Si la privatisation de la santé m'était contée...

La privatisation commerciale de la santé est un œuvre de longue haleine. En effet, déposséder une population de ce que l’on peut appeler un bien commun ne peut se faire frontalement sans susciter une résistance déterminée.

Ainsi, en France, pays qualifié de non réformable par la classe politiques, Macron pour le plus récent, c’est un travail d’usure qui a conduit aujourd’hui à ce que ce bien commun soit capté, détourné et deviennent source de richesse et de profit pour les actionnaires et les entreprises capitalistes.

 Le système de santé était gangréné dès l’origine par des défauts structurels. Faiblesses qui viendront abonder les dysfonctionnements, alimenter les discours critiques et servir de « cheval de Troie »  au libéralisme:

-           La coexistence d’un Service Public de Santé avec l’exercice libéral de la médecine (et de certaines professions paramédicales) -            L’existence d’un secteur hospitalier privé à but lucratif.

A côté, la notion plus large de Service Public englobe le secteur privé non lucratif, anciennement PSPH (participant au service public hospitalier), puis ESPIC (établissement de santé privé d’intérêt collectif), ce sont des établissements non commerciaux.

Pour information, l’organisation sanitaire prendra forme en 1958 avec la création des Centres Hospitalo-Universitaires (CHU), en 1960 pour la psychiatrie avec la circulaire créant le Secteur de Psychiatrie Publique.

 La privatisation va se faire progressivement au travers d’une série de loi, à partir de la doctrine de la rationalisation des choix budgétaires entre 1966 et 1971. Doctrine qui nouera dans une même expérience, rénovation des méthodes de gestion publique, conversion du regard des Finances sur les entreprises publiques et emprunts explicites à la gestion des entreprises privées. Le feu vert sera donné en 1968 par la présidence de la République !

 Lois et de plans vont se succéder, lois Hospitalières de 70 et 91 puis au début des années 90 ce mouvement de privatisation va s’amplifier. Les institutions financières internationales prévoient une crise majeure liée au manque de liquidités des fonds de pension, cette crise se manifeste aux Etats Unis par un effondrement des régimes de retraites par capitalisation. D’énormes réserves de liquidités existent, notamment en Europe, au sein des systèmes de Protection Sociale. Il va s’agir au travers d’accords internationaux de faire main basse sur cette manne. Avec l’OMC (organisation mondiale du commerce), en 94 est lancé l’AGCS (accord général sur le commerce des services), il représente la première attaque frontale sur les Services Publics et notamment la Santé et les systèmes de Protection Sociale.

Les plans Hôpital 2007 et 2012, la Nouvelle Gouvernance en 2005, et enfin les lois Hôpital Patient Santé Territoire (loi Bachelot 2009) et Modernisation du système de Santé (loi Touraine 2015) vont concourir à cet objectif. Transformer la gestion du Service Public Hospitalier sur le modèle de l’entreprise, favoriser l’essor du système libéral et privée lucratif. Mme Buzyn est en passe aujourd'hui de fermer le bal.

Plusieurs entrées seront utilisées pour capter l’argent de la solidarité qui circule en quasi circuit fermé dans des réseaux de Service Publics ou Privés non lucratifs et le détourner vers les circuits financiers.

 

La privatisation structurelle, privatisation de l’intérieur par les procédés budgétaires.

En impulsant le glissement vers l’hôpital entreprise les lois de 70 et 91 vont progressivement mettre les établissements, les services, en concurrence. Les attributions budgétaires seront de plus en plus l’affaire d’efficience, de rendement, de contrats objectifs moyens en instrumentalisant peu à peu l’autonomie des services qui deviendront des pôles en charge de gérer eux-mêmes une partie des moyens qui leur seront alloués et seront mis en concurrence.

 La mise en œuvre du plan hôpital 2007  va en finir avec les budgets dits inflationnistes (budget global) pour leur substituer la T2A ou Tarification à l’Activité. Sous couvert de modernisation on verra se créer des départements d’informatique médicale  dédiés essentiellement à la comptabilisation des actes, la maîtrise comptable ou médicalisé des moyens de santé (le juste soin au juste moyen).

La T2A va être l’arme de la convergence tarifaire entre le secteur hospitalier public et le secteur privé lucratif.

Ce financement à l’acte standardise artificiellement le coût des soins par pathologie et crée une inégalité de traitement entre secteur privé et public. Concurrence faussée ! Le service public ayant comme mission, contrairement au secteur commercial: la formation, la recherche, la prévention et l’éducation thérapeutique. Des MIGAC, Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation seront mises en place pour compenser, insuffisamment, ces missions. Autre élément de déséquilibre de financement entre public et privé: le Crédit d'Impôt pour la Compétitivité et l'Emploi (CICE) vient depuis sa création en 2012 aggraver l’inégalité de traitement.

 La disette imposée au Service Public favorise le développement du secteur privé.

 Appauvrissement humain et qualitatif

Les mesures budgétaires mettent l’hôpital sous pression et les économies frappent avant tout les personnels, entre 65 et 70% des budgets hospitaliers, qui serviront de variables d’ajustement. Ces mesures vont s’accompagner de modifications en profondeur du management. La nouvelle gouvernance (cf plan hôpital 2007) va modifier les rapports de force institutionnels entre représentants du personnel et administration.

Benchmarking et Lean-Management, modes de management venus du secteur privé industriel vont faire leur apparition.

Le lean-management, ou chasse aux temps non productifs, va introduire une vision tayloriste du soin, aggravée par la mise en œuvre de protocoles et autre pratiques opposables et mettre à mal la capacité des personnels soignants à faire preuve d’intelligence, d’initiative face aux situations de soins.

Le benchmarkink, ou mise en concurrence, va se déployer à travers les « entretiens annuels d’évaluation ». Cela finira par fragiliser les collectifs de travail par une individualisation à outrance, à opposer les personnels les uns aux autres. Ces méthodes étant mortifères dans des métiers où le fondement de l’exercice est le travail d’équipe.

La baisse de qualité de prise en charge résultante induira une baisse de la notoriété des établissements préjudiciable au Service Public.

 A noter que depuis deux décennies des indicateurs de « qualité » des établissements, comparateurs faussés, viennent dégrader l’attractivité du Service Public au profit du secteur privé commercial.

 

Les effets conjugués de ces élément conduiront à des situations de « mal-traitance » et pousseront les professionnels vers la dépression, la fuite et parfois le suicide.

 L’appauvrissement et privatisation par l’externalisation des services.

Dès le début des années 2000, le discours des politiques en charge de la santé (B Koucner, P Douste-Blazy…) visent à mettre les patients au centre du dispositif et resserrer les missions de l’hôpital sur le cœur de métier.

C’est-à-dire que les fonctions autres que le soin, cuisine, blanchisserie, ménage, espaces verts, maintenance technique,… vont progressivement être externalisées vers des sociétés privées. Il en résulté une privatisation directe de l’activité hospitalière, une baisse de la qualité de la prestation et par ailleurs une augmentation à terme du coût de ces service. C’est aussi faire fi du fait que la nourriture, l’environnement, la qualité de l’hospitalisation interviennent dans le pronostic de guérison et la récupération pour les usagers après une maladie.

 L’appauvrissement financier par la privatisation des emprunts et des investissements immobiliers.

Cet appauvrissement, là encore, va résulter d’une privatisation et mettre à mal les finances des établissements.

C’est en 2011 que le scandale éclate, nombre d’établissement ont recours principalement pour leurs emprunt à un organisme, DEXIA, dont les prêts à taux variable sont indexés sur le franc suisse, s’ensuivra une crise avec des hôpitaux surendettés, des taux à 15, 18, 20%, dans l’impossibilité de rembourser leur dette.

Autre voie de privatisation de l’hôpital et d’appauvrissement, les Partenariats Publics Privés, ou PPP. Ils consistent à contractualiser avec des entrepreneurs privés la concession et la gestion pour plusieurs décennies de la partie immobilière des établissements. Cela donnera lieu à un scandale majeur dans le cadre d’un PPP en Île de France. C’est cette même méthode qu’avait utilisé M Thatcher en Grande Bretagne pour privatiser partiellement les ressources du NHS, (National Health Service) et mettre ses finances dans le rouge.

 L’appauvrissement par la dérégulation du marché des médicaments et du matériel médical.

Autre source de difficultés financières pour les établissements et de profit pour le secteur privé, le coût des médicaments et du matériel médical. Si une partie du marché est  régulé, la contrepartie pour les laboratoires privés de la mise sur le marché des génériques et la libéralisation du prix sur les médicaments dits innovants. Cela leur permet des profits très lucratifs sur le dos des hôpitaux alors que bien souvent ceux-ci ont contribués au développement et à la recherche pour ces nouvelles spécialités. La situation de quasi-monopole de l’entreprise multinationale Fresenius sur le matèriel médical va aussi avoir des conséquences lourdes.

 Le transfert d’activité vers  le privé commercial d’activités de Service Public.

Un des plus bel exemple connu est celui d’une directrice de l’APHP (assistance publique hôpitaux de Paris), qui après avoir fermé plus de 800 lits dédiés aux personnes âgées est allée très lucrativement pantoufler dans comme diretrice au groupe Korian, leader européen des maisons de retraite privées qui avait récupéré une partie de cette activité !

Ce mouvement est toujours à l’œuvre dans le service public, notamment en ce qui concerne la gériatrie ou la logistique.

Des spécialités médicales ont de même été transférées vers le secteur privé par le levier de la T2A. Le secteur privé s’emparant de certaines spécialités les mieux rémunérées en T2A, prothèses, cataracte… par le biais de la notoriété et des délais d’attente du service public. Il en résulte que pour certaines spécialités le secteur commercial se retrouve en situation de monopole.

 Concurrence faussée

La mise en place de lits privés à l’hôpital public, la mise à disposition des plateaux techniques et des personnels de l’hôpital public à l’exercice privé font que des moyens de l’hôpital public sont mis au service d’activités libérale ou privées. Sous couvert de rester attractif pour les praticiens, de rentabiliser les équipements, ces méthodes permettent aujourd’hui à ceux-ci de rediriger des demandes de rendez-vous vers leur cabinet ou leur clinique. Les secrétaires proposant un rendez-vous à une date lointaine pour une consultation dans le secteur public et bien sûr à une date très rapproché dans le cadre de l’activité privée. Les personnes atteinte de maladie graves sont dès lors soumises à un chantage de fait.

  Privatisation par le langage et les concepts.

DHOS vs DGOS, la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation de Soins (DHOS) est devenue en mars 2010 la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) sous l’impulsion de la loi HPST et la Révision générale des politiques publiques (RGPP). Si la raison invoquée pointe l’élargissement de la compétence du ministère de l’hôpital à l’ensemble des soins, la transformation d’organisation en offre passe plus inaperçue. Ce n’est pourtant pas la même chose. L’organisation des soins se fait en réponse à un besoin, celle de l’offre se définit par rapport aux moyens. C’est l’introduction de l’austérité comme paradigme dans la construction budgétaire. Mais c’est aussi inclure le secteur commercial dans le dispositif général de l’offre. Là où le Service Public était, par la loi, organisé pour devoir faire face intégralement aux besoins de la population, le secteur commercial est intégré dans le dispositif global. Cela permettra par la suite d’accorder des missions de Service Public au secteur privé lucratif. La mise en place depuis la loi HPST des Groupements Hospitaliers de Territoire, en affaiblissant l’offre de soin du secteur public, prépare une nouvelle étape dans l’intégration du secteur privé dans l’organisation des soins, en faisant la part belle au secteur privé lucratif qui pourra se voir attribué les plus juteuses des spécialités médicales de façon autoritaire par les Agences Régionales des Soins, toutes puissantes en la matière.

Obligation de moyens vs obligation de résultat. A la même époque, autre change-ment de paradigme, l’obligation de moyens dans la fonction publique devient l’obligation de résultat.

L’obligation de moyens implique qu’à un problème donné tous les moyens existants soient mis en œuvre pour le résoudre.

L’obligation de résultat est variable en fonction d’un curseur qui va définir ce que doit être le résultat.

C’est ainsi, qu’en Grande Bretagne ou au Canada, que le système éducatif public a été appauvri. C’est ainsi que Guy Pelletier, en s’appuyant sur les expériences de décentralisation conduite par la Banque mondiale et le FMI dans les pays en voie de développement, montre que l’obligation de résultats a constitué le prétexte à une mise en marché d’un certain nombre de services publics et à la consolidation du secteur privé dans l’éducation, tout en générant un certain nombre d’effets négatifs : montée de l’analphabétisme, dégradation de la condition enseignante, déséquilibre des financements, pénurie de main-d’œuvre qualifiée, écoles-ghettos refermées sur un espace tribal ou religieux.

 Usagers vs client toujours au décours des années 90, dans les instituts de formation paramédicaux il devient obligatoire de parler de client en lieu et place de patient, malade ou usager. Pour rappel usager est un raccourci d’usager de droit, ce droit d’usage implique que chacun-e soit traité de la même façon et qu’il n’y ait pas de sélection économique ou autre. Là encore joue une connotation péjorative sur le service rendu. Le client (le client est roi) est prétendu jouir d’une prestation de meilleure qualité.

 Contrats objectifs moyens, performance, cahier des charges, tâches, compétences vs métiers, … sont d’autres vocables sur lesquels il serait nécessaire de s’attarder et qui participent de la casse de l’organisation du service public à travers la modélisation des esprits.

 

Le secteur social et médico-social est de même impacté.

L’introduction récente des Social Impact Bonds en ce qui concerne le social et le médico-social en est une arme. Ce sont des produits financiers à destination de l’économie solidaire. Créés en GB ils se sont par ailleurs développés aux USA avant de gagner le reste de l’Europe. C’est une autre façon, sous couvert de financement, de mettre la main sur l’argent de la solidarité publique (Sécurité sociale ou Solidarité Départementale) et de créer un marché juteux sur le handicap et la dépendance.

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