessité d’un CRA au service des personnes autistes et pour demander la rupture avec le secteur sanitaire psychiatrique.

  « Le CRA est placé sous la coupe du pôle psychiatrie du CHU de Brest. Son indépendance d'action est compromise par cette organisation, qui est en outre très préjudiciable à la poursuite d'une collaboration fructueuse entre les professionnels de santé et les représentants du monde associatif.(...)

Dans la même logique, il apparaît nécessaire de rendre le CRA indépendant du pôle psychiatrie du CHU, à l'instar de la démarche adoptée dans d'autres régions (Rhône-Alpes, Nord ou Midi-Pyrénées). Pour y parvenir, la création d'une structure indépendante, dotée d'une personnalité morale propre, au sein de laquelle les associations de personnes concernées par l'autisme seraient associées, apparaît aux associations signataires comme étant la meilleure des solutions. Cette création pourrait prendre la forme d'un Groupement d'Intérêt Public (GIP) ou d'un Groupement de Coopération Sociale ou Médico-Sociale (GCSMS). Si ce changement de structure n'est pas retenu, il faut, a minima, obtenir l'assurance d'une réelle prise d'indépendance du CRA vis à vis du pôle psychiatrie de l'hôpital. Ce n'est qu'à cette condition qu'il pourra continuer à exercer ses fonctions de conseil et de soutien des familles.
 » Extrait lettre à l’ARS et au CHRU

Les directions de l’ARS et du CHRU ont reçu le 26 octobre 2012[1] huit représentants du collectif, accompagnés et soutenus par la députée Annick Le Loc’h, vice-présidente du groupe parlementaire Autisme.

A cette occasion, l’ARS a annoncé le lancement d’un audit sur le CRA et la constitution d’un comité des usagers auprès du CRA.

Le comité des usagers n’est toujours pas constitué : le Pr Botbol n’y acceptait que 5 usagers sur 12 – et il y aurait eu 5 ou 6 pédopsychiatres.

Faute de prise en compte des questions soulevées auprès de la direction du CHRU, la coordinatrice du CRA a quitté son poste le 31 décembre 2012.

Cependant, avant le début de l’audit, la direction de l’hôpital de Brest a écarté le Dr Lemonnier de sa fonction de coordinateur du pôle enfance du CRA[2]. Le Dr Lemonnier a été contraint d’accepter une mutation au pôle organe des sens du CHRU. Ce qui a provoqué une réaction du collectif[3].

– Le collectif a appris la mutation récente du Docteur Lemonnier dans un autre service. Pendant de nombreuses années, le docteur Lemonnier a été la cheville ouvrière du CRA. Il en a assuré le fonctionnement pendant de longs mois, après le départ du professeur Lazartigues. Il a su conquérir la confiance des familles concernées par l’autisme, et son action auprès des établissements scolaires de la région pour obtenir l’application des dispositions édictées par la loi pour la scolarisation des enfants a permis de faire évoluer favorablement la prise en compte de l’autisme pour de nombreux enfants.

– Notre collectif tient donc à lui exprimer sa très vive reconnaissance.

– Notre collectif reste attentif à l’évolution future du CRA :

- Il rappelle, en particulier, qu’il s’est constitué pour obtenir une autonomie du CRA, établissement médico-social, vis-à-vis du pôle psychiatrique de l’hôpital de Brest.
- Il attend les conclusions de l’audit qui va avoir lieu sur la question du fonctionnement du CRA, en souhaitant qu’il aboutira à une évolution des principes d’organisation actuellement en vigueur.
- Il attend également que la composition du comité des usagers du CRA soit définie, et que les propositions qu’il a faites pour sa composition soient retenues par l’administration. 16 février 2013

Autisme France, le collectif EgaliTED, les « 4A », Pro Aid Autisme, Satedi et Agir et Vivre L’autisme ont réagi en commun avec le collectif Bretagne Autisme.

http://agir-vivre-autisme.org/wp-content/uploads/Lettre-situation-Dr-Lemonnier-1.pdf

Audit du CRA de Bretagne

La restitution de l'audit du CRA de Bretagne a eu lieu le 22 janvier 2014 à Pontivy, devant les personnes auditées (66) et les membres du Comité technique Régional Autisme.

 Au cours de cette réunion, Claude Volkmar  et Eliane Corbet ont présenté un power point reprenant les points essentiels du rapport d'audit fait par le CREAI de Rhône Alpes.

  •  Les conditions de l’audit

L’ARS a choisi le CREAI Rhône-Alpes pour piloter l’audit[4].

Conformément à ce qui avait été promis, l’audit a fait ensuite l’objet d’un pilotage tripartite, avec l’ARS, le CHRU et les associations d’usagers (dont 2 représentants du collectif Bretagne autisme).

Le déroulement de l'audit n'a pas été entièrement satisfaisant, la sélection des personnes auditées ayant été négociée entre l'ARS et l'hôpital avant la mise en place du Comité de pilotage tripartite. Un des auditeurs a été exclu en cours de route, quand les responsables de l'audit ont reconnu qu'il était une relation proche du Pr Botbol, sans que pour autant des mesures correctrices soient prises.[5]

Point de vue sur le rapport

Le rapport d'audit montre les inquiétudes face à la politique du  nouveau chef de service :

  • les associations d'usagers qui dénoncent une régression dans une région qui avait été à l’origine des 3 premiers CRA;
  • le personnel démoralisé (et un « management paradoxal »);
  • les équipes associées du CRA (Chevreuil 35 et Dupin 56), qui ont perdu confiance ;
  • le secteur médico-social (qui envisage désormais de se faire former en Belgique !).

Le rapport est particulièrement vide sur :

  • le milieu ordinaire (1 personne auditée, aucune remarque);
  • la recherche (réduite à une question relationnelle dans un micro-milieu scientifique breton);
  • les moyens et le financement (c’est le mystère persistant et souligné des archives « disparues » de l'hôpital).

L'hostilité traditionnelle et originelle au CRA apparaît dans les points de vue :

  • de certains chefs de service de pédopsychiatrie[6];
  • la direction de l'hôpital (hostile depuis le début au travail avec une association comme Sésame Autisme).

Le rapport va dans le sens de ce qui est demandé par les associations d'usagers depuis septembre 2012, à savoir l'indépendance du CRA par rapport au sanitaire et une participation active des associations à la gouvernance du CRA. Le statu-quo pendant 18 mois sera cependant très dur, et dépendra en partie du pilotage réel par l'ARS.

Les perspectives sont donc à terme positives, même si le rapport n’a pas justement traité toute la riche expérience du CRA (travail dans les écoles, avec l’ESAT « Le Chalet » à Pont-Scorff, télémédecine, conception de la MAS de Ploudalmézeau, étude-action dans les établissements du réseau de professionnels O.R.A Ouest Réseau Autisme publiée en juin 2012 etc …) .

Suites du rapport d’audit

 En conclusion de la présentation et de la discussion qui a suivi le 22 janvier, Hervé Goby, Directeur pour les questions médico-sociales au sein de l'ARS de Bretagne, a insisté sur les points suivants: 

 - L'ARS doit tenter de concilier les points de vue qui s'opposent pour le fonctionnement futur du CRA;

- L'ars poursuivra dans une démarche participative;

- Un cahier des charges va être établi, pour définir la gouvernance future du CRA;

- La définition des structures correspondantes sera confiée à une équipe extérieure à la région, dont les compétences seront administratives et médicales;

- Ce travail sera conduit en étroite collaboration avec le CTRA Comité Technique Régional Autisme, qui se réunira sur ce sujet le 13 février prochain;

- L'ARS souhaite qu'un calendrier tendu soit respecté, avec un appel à projet d'ici la fin de l'année et un nouveau CRA mis en place en début d'année 2015.

 L'équipe extérieure chargée par l'ARS de conduire cette préparation de l'appel à projet a été présentée. Elle est composée de 4 membres, dont 2 appartiennent à ANCRA et 2 à l'ANCREAI. 

Pour l'ANCRA, il s'agit de Martine LOISEAU, conseillère technique à l'ANCRA et ancienne directrice du CRA de Midi Pyrénées et de Régis BRUNOD, médecin au CRAIF et administrateur de l'ANCRA;

Pour l'ANCREAI, il s'agit de René CLOUET, du CREAI des Pays de Loire et de Charlotte GUILLAUMIN.

Un  décret sur les CRA est en cours, où les questions de l’autonomie des CRA par rapport au sanitaire et la représentation des usagers seront traités[7].

Une situation intolérable

Depuis 18 mois, le CRA est paralysé par l’action d’un chef de service, opposant déterminé aux recommandations 2012 de la HAS[8].

Il défend la cure analytique [9], la psychiatrie institutionnelle [10], la pataugeoire, les psychotropes « par précaution »[11]. Il multiplie les tribunes accordées aux différents opposants aux recommandations de la HAS[12] (Bernard Golse, Pierre Delion, Moïse Assouline[13], Jacques Constant, Marie-Christine Laznik …[14]).

Il interdit le conseil aux familles, première mission des CRA : de 754 consultations en 2012 à 2 en 2013 ![15] Les associations d’usagers sont boycottées et mises à l’index. Les réunions mensuelles de groupes de paroles ne sont plus organisées.  Il s’oppose dans la pratique aux formations sur les connaissances validées par la HAS et aux informations sur les méthodes recommandées.

Il interdit les interventions de membres du CRA dans les écoles, alors que c’est le moyen utilisé depuis longtemps par le CRA pour faire progresser la cause de la scolarisation en milieu ordinaire, en formant les équipes d’enseignement et les auxiliaires de vie scolaire. Au moment où le Conseil de l’Europe vient une nouvelle fois de condamner la France pour l’exclusion de l’école ordinaire des enfants autistes[16] !

Il réserve le CRA aux « Diagnostics de troisième intention pour les cas complexes et évaluations pluridisciplinaires approfondies (après orientation par le psychiatre traitant), pour enfants et adultes » (présentation CRA) , même en l’absence de 1ère ou 2ème ligne [professionnels formés au diagnostic] et alors que le 3ème plan autisme fait référence au médecin généraliste. Le CRA doit se contenter d’être un outil de diagnostic pour le psychiatre et renvoyer l’enfant ou l’adulte ou secteur public de psychiatrie, sans conseil, pour ne pas interférer sur la relation thérapeutique, le transfert et le contre-transfert.

Le Pr Botbol a expliqué qu'il soutiendra la candidature du Pr Tordjamn  (Rennes) pour prendre la direction du CRA, et que l'équipe de Brest pourrait dans ce cas « peut-être » rester une équipe départementale de diagnostic. Exemple de « management paradoxal » pour encore plus déstabiliser « son » équipe ?

L’hôpital de Brest veut-il saborder son CRA, alors que les recherches issues du CRA obtiennent depuis un an une si grande répercussion internationale ?

Le Dr Lemonnier – écarté du CRA en janvier 2013 – doit pouvoir mener une activité clinique et de recherche sur l’autisme. Pour l’instant, il ne bénéficie ni d’un secrétariat ni d’une ligne téléphonique.

L’audit a conclu à la nécessité de détacher le CRA du sanitaire (hôpital). En attendant une refondation du CRA, nous demandons que l’équipe actuelle soit rattachée directement à la direction de l’hôpital de Brest et ne dépende plus du pôle psychiatrie (voir situation CRA Rhône-Alpes).

 (A suivre)

Documents sur l'audit du CRA de Bretagne


[1] Voir note remise à cette occasion.  http://forum.asperansa.org/viewtopic.php?p=90618#p90618

[2] alors que le Dr Lemonnier ventait d’être élu Brestois de l’année 2012 http://forum.asperansa.org/viewtopic.php?p=94232#p94232

[3] http://www.letelegramme.fr/local/cotes-d-armor/lannion-paimpol/ville/autisme-conference-demain-sur-fond-d-inquietude-22-02-2013-2013918.php http://www.letelegramme.com/ig/generales/regions/finistere/autisme-mutation-precipitee-du-medecin-du-centre-de-recherche-23-02-2013-2015010.php  http://www.ouest-france.fr/autisme-un-medecin-specialiste-brestois-mute-1495839   http://blogs.lexpress.fr/the-autist/2013/03/09/autisme-un-pedopsychiatre-trop-favorable-a-la-scolarisation-mis-au-placard/   http://vie.dasperge.net/0btenir-des-resultats-significatifs-en-matiere-de-diagnostic-et-de-prise-en-charge-de-lautisme-peut-vous-valoir-une-mise-au-placard/

[4] dirigé par Claude Volkmar, directeur CREAI, et le Pr J.P. Claveranne.

[5] remarques audit CRA de Bretagne 15.06.2013

[6] ceux qui résistent aux recommandations de la HAS.  Le rapport ne met pas en valeur les évolutions chaotiques des secteurs de pédopsychiatrie, comme en témoigne pourtant l’élaboration d’une convention entre le pôle de pédopsychiatrie de l’hôpital de St-Malo (Dr Morillon) et l’association Autisme Côte d’Emeraude.

[7] voir dépêche APM du 3 février et info Autisme France

[8] voir par exemple http://www.psychiatrie-francaise.com/Actualites/Default.aspx?aId=183 et le document remis aux auditeurs en juin 2013 : FICHE_AUDIT CRA_SITUATIONS PROBLEMATIQUES & PROPOSITIONS

[9] PSYCHIATRIE FRANÇAISE — N° 2/2012 - pp. 95-10

De la cure de parole à la cure d'altérité : apport de la psychothérapie psychanalytique dans le traitement de l'autisme infantile  - Mirjana TRKULJA, Michel BOTBOL

[10] « Plaisir de fonctionnement et empathie métaphorisante : De l’acte au sens dans l’autisme infantile », publié au premier trimestre 2012 dans  « Perspectives Psy »

[11] « Regards Croisés » - Brest – 12 décembre 2013

[12] voir http://www.huffingtonpost.fr/franck-ramus/matraitance-enfant-autiste_b_4723179.html

[13] Lecture recommandée à cette occasion par le CRA en décembre 2013 : http://blogs.mediapart.fr/edition/contes-de-la-folie-ordinaire/article/090913/autisme-nouveaux-arbitrages-vieilles-methodes-et-maltraitance

[14] Exclusivité pour les pédospsychiatres français, contrairement à l’ouverture traditionnelle du CRA aux spécialistes internationaux dans la pluralité des approches (le CRA avait invité Golse, Assouline, Constant, Tordjamn … et Botbol).

[15] Les seuls conseils proviendront de l’assistante sociale désormais : http://www.chu-brest.fr/centre-de-ressources-autisme

[16] http://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/education-des-enfants-autistes-la-france-condamnee_1320359.html#xtor=AL-447

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