Dérive du diagnostic dans l'autisme ? Une méta-méta-analyse 2/2

Une analyse de méta-analyses suggère que les différences entre les groupes de personnes non-autistes et les non-autistes diminuent au fur et à mesure. 2ème partie

traduction jamanetwork.com  Suite de la traduction de "Temporal Changes in Effect Sizes of Studies Comparing Individuals With and Without Autism" 1ère partie
Changements temporels dans l'ampleur des effets des études comparant les personnes avec et sans autisme

 Groupe témoin non autiste

Les tendances temporelles observées pourraient être spécifiques à l'autisme ou représentatives d'une tendance générale dans toutes les catégories de diagnostics. Une analyse de contrôle a été effectuée à l'aide de données comparant les personnes atteintes de schizophrénie à la population type. La schizophrénie a été choisie parce que certains déficits neurocognitifs, comme la théorie de l'esprit et le fonctionnement exécutif, ont été identifiés dans les deux groupes. 20,21 Cependant, la prévalence de la schizophrénie est demeurée stable au cours des deux dernières décennies. 22 Les méta-analyses de la schizophrénie ont été choisies pour correspondre le plus possible à celles sélectionnées pour l'autisme.

Nous avons trouvé 11 méta-analyses 20,23-32 comprenant 7 concepts dans 3 domaines : social (reconnaissance des émotions et théorie de l'esprit), exécutif (flexibilité cognitive, planification et inhibition) et neurologique (P3b et taille du cerveau) (Tableau). Il s'agissait au total de 27 723 personnes.

Les critères de sélection des études primaires dans les 11 méta-analyses sont présentés dans les eTables 21-24 du supplément, avec une bonne comparabilité entre les méta-analyses. Les périodes d'inclusion se chevauchaient largement (années de publication des méta-analyses entre 2013 et 2018), ce qui indique un faible risque de biais en raison de l'hétérogénéité des sources de données (eTables 21-23 et 25 du supplément). La note moyenne de la qualité des stratégies de recherche documentaire des méta-analyses était de 5,5 (intervalle de 3,0 à 8,0) sur l'échelle de 9 items, dans laquelle des nombres plus élevés sont considérés comme indiquant une meilleure qualité (eTableau 26 du supplément). Il y avait des preuves de biais de publication pour les deux concepts du domaine social, mais pas pour les autres (eTableau 27 et eFigure dans le supplément).

Les résultats de l'analyse statistique des sept constructions neurocognitives sont présentés dans le tableau et les corrélations entre l'année de publication et l'ampleur de l'effet sont illustrées à la figure 236 (voir Résultats en ligne dans le supplément pour une description détaillée des résultats pour chaque construction). Les estimations de la pente pour l'année de publication étaient négatives pour les sept constructions (figure 3), ce qui indique une tendance générale à la baisse de l'ampleur de l'effet avec le temps. Les modèles de régression ont montré que l'association de l'année de publication et de la taille de l'effet était statistiquement significative pour 5 des 7 concepts : reconnaissance des émotions (pente : -0,028[IC à 95 %, -0,048 à -0.007]), la théorie de l'esprit (-0,045[IC à 95 %, -0,066 à -0,024]), la planification (-0,067[IC à 95 %, -0,125 à -0,009]), l'amplitude P3b [traitement de l'information] (-0,048[IC à 95 %, -0,093 à -0,004]), la taille du cerveau (-0,047[IC à 95 %, -0,077 à -0,016]). Pour le concept de flexibilité cognitive, l'ampleur de l'effet par rapport à une étude primaire 37 s'écartait considérablement de celles de presque toutes les autres études.

Figue 3 Temporal Changes in Effect Sizes of Studies Comparing Individuals With and Without AutismA Meta-analysis © JAMA Figue 3 Temporal Changes in Effect Sizes of Studies Comparing Individuals With and Without AutismA Meta-analysis © JAMA

Ce résultat inhabituel a également été noté par l'auteur, et une reproduction de l'étude 37 ne l'a pas répliqué, rapportant plutôt des résultats conformes à ceux de la littérature existante. Si les valeurs anormales de l'ampleur de l'effet ont été exclues de notre analyse, les résultats ont changé de façon marquée, l'association de l'année de publication avec l'ampleur de l'effet devenant également significative pour cette construction (pente, -0,018 ; P = .02).

Il y avait des preuves du phénomène Proteus pour seulement une des tâches incluses (la tâche des histoires étranges dans la construction de la théorie de l'esprit), mais lorsque l'analyse a été relancée sans l'ampleur de l'effet périphérique 38, la diminution de l'ampleur de l'effet avec le temps était encore significative et importante (P < .001) (voir Résultats en ligne dans le supplément). Cela donne à penser que les tendances à la baisse de l'ampleur de l'effet ne s'expliquent pas seulement par les premières études qui ont surestimé l'ampleur de l'effet. Au lieu de cela, il semble qu'il y ait eu une diminution constante tout au long de la période examinée.

Nous avons effectué une analyse similaire sur 4 méta-analyses portant sur les différences au niveau du groupe entre les personnes atteintes de schizophrénie et les témoins. Les constructions étudiées étaient la théorie de l'esprit, l'inhibition cognitive (tâche Stroop) et le volume de matière grise, des anomalies qui ont toutes été associées de façon significative à la schizophrénie d'après les méta-analyses. Les données pour la théorie de l'analyse de l'esprit ont été obtenues à partir de méta-analyses menées par Chung et al 20 et Bora et al 33. Les données pour explorer les concepts d'inhibition cognitive et de volume de matière grise ont été extraites de méta-études menées par Westerhausen et al 34 et Haijma et al 35, respectivement. Les résultats de l'analyse sont présentés dans le tableau, et les diagrammes de corrélation pour l'année de publication et l'ampleur de l'effet au niveau du groupe pour les trois constructions sont présentés à la figure 2. Les tendances temporelles n'étaient significatives pour aucune des constructions.

Qualité de l'étude, autres variables et tendance temporelle de l'ampleur de l'effet

Nous avons vérifié si la tendance temporelle de la taille de l'effet pouvait s'expliquer par des changements systématiques dans la conception de l'étude au fil du temps en vérifiant l'association du score de qualité, du score de comparabilité du groupe, de la différence de QI du groupe et du type de diagnostic d'autisme avec la taille de l'effet. Il n'y avait pas d'association significative avec l'ampleur de l'effet de la différence de groupe pour le score de qualité ou le score de comparabilité mesuré par une échelle Newcastle-Ottawa adaptée (eTableau 19 du supplément), et le contrôle de ces variables n'a pas modifié la signification de la corrélation avec l'année de publication (eTableau 20 du supplément). Les différences de QI du groupe I n'étaient associées de façon significative à l'ampleur de l'effet que pour les deux constructions pour lesquelles aucune tendance temporelle n'a été identifiée initialement (souplesse cognitive et inhibition). Parmi les autres constructions, les différences de QI n'avaient pas de corrélation significative avec l'ampleur de l'effet et l'importance des associations entre l'année de publication et l'ampleur de l'effet n'a pas été modifiée.

Il s'est avéré difficile de déterminer comment les différences dans la définition du diagnostic d'autisme étaient associées aux différences entre les groupes parce que les auteurs utilisaient des systèmes de classification différents pour les personnes autistes (p. ex. autisme, autisme de haut fonctionnement et syndrome d'Asperger). Les études plus anciennes incluaient surtout des personnes ayant reçu un diagnostic d'"autisme", alors que les études plus récentes utilisaient plus souvent des mélanges de personnes autistes, Asperger ou avec un "trouble du spectre autistique". Toutefois, le fait qu'une étude ait utilisé ou non un échantillon d'autistes purs (ou d'autistes de haut niveau) n'a pas été associé de façon significative aux différences d'ampleur de l'effet selon les groupes pour aucun des concepts, et l'inclusion de cette variable dans l'analyse n'a pas modifié l'importance de l'association entre l'année de publication et l'ampleur de l'effet.

Nous avons étudié l'ampleur de l'effet pour 5 constructions psychologiques distinctes et 2 marqueurs neurologiques pour lesquels des différences statistiquement significatives au niveau du groupe entre les personnes autistes et les personnes témoins ont déjà été identifiées. Nous avons constaté que l'ampleur de l'effet a diminué au cours des deux dernières décennies. La diminution relative de la valeur moyenne de l'effet entre 2000 et 2015 a varié de 45 % à plus de 80 % parmi les constructions pour lesquelles la diminution temporelle était significative. La tendance observée pour l'autisme s'écarte de celle observée pour la schizophrénie, un autre trouble psychiatrique avec une prévalence absolue comparable mais pour lequel il n'y a pas eu d'augmentation documentée de la prévalence pendant la période étudiée.

Les changements dans notre compréhension et dans la définition de l'autisme peuvent s'être produits de différentes façons. L'un des facteurs pourrait être l'évolution des critères diagnostiques associés à l'élargissement graduel de notre compréhension et de la définition de l'autisme. Cela peut avoir introduit une hétérogénéité extrinsèque supplémentaire. Par exemple, le trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité a été considéré comme un diagnostic différentiel dans le DSM-IV, alors qu'il est mentionné comme une affection concomitante possible dans le DSM-5, de sorte que l'effet social du trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité grave peut être pris pour l'autisme 39 Une comorbidité accrue du trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité pourrait expliquer pourquoi la diminution temporelle semble être plus faible chez les troubles exécutifs par rapport aux constructions sociales ou neurologiques. Cependant, bien que les déficits des fonctions exécutives soient partagés par les deux conditions, ils peuvent englober des fonctions exécutives distinctes 40 et chevaucher imparfaitement les traits cliniques 41.

Étant donné que la diminution de l'ampleur de l'effet semble avoir été graduelle plutôt que progressive et s'est produite en grande partie à l'intérieur de l'ère des critères du DSM-IV (1994-2013) (figure 2), les changements des critères diagnostiques ne peuvent à eux seuls expliquer une telle tendance. Un autre facteur pourrait être que les personnes autistes incluses dans la recherche se distinguent de moins en moins des groupes témoins typiques. Par exemple, le seuil de reconnaissance de chaque critère individuel peut avoir été abaissé, de sorte qu'un degré moindre de chaque symptôme autistique est nécessaire pour un diagnostic d'autisme. A l'appui de cette interprétation, une étude a révélé qu'en Suède, les enfants âgés de 7 à 12 ans qui ont reçu un diagnostic d'autisme en 2014 présentaient un score de symptômes de l'autisme de 50 % inférieur à celui de 2004, alors que la prévalence de l'autisme progressait simultanément cinq fois dans cette tranche d'âge. 9 Parallèlement, le groupe de personnes atteintes d'autisme dont sont extraits les participants aux expériences de recherche répond généralement aux critères de l'Autism Diagnostic Interview et du Autism Diagnostic Observation Schedule [ADI et ADOS], un ensemble de critères pour lesquels il peut y avoir des problèmes de fiabilité 10,42 et de spécificité. 43,44 Peu importe la cause, l'hypothèse d'une compréhension élargie de l'autisme est cohérente avec la hausse marquée de la prévalence de l'autisme observée ces dernières décennies et attribuée, entre autres possibilités, à une détermination moins rigoureuse des cas.

Une autre raison possible de la diminution de l'ampleur de l'effet est l'évolution de la qualité de la conception de l'étude au fil du temps, de sorte que les études plus anciennes n'ont peut-être pas contrôlé l'âge ou le QI aussi strictement que les études plus récentes. Nos résultats d'évaluation de la qualité des études primaires suggèrent que la diminution observée de la taille de l'effet ne peut s'expliquer par des changements dans la conception de l'étude, mesurés soit par un score de qualité complète, soit par un score de comparabilité de groupe spécifique, soit par une différence de QI de groupe, soit par un type de diagnostic.

La découverte de différences au niveau du groupe dans des constructions spécifiques a conduit à l'élaboration de pratiques d'intervention qui ciblent ces différences, comme la théorie de l'esprit. Cependant, une méta-analyse des interventions axées sur l'amélioration de la théorie de l'esprit dans l'autisme a montré un manque d'efficacité. 45 Plus généralement, les rapports systématiques sur les effets des interventions ne plaident pas en faveur d'un effet dans toutes les constructions psychologiques examinées dans cette étude. 46

Dans notre analyse de l'ampleur de l'effet, nous avons stratifié les études en fonction de la tâche utilisée pour mesurer la construction à l'étude. Ainsi, seules les études utilisant les mêmes méthodes ont pu être comparées. Toutefois, les auteurs apportent parfois des modifications mineures aux procédures de travail pour explorer des questions de recherche précises, ce qui peut influer sur la différence observée entre les groupes. Cela entraînerait très probablement un changement aléatoire de l'ampleur de l'effet plutôt que la diminution constante que nous avons observée ici. Cependant, si les changements méthodologiques sont appliqués systématiquement, au fil du temps, ils peuvent être confondus avec l'association de l'année de publication. Le risque d'associations confondantes de petites modifications de tests spécifiques est difficile à éliminer complètement, car un regroupement strict d'études basé sur l'utilisation de la même procédure laisserait probablement peu d'études au sein de chaque groupe, ce qui exclut l'analyse des tendances temporelles au sein de chaque groupe.

Ioannidis et Trikalinos ont étudié le phénomène des changements de la taille de l'effet au fil du temps en dehors du domaine de l'autisme.19 Une diminution observée au fil du temps pourrait théoriquement être associée au phénomène Proteus, comme décrit dans la section Méthodes. Notre analyse montre que les études pionnières n'ont généralement pas trouvé d'ampleur anormalement grande par rapport aux études qui ont suivi. Seule la tâche des histoires étranges montrait la preuve du phénomène Proteus, mais l'exclusion de l'étude en question 38 n'a pas changé les résultats de façon marquée.

Monsarrat et Vergnes 47 ont exploré l'évolution générale de l'ampleur de l'effet publié dans les sciences biomédicales et ont constaté une tendance constante et significative à la baisse de l'ampleur de l'effet. Cette constatation peut être associée à la pression croissante en faveur de la publication qui s'est manifestée dans tous les domaines de recherche au cours des dernières décennies. Bien que cette tendance s'applique probablement aussi à la recherche sur l'autisme, nos résultats ont montré des diminutions temporelles de la taille de l'effet, les pentes moyennes étant d'un ordre de grandeur supérieur à la diminution globale observée par Monsarrat et Vergnes. 47 Ce résultat suggère la présence de certains mécanismes propres au domaine de l'autisme.

Après une période où les modèles cognitifs de l'autisme étaient courants, l'incapacité de reproduire de façon constante les résultats antérieurs a donné lieu à des méta-analyses visant à tester la robustesse de l'autisme de l'oreille.

Après une période où les modèles cognitifs de l'autisme étaient courants, l'incapacité de reproduire de façon constante les résultats antérieurs a donné lieu à des méta-analyses visant à vérifier la robustesse des premiers résultats sur lesquels les modèles étaient fondés. En général, ces méta-analyses ont révélé que les associations étaient plus modestes que celles signalées à l'origine, ce qui jette un doute sur la généralité des déficits cognitifs signalés précédemment. C'est le cas des déficits de la fonction exécutive 48 ainsi que des corrélats cognitifs du fonctionnement social, y compris la théorie des déficits mentaux 49 et les pics de performance visuo-spatiale. 50 Avant de prétendre qu'une conclusion obtenue au cours des décennies précédentes était simplement une erreur de type 1 ou gonflée en raison du biais de publication, il faut envisager la possibilité de réduire dans le temps la taille des effets. Il est donc possible que l'hétérogénéité de la population autiste utilisée en recherche ait des conséquences néfastes sur la compréhension des mécanismes neurocognitifs autistiques. L'utilisation d'une catégorie inclusive de troubles du spectre autistique pour les participants à la recherche pourrait donner lieu à une moyenne diffuse qui masque des mécanismes potentiellement divers observables uniquement par l'utilisation de sous-groupes plus homogènes.

Il se peut qu'il ne soit pas suffisant de faire correspondre les groupes aux variables couramment utilisées à cette fin (âge, sexe et intelligence) pour réduire le bruit introduit par l'hétérogénéité des groupes à l'étude. Bien que l'étude de personnes représentant de nombreuses expressions différentes de l'autisme, y compris celles qui présentent des autistes légers, soit justifiée et utile, la recherche future en neurosciences cognitives pourrait bénéficier de se concentrer sur l'identification de sous-types significatifs dans le spectre autistique. Des progrès à cet égard pourraient être réalisés en étudiant la structure de la corrélation entre les différents traits et caractéristiques associés à l'autisme pour trouver des grappes phénotypiques. Des sous-groupes significatifs d'autisme pourraient potentiellement être identifiés par la présence ou l'absence de retard d'apparition de la parole 51, de troubles neurogénétiques 52 ou de déficience intellectuelle non verbale 53. Les spécificateurs cliniques, comme ceux décrits dans le diagnostic des troubles du spectre autistique du DSM-5, pourraient donc être utilisés pour stratifier l'autisme en sous-groupes plus homogènes plutôt que comme une simple description d'une hétérogénéité acceptée du spectre autistique. Des sous-groupes potentiels pourraient être étudiés séparément et conjointement, représentant une approche catégorielle et dimensionnelle 54 de l'hétérogénéité autistique.

Les pionniers d'une vision du spectre de l'autisme ont soutenu que la recherche sur des sous-types étroitement définis a une valeur limitée parce que les résultats ne peuvent être généralisés qu'à un petit groupe d'individus. 55 Cependant, des changements graduels à une catégorie diagnostique, comme l'autisme, et une distinction floue entre traits autistiques et autisme 56 pourraient affecter notre capacité à avancer des modèles mécanistiques de la condition. La croyance dans la recherche sur l'autisme selon laquelle de grandes populations hétérogènes sont préférables à de petites populations étroitement définies dans la recherche de la vérité scientifique peut être remise en question.

Les constructions étudiées ne couvraient pas l'ensemble des domaines pour lesquels des différences autistiques ont été constatées en neurosciences cognitives. En particulier, ils n'englobaient pas les neurosciences affectives, le langage ou les comportements répétitifs. Cela laisse ouverte la possibilité que les différences dans ces domaines soient plus stables en ce qui concerne les mécanismes responsables de la diminution observée de la taille de l'effet. Les études futures pourraient nécessiter l'utilisation de méthodes complémentaires pour élargir la couverture des caractéristiques autistiques parce que les comparaisons au niveau du groupe dans ces domaines ne sont pas aussi nombreuses que pour les domaines inclus ici.

Les résultats suggèrent que les différences entre les personnes atteintes d'autisme et les témoins ont diminué avec le temps, ce qui pourrait être associé à des changements dans la définition de l'autisme d'une population étroitement définie vers une population inclusive et hétérogène. Cela pourrait avoir des répercussions sur notre capacité d'élaborer des modèles mécanistes de l'autisme.

Accepté pour publication : 31 mai 2019.

Publié en ligne : 21 août 2019. doi:10.1001/jamapsychiatrie.2019.1956

Libre accès : Il s'agit d'un article en libre accès distribué selon les termes de la licence CC-BY. 2019 Rødgaard E-M et al JAMA Psychiatrie.

Auteur correspondant : Laurent Mottron, MD, PhD, Centre de Recherche du CIUSSS-NIM, Hôpital Rivière-des-Prairies, 7070, boulevard Perras, Montréal, Québec H1E 1A4, Canada (laurent.mottron@gmail.com).

Contributions des auteurs : M. Mottron et Mme Rødgaard ont eu pleinement accès à toutes les données de l'étude et assument la responsabilité de leur intégrité et de l'exactitude de leur analyse.

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Evidence of a reduction over time in the behavioral severity of autistic disorder diagnoses.

Preuve d'une réduction au fil du temps de la gravité comportementale des diagnostics de troubles autistiques.
Whitehouse AJ1, Cooper MN1, Bebbington K1, Alvares G1, Lin A1, Wray J2, Glasson EJ1.
1 Telethon Kids Institute, The University of Western Australia, 100 Roberts Rd, Subiaco, 6009, Western Australia, Australie.
2 Child Development Service, WA Department of Health, 4-16 Rheola Street, West Perth, 6005, Western Australia, Australie.

Résumé

La prévalence croissante des troubles du spectre autistique (TSA) peut être en partie attribuable à un changement dans le seuil diagnostique qui a fait en sorte que les personnes dont le phénotype comportemental est moins grave reçoivent un diagnostic clinique. Cette étude a examiné s'il y avait eu des changements au fil du temps dans le phénotype qualitatif et quantitatif des personnes ayant reçu le diagnostic de trouble autistique. Les données proviennent d'un registre prospectif de nouveaux diagnostics en Australie occidentale (n = 1252). De 2000 à 2006, nous avons examiné les différences dans le pourcentage de cas nouvellement diagnostiqués qui répondaient à chaque critère ainsi que les cotes de gravité des comportements observés (non atteints, partiellement atteints, légers/modérés et extrêmes). La régression linéaire a permis de déterminer qu'il y a eu une réduction statistiquement significative, de 2000 à 2006, du pourcentage de nouveaux diagnostics répondant à deux des 12 critères. Il y a également eu une réduction, au cours de la période à l'étude, de la proportion de nouveaux cas jugés extrêmement graves d'après six critères. Il y a eu une réduction de la proportion de personnes dont trois critères ou plus ont été jugés extrêmes entre 2000 (16,0 %) et 2006 (1,6 %), tandis que le pourcentage de nouveaux cas n'ayant reçu aucune cote " extrême " est passé de 58,5 % à 86,6 % pendant la même période. Cette étude fournit la première preuve évidente d'une réduction au fil du temps de la gravité comportementale des personnes diagnostiquées avec un trouble autistique pendant une période de stabilité des critères diagnostiques. Un virage vers le diagnostic des personnes présentant des symptômes comportementaux moins graves peut avoir contribué à la prévalence croissante des diagnostics de troubles autistiques.

 

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