Haro sur les Agences Régionales de Santé (ARS), certes…

Il est de bon ton de montrer du doigt les Agences Régionales de Santé pour stigmatiser l’insuffisance de préparation de la crise COVID au niveau local ainsi que l’inefficacité de son pilotage. Les défaillances sont réelles certes, mais tout n’était-il pas inscrit d’avance dans leur création et dans leur structuration ?

Malgré de remarquables actions dans la gestion de cette crise COVID, insuffisamment soulignées, comment une administration de santé a-t-elle pu voir s’affaiblir autant sa compétence régalienne ? Pour comprendre le débat sur les ARS, il faut donc remonter à l’apparition d’une administration moderne de la santé.

  • 1977, la naissance d’une administration d’État traditionnelle

En effet, celle-ci est relativement récente, datant de 1977, année de création des Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) et des Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS). Jusqu’alors, les questions de santé relevaient, au niveau territorial de bureaux de préfecture et laissait place à une large autonomie aux professionnels et aux établissements.

L’organisation pensée est essentiellement départementale. Le niveau régional, porté par les DRASS, se limite à des contrôles formels des organismes de Sécurité Sociale ; contrôles succincts et distants des caisses d’assurance maladie réputés comme bastions syndicaux. Double prudence, car ces mêmes caisses assurent la régulation d’autres forteresses constituées par la médecine libérale et les établissements privés (appelés cliniques) et ce, par voie de conventions le plus souvent favorables à ces derniers.

Au niveau départemental, les DDASS, sous l’autorité des préfets, gagnent de l’autonomie et de la visibilité. Animés par des corps d’État (inspecteurs des affaires sanitaires et sociales, médecins et pharmaciens inspecteurs de santé publique, ingénieurs et techniciens sanitaires), elles déroulent un mode d’administration fondé sur la proximité. Tous sont formés à l’École Nationale de Santé Publique à Rennes, souvent férus d’épidémiologie et parfois méprisés par la médecine de soins.

Le management est assuré par des directeurs et directrices, issus de ces corps d’État, nommés au niveau ministériel et choisis pour leurs expériences. Ces directions, fortement liées à l’administration préfectorale et aux autres services départementaux de l’État cogèrent les situations de crises souvent liées aux transports ou risque industriels.

Mais cette proximité, gage d’efficacité et de vigilance, trouve néanmoins ses limites par un manque de recul vis-à-vis des interlocuteurs et des élus locaux, ce qui conduit à une inflation du secteur hospitalier constitué d’établissements quasi autonomes, sans fonctionnement en réseau, pour peu que ce concept soit connu à l’époque. Le premier frein à l’autonomie de l’administration territoriale est donné par l’institution, en 1983, du budget global limitant drastiquement l’expansion des établissements. Mais le budget global n’empêche pas les établissements de choisir eux-mêmes leurs missions et leurs positionnements territoriaux. L’on serait étonné de retrouver nombre de petites maternités ou petits services de chirurgie maintenus, voire créés à cette époque.

  • 1995, un transfert de responsabilité sans modification d’organisation

Face à cette situation, l’organisation territoriale va être remaniée en 1995 par les Ordonnances Juppé par la création des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH). Le dispositif repose, non pas sur une réorganisation de l’administration territoriale, mais seulement par un transfert de pouvoir au niveau régional des compétences exercées par les préfets de département sur le secteur hospitalier public et les Caisses Régionales d’Assurance Maladie sur les établissements de santé privés.

Ce transfert de pouvoir s’accompagne aussi d’un processus de planification des équipements par l’instauration de schémas de l’organisation des soins territorialisés qui deviennent opposables aux établissements publics et privés.

Faut-il y voir une attention vis-à-vis de l’administration d’État par un président et un gouvernement post gaullien ? En substance, l’administration territoriale n’est pas bouleversée et se met à disposition de cette nouvelle autorité qui exerce sur elle une autorité fonctionnelle.

C’est cette administration qui va assumer, avec efficacité même si l’on peut s’interroger sur son manque de vigilance, les conséquences de la canicule 2003 et qui déploiera un dispositif de vaccination H1N1 en 1999 ; dispositif parfaitement opérationnel mais délaissé par la population et torpillé par la médecine libérale. En effet, les centres de vaccinations sont qualifiés de « vaccinodromes », structures qui démontreront, 10 ans plus tard, leur efficacité… mais dans d’autres pays voisins de la France. Ce mouvement d’humeur des professions libérales s’inscrit dans la montée en puissance du mouvement d’intégration de l’ensemble des acteurs dans la définition des politiques de santé.

Pour autant, des signes de faiblesses commencent à apparaître, en particulier au niveau technique. Les différentes agences nationales et leurs antennes régionales, créés à l’époque, aspirent les compétences nécessaires à une bonne analyse au niveau local et à la rédaction de plan de crise. Les services déconcentrés ne disposent plus des ressources techniques compétentes. L’État tente d’enrayer le déficit quantitatif par des concours moins sélectifs et en recrutant des agents contractuels, sans succès. Ainsi, un concours ouvert pour cinq postes de médecins inspecteurs au niveau national ne voit se présenter que… trois candidats.

  • 2010, la disparition d’une administration d’État au profit d’une organisation totalement inédite

Ce mouvement va déboucher vers la création des Agences Régionales de Santé (ARS) par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), loi portée par Roselyne Bachelot, ministre de la santé de l’époque.

Dans le droit fil de la révision générale des politiques publiques (RGPP) initiée par le président Nicolas Sarkozy, largement pensée par les plus grands cabinets d’audit, la prévenance pour une administration de l’État n’est plus de mise. Les agents de l’État sont transférés vers cette nouvelle agence, qualifiée d’innovante, sous l’autorité directe d’un directeur ou d’une directrice, nommés en conseil des ministres. Les inspecteurs des affaires sanitaires et sociales prennent le titre de chargé de mission et les médecins inspecteurs celui de conseiller technique. Ces derniers font aussi connaissance des cabinets conseils avec les cortèges de jeunes auditeurs. Les ARS pouvant librement recruter leurs personnels sous contrats privés, certains d’entre eux s’y verront même proposer des postes de responsabilité à l’issue de leurs missions.

Les services de l’État abordent donc cette création en situation de faiblesse, d’autant que l’Assurance maladie, contrairement au ministère de la santé, défend pied à pied l’intérêt de ses agents appelés à intégrer cette nouvelle structure.

Le gouvernement affichant un objectif de diversification de profils des directeurs généraux - grands corps d’État, gestionnaires d’établissements privés (devenus hôpitaux privés) ou publics, ceux-ci s’investissent dans la régulation des grands enjeux, en particulier financiers, délaissant les compétences régaliennes (contrôle, gestion de crise) qui passent alors au second plan.

Les ARS deviennent des instances d’arbitrage des différents intérêts corporatistes que sont le secteur public hospitalier, appuyé par une mobilisation syndicale et d’élus locaux, le secteur privé, appuyé par de grands groupes financiers et le secteur libéral, profitant de la situation d’une dégradation de la démographie médicale. Elles se transforment aussi en instance de cogestion, chacun d’entre eux prenant tout à tour les postes de responsabilité au sein de ces institutions.

Ainsi, l’on mesure ce transfert de thématique, à moyen humain déclinant, au nombre de pages du premier programme régional (2012-2017) de santé de l’ARS Rhône-Alpes d’un niveau comparable au document réglant le Brexit (1500 pages).

De même, les programmes de contrôle ne représentent plus qu’une partie congrue de l’activité. L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) qui pilote ces programmes du niveau central aggrave cette situation en imposant des méthodologies de plus en plus lourdes allongeant les délais de rendu des rapports de contrôle de plus d’une année et par voie de conséquence réduisant le flux d’inspections et les capacités de contrôles sur la qualité et la pertinence des soins au profit des usagers.

De même, les services de préparation aux situations de crise ne se résument plus qu’à un petit service, de moins de dix unités, et encore dans les grandes régions.

Les gouvernements de la présidence Hollande ne tentent pas d’améliorer le dispositif, contrariant même l’efficacité des ARS par le regroupement de régions. Les agences fonctionnent sur deux, voire trois sites relayés par des délégations territoriales lointaines dont les capacités d’analyse et d’intervention sont largement sous dimensionnées. Ainsi, en Auvergne Rhône Alpes, l’hôpital d’Aurillac doit partager les mêmes enjeux et les mêmes arbitrages que l’hôpital de Chamonix.

Le commandes et les initiatives centrales s’amoncellent sur les directeurs généraux et directrices générales (appels d’offre innovants, contrats d’objectifs, schémas d’organisation divers et variés, animation des associations d’usagers), souvent accompagnées d’emblée par le soutien imposé d’un cabinet privé. S’agissant des systèmes d’information, la Cour des comptes ne dénonçait-elle pas, dès 2012, une multiplication de dispositifs foisonnants et inadaptés.

 

C’est donc dans ces conditions qu’intervient la crise du COVID 19. Les carences, au demeurant bien réelles, ne peuvent être contestées. Mais, les ARS ne servent-elles pas de paravent commode à une chaîne de commandement inefficace et défaillante, voire à une perte d’autorité ? Ne sont-elles pas la caricature d’une déliquescence d’une administration régalienne au profit d’une gestion par les acteurs eux-mêmes ?

Pour penser l’avenir :

  • Il conviendrait d’abord de s’interroger sur le positionnement des préfets dans la gestion de cette crise.

En effet, la loi HPST prévoit clairement que « les services de l'agence (ARS) sont placés pour emploi sous l'autorité du représentant de l'État territorialement compétent lorsqu'un événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public ». Il est donc légitime de s’interroger pourquoi et pour quels motifs le corps préfectoral, déplorant un manque de coopération, ne s’est pas saisi de cette disposition pour coordonner l’ensemble des acteurs impliqués dans cette crise.

  • Il conviendrait de s’interroger sur le peu d’attention portée au niveau central sur la capacité des ARS à assurer des missions régaliennes qui sont pourtant inscrites dans les textes constitutifs.

Le ministère de la santé ne peut ignorer, disposant d’un système de reporting sophistiqué, l’état des leurs ressources humaines, tant qualitatif que quantitatif ainsi que leur implication dans le domaine de la gestion de crise et du contrôle

  • Il conviendrait aussi de s’interroger sur le rôle donné aux acteurs de la société civile en termes de gestion de crise.

S’appuyer sur des conseils scientifiques divers et variés pour élaborer une politique, voire des orientations de gestion de crise ne peut que discréditer, et démobiliser, des acteurs qui, in fine, assumeront la mise en œuvre des décisions prises.

Or, les caractéristiques du Coronavirus sont connues depuis longtemps par les médecins de santé publique (forte contagiosité, faible immunité, forte diversité dans la symptomatologie), appelant à des mesures de santé communautaire se déclinant sur le long terme et non à une stratégie basée sur la réaction à l’évolution la pandémie au jour le jour.

  • Il conviendrait enfin de s’interroger sur la place des collectivités locales dans la mise en œuvre d’une politique de santé.

Dans cette épopée de création de l’administration sanitaire, il ne faut pas oublier qu’en 2018, le parlement avait du recentraliser au niveau de l’État des compétences dévolues aux départements (lutte contre la tuberculose, infections sexuellement transmissibles et …vaccinations) tant ces services se trouvaient en déshérence. Participer à des actions de santé publique, c’est en accepter le bénéfice politique certes, mais c’est aussi accepter de s’inscrire dans une cohérence nationale et dans une action qui n’est pas forcément une prime de visibilité.

Le moment est donc venu de réfléchir à la reconstruction d’une nouvelle méthode de pilotage de notre système de santé appuyé par une administration régalienne forte à la compétence reconnue. Il s’agit d’un exercice difficile car il faut concilier proximité et exigence, innovation et sécurité, initiative et coordination.

Docteur Jean Philippe GALLAT

L’auteur :

Jean Philippe GALLAT est médecin général de santé publique.

Depuis 1980, il a exercé dans les DDASS, DRASS, ARH et ARS en occupant des postes de directions.

Diplômé en santé publique et en droit de la santé, il a réalisé des missions d’expertise pour des organismes internationaux sur l’organisation des systèmes de santé.

 

 

 

Docteur Jean Philippe GALLAT

 

L’auteur :

Jean Philippe GALLAT est médecin général de santé publique.

Depuis 1980, il a exercé dans les DDASS, DRASS, ARH et ARS en occupant des postes de directions.

Diplômé en santé publique et en droit de la santé, il a réalisé des missions d’expertise pour des organismes internationaux sur l’organisation des systèmes de santé.

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