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Billet de blog 19 sept. 2022

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La douleur lors de l'accouchement, un phénomène culturel

Le "syndrome méditerranéen" lors des accouchements n'existe que dans la tête des racistes, expliquait un récent article de Mediapart. Oui et non. Car la douleur lors de l'accouchement est à la fois un phénomène naturel et une manifestation culturelle. Réflexions d'une journaliste qui a eu l'occasion de voir comment ça se passe ailleurs.

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Le "syndrome méditerranéen" invoqué pour expliquer le comportement des femmes du Sud, noires ou maghrébines, qui auraient tendance à exagérer leurs souffrances lors de l'accouchement, n'a aucun fondement scientifique. Il n'existe que dans la tête du personnel médical censé les aider, c'est une manifestation de racisme : telle est la thèse d'un article de Bessma Sikouk récemment publié par Mediapart.

Il a suscité des dizaines de commentaires et j'ai commencé à rédiger le mien, avant de constater qu'il allait être beaucoup trop long. J'ai donc décidé de rédiger un billet, sur un sujet qui m'intéresse de longue date. Je ne suis ni médecin ni sage-femme, ni spécialiste de la santé comme l'autrice de cet article, mais une journaliste qui a eu l'occasion d'observer l'approche de l'accouchement dans des contextes aussi différents que le Nigeria, le Mexique, l'Algérie ou les Pays-Bas. J'ajoute que j'ai accouché moi-même à deux reprises, sans péridurale - ce n'était pas courant à l'époque, du moins en Europe centrale où je vivais.

L'accouchement est un phénomène physiologique qui implique une part de souffrance physique : le corps doit s'ouvrir pour donner passage à l'enfant, c'est le rôle et le sens des violentes contractions. Mais la façon dont on aborde cette souffrance, dont on s'y prépare ou l'atténue, c'est culturel. À la fois aussi vieux que l'humanité (les rituels magiques pour que tout se passe bien, les potions et fumigations qu'employaient les accoucheuses) et enraciné désormais dans la médecine la plus moderne.

En France, accoucher sans péridurale passe pour moyenâgeux. À quoi bon souffrir quand on peut faire autrement? 82,6% des femmes qui donnent naissance par la voie basse - c'est-à-dire sans césarienne -, ou du moins tentent de le faire, ont recours à cette méthode désormais très bien maîtrisée. Le chiffre le plus élevé au monde. Pour réaliser à quel point cela singularise les Françaises, il suffit de jeter un oeil sur des pays voisins par la géographie comme par le niveau des prestations médicales: le taux tourne autour de 50% en Belgique, et 30% aux Pays-Bas où l'accouchement est notoirement peu médicalisé. La péridurale va tellement de soi dans l'Hexagone que certaines de nos compatriotes ont trouvé d'un héroïsme "surhumain" la belle-fille du roi d'Angleterre, Kate Middleton, parce que celle-ci a tenu à accoucher trois fois sans anesthésie!

En Afrique subsaharienne prévaut en général un idéal féminin de retenue, de contrôle des pulsions. C'est d'ailleurs, à mon sens, l'une des explications possibles de la persistance de l'excision, qui résiste depuis quarante ans à toutes les campagnes d'explication menées par les gouvernements : elle prépare aux épreuves qui jalonnent la vie d'une femme, car telle est la conception dominante du destin féminin. Dans le nord du Nigeria le premier accouchement doit se dérouler au domicile de la mère - en gros : ça passe, ou ça casse - et une parturiente bien élevée est censée ne pas émettre le moindre cri ni gémissement, ne faire aucun bruit au cours du travail, ce qui retarde d'autant une intervention médicale si jamais les choses tournent mal.

Sur le pourtour méditerranéen au contraire, les femmes sont autorisées et même incitées à extérioriser leur souffrance. Bien avant le christianisme, en Grèce comme en Sicile, les pleureuses - qui parfois se lacéraient les joues - avaient un rôle précis lors d'un deuil, celui de manifester la douleur collective. Dans son livre le plus célèbre, Le harem et les cousins, Germaine Tillion a montré comment, au-delà des religions qui parfois les déchirent, les sociétés de cette région avaient une approche commune du féminin, qu'il s'agissait de contrôler et si possible de cloîtrer.

Étroitement surveillées, les femmes ne peuvent se lâcher qu'en de rares occasions, dont l'accouchement fait partie. Au Maghreb, les infirmiers ont l'habitude de voir arriver à l'hôpital des femmes rendues "hystériques" par une crise familiale, auxquelles ils administrent une piqûre pour les "calmer". Leur tempérament trop émotif est allégué par les hommes pour les tenir éloignées des enterrements musulmans car elles "ne savent pas se tenir".

Il y a de fait une différence fondamentale entre un modèle prônant le contrôle de soi et un autre qui justifie des débordements ponctuels, que résume l'anecdote rapportée par une amie franco-sénégalaise : selon elle, ceux qui entendaient des cris en passant sous les fenêtres de la maternité d'un grand hôpital de Dakar en concluaient que c'étaient sûrement des Libanaises en train d'accoucher (il y a des communautés libanaises dans toute l'Afrique de l'Ouest). Un commentaire de l'article de Mediapart m'apprend que l'on disait la même chose, en Belgique, des Italiennes.

Le racisme existe bel et bien dans ce domaine. Il ne touche pas seulement des afro-descendantes ou des maghrébines. L'un de mes reportages au Mexique a été consacré à une organisation destinée à accompagner des villageoises venues de la montagne accoucher à l'hôpital régional, en butte au mépris raciste du personnel - des Mexicains qui parlaient espagnol tandis qu'elles ne comprenaient qu'une langue "indigène".

Un tel racisme a perpétué la croyance selon laquelle les femmes noires seraient plus dures à la douleur que les autres. C'est ce type de préjugé qui a conduit James Marion Sims, devenu en 1880 le président de l'American Gynecological Society et l'un des premiers médecins à s'intéresser à un domaine considéré jusqu'alors comme trop peu noble, à opérer sans anesthésie des femmes noires esclaves, pour mettre au point la chirurgie de réparation des fistules obstétricales (alors qu'à la même époque un de ses collègues pensait que les femmes européennes étaient de faibles créatures incapables de courir un 100 mètres sans tomber mortes à l'arrivée).

La fistule est le résultat d'un accouchement trop prolongé sans aide médicale et laisse les femmes incontinentes, parfois leur vie durant. Une pathologie qui a totalement disparu de l'Occident, mais était jadis tellement fréquente que le premier hôpital pour la soigner s'est ouvert vers 1860 à New York. Aujourd'hui on la rencontre surtout dans des provinces reculées d'Afghanistan et en Afrique subsaharienne. Né en Caroline du Sud, Sims ne voyait aucun mal à charcuter ces malheureuses sans aucune anesthésie : il était lui-même propriétaire d'esclaves et se félicitait d'avoir toujours sous la main des cobayes humains!

Que se passe-t-il maintenant que les anciens modèles s'effacent? Une hausse exponentielle des césariennes dans certaines régions du monde. Elles atteignent 48% en Iran, 53% en Turquie, voire plus de 58% au Brésil où seules les pauvres - le plus souvent des femmes noires - accouchent encore par la voie basse. De fait la césarienne apparaît souvent pour les femmes des couches aisées ou moyennes de ces pays comme le seul moyen d'échapper à la souffrance de l'accouchement, alors qu'il s'agit d'une intervention parfois risquée dont le taux ne devrait pas dépasser 15% des naissances selon les recommandations de l'OMS. Il y a certes un autre motif pour solliciter une césarienne, outre l'intérêt financier du médecin évidemment : le souci de préserver son périnée, essentiel dans les cultures machistes où les femmes ont peur d'être quittées pour une plus jeune. C'est certainement le cas dans le monde arabo-musulman et latino-américain.

Que cette chirurgie lourde soit désirée par des femmes qui refusent de souffrir lors de leur accouchement est confirmé, a contrario, par le fait qu'en France on y a nettement moins recours : 20%. En clair, c'est parce qu'en France on a très souvent des péridurales qu'on y a aussi peu de césariennes. Bien sûr c'est aussi en raison des explications dispensées par le personnel médical. Mais pourquoi leurs interlocutrices sont-elles disposées à entendre ces arguments, alors que les pouvoirs publics peinent dans tous les pays concernés à faire disparaître la pratique infiniment nocive de l'excision? Parce que les femmes savent qu'il existe une alternative sûre, pour aboutir au même résultat.

Cependant, les praticiens le constatent au quotidien même si la France répugne aux statistiques "ethniques" : les femmes d'origine africaine sont moins nombreuses que d'autres à demander une césarienne ou une péridurale. L'idée qu'une femme qui se respecte doit être capable d'affronter la douleur de l'accouchement reste très ancrée. D'une femme morte en couches on dit en dioula, l'une des langues de l'Afrique de l'Ouest, qu'elle est "tombée dans le combat des femmes". Cette métaphore guerrière condense la conception que ces sociétés avaient de l'accouchement : un devoir envers la collectivité censé transcender les peurs individuelles.

Notons enfin la stupéfiante vogue de la césarienne dans les pays d'Asie - Chine, Vietnam etc. - où une tradition plurimillénaire attache une grande importance à l'horoscope de l'enfant. Elle est en effet le seul moyen praticable pour faire coïncider sa naissance avec le moment idéal déterminé par l'astrologue, censé lui garantir chance et fortune toute sa vie. Voilà pourquoi d'ailleurs tant de naissances ont été programmées pour tomber en 2012, Année du Dragon selon l'horoscope chinois - et pourquoi le même phénomène devrait se répéter la prochaine fois. C'est la synthèse d'un passé immémorial et de la modernité. Une sage-femme française qui menait une étude au Cambodge s'étonnait ainsi d'entendre un chirurgien lui dire qu'il devait absolument aller à la salle d'opération pour la césarienne "de 21h39" ou de "18h18" : c'était très étranger à la mentalité occidentale. 

Cela montre à quel point nous sommes déconcertés par d'autres approches culturelles d'un phénomène pourtant aussi naturel, et universel, que l'accouchement.

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