L’importance du traitement précoce des patients âgés atteints de la Covid en EHPAD

En 2020, la mortalité liée à la Covid a été particulièrement élevée dans les EHPAD de certaines régions. Contrairement à un préjugé répandu, ceci n'avait pourtant rien d'une fatalité. Des études médicales montrent qu'un traitement précoce du type de celui proposé par l'IHU de Marseille a très bien fonctionné dans certains établissements. Sa généralisation aurait donc pu sauver de nombreuses vies.

Épisode 34

L'épidémie de coronavirus et la maladie appelée Covid-19 qui en résulte ont frappé très durement certaines régions françaises au cours du printemps 2020, tout particulièrement l'Ile-de-France et le Grand-Est. Dans ces régions où le virus circulait beaucoup, les personnes très âgées, souvent déjà malades, donc globalement immuno-déprimées, constituaient logiquement les catégorie de personnes risquant le plus de faire des forme graves de la maladie et même le plus souvent d'en mourir. Interrogée le 10 avril par le journal Le Parisien, Valérie Roux, cheffe du département de la démographie à l'INSEE, déclarait : « en Ile-de-France, la hausse des décès en mars 2020 a été de 72% dans les Ehpad par rapport à 2019 (...). Dans le Grand-Est, on note 49% de décès en plus dans les Ehpad (...). La plus forte augmentation départementale est à noter dans le Haut-Rhin : 232% de décès en plus dans les Ehpad, 149% dans les Hauts-de-Seine, 119% à Paris ». On a ainsi pu parler avec raison d'une « hécatombe » (voir par exemple ce témoignage d'un médecin coordonnateur en EHPAD dans le Bas-Rhin). Aussi politiquement incorrect que cela puisse paraître, ceci n'était pourtant pas une fatalité.

Je publie ci-dessous la synthèse d'un article paru initialement dans la revue Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien, signée par les quatre médecins chefs de services d'un EHPAD faisant partie d'un groupe hospitalier de la région parisienne. Ces médecins n'ont pas été partie prenante dans les conflits de leadership qui ont opposé les instances gouvernementales et l'Institut Hospitalo-universitaire Méditerranée Infection de Marseille, même si cette polémique a bien entendu nourri les discussions entre professionnels dans ce groupe hospitalier comme partout en France. Ils ont simplement appliqué à un moment donné la solution thérapeutique qui leur paraissait la plus raisonnable et facilement réalisable dans l'intérêt supérieur de leurs patients. Vue la pénurie de médecins coordonnateurs dans beaucoup d'EHPAD en France, ils ont par ailleurs la chance de faire partie d'un groupe hospitalier, ce qui permet à l'EHPAD de bénéficier de personnel médical et d'un plateau technique performant (radiologie, imagerie, laboratoire de biologie médicale, pharmacie, etc.). L'étude observationnelle qu'ils en tirent ici ne comporte malheureusement pas de cohorte comparative comme aurait pu l'être un EHPAD voisin où ce protocole thérapeutique n'aurait pas été appliqué. Elle suffit toutefois à montrer que l'usage du protocole de l'IHU en traitement précoce permet de limiter très fortement la mortalité, au point que cette dernière n'est pas différente ici de celle des années précédentes. Ceci suggère que la généralisation d'une telle attitude, réactive et pragmatique, aurait pu permettre de sauver directement de nombreuses vies dans les EHPAD et par ailleurs de réduire l'engorgement des hôpitaux (donc d'en sauver sans doute indirectement encore d'autres).

LM


 

L’importance du traitement précoce des patients âgés atteints de la Covid en EHPAD

 

Dr Raoul AIKPA (Service de soins longue durée et EHPAD, Groupe hospitalier Le Raincy-Montfermeil); Dr Ayhan BOZEL (Service de gériatrie, Groupe hospitalier Le Raincy-Montfermeil); Dr Francis FAUVELLE (Service de pharmacie, Groupe hospitalier Le Raincy-Montfermeil); Dr Marie-Line GAUBERT-DAHAN (Service de soins de suite et réadaptation, Groupe hospitalier Le Raincy-Montfermeil).

 

Durant la crise sanitaire liée au coronavirus, les personnes âgées représentent un groupe à haut risque de formes sévères. Selon le bulletin épidémiologique de Santé Publique France du 26 novembre 2020, 15 838 des 50 237 décès associés au Covid-19 concernaient des résidents en EHPAD, soit près d'un tiers (31,5%) [1].

L’équipe de l’Institut Hospitalo-universitaire de Marseille (IHU) a publié le 20 mars les premiers résultats de l’étude SARS-COV2quine, soulignant le bénéfice d’un protocole thérapeutique appliqué de façon précoce dans le but de diminuer l’intensité de la charge virale et la durée du portage viral [3,4,5].

Lors des premiers cas détectés dans l’EHPAD du Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy-Montfermeil (GHIRM, Seine-Saint-Denis) où nous exerçons, l’établissement a pu s’approvisionner à la Pharmacie de l’hôpital et le médecin coordonnateur a pu traiter les résidents par l’association hydroxychloroquine (HCQ, Plaquenil®) et azithromycine (AZT, Zithromax® et génériques). L’HCQ et l’AZT ont été utilisés hors AMM mais avec l’autorisation du décret 2030-314 [2].

Le ministère de la Santé, suite aux recommandations de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) avait rappelé à l’époque que l’utilisation de l’HCQ (Plaquenil®) était réservée aux établissements de santé et ne pouvait pas être prescrite par un médecin de ville ni délivrée par  un pharmacien d’officine  de ville [6], le Plaquenil® en ville étant réservé aux traitements des maladies rhumatismales chroniques.

Les résultats de notre étude observationnelle ont été publiés dans une revue professionnelle [7]. On en reprend ici les principaux éléments.

La prise en charge thérapeutique dans notre EHPAD

Parmi les 94 patients de SLD (soins de longue durée) et résidents de l’EHPAD, 63 patients ont reçu ce traitement après avoir été diagnostiqués Covid positifs par PCR et 5 patients ont été traités de manière préventive car ayant une proximité avec un résident diagnostiqué Covid positif. Conformément au protocole de l’IHU Méditerranée Infection, ces 68 patients ont reçu le traitement HCQ à la posologie de 200 mg x 3 par jour pendant 10 jours et l’AZT à la posologie de 500 mg le premier jour puis 250 mg les 4 jours suivants. L’absence de contre-indications a été vérifiée avant la mise en route du traitement. Pour quelques résidents, les traitements à base d’Escitalopram et de neuroleptique ont été arrêtés, après évaluation du rapport bénéfice-risque. Tous les patients ont été mis sous anticoagulation à visée préventive par HBPM sauf ceux qui étaient déjà sous anticoagulation curative.

La surveillance cardiovasculaire, en particulier l’allongement du QT, a été effectuée en réalisant un électrocardiogramme avant le traitement puis à J1, J2, J3, J6, J9 et J12, en accord avec le protocole validé par l’établissement. Tous les électrocardiogrammes (ECG) ont été interprétés par un cardiologue qui a validé la poursuite ou non du traitement.

Les  traitements ont été initiés entre le  27 mars 2020 et le 1er mai 2020 à la suite de la constatation des premiers symptômes tels que : fièvre, asthénie, dyspnée, toux, catarrhe oculo-nasale, diarrhées, vomissements et perte d’appétit.

Tous les effets indésirables du traitement ainsi que les signes cliniques évocateurs de l’efficacité ou d’une aggravation ont été régulièrement notés dans le dossier médical.

Les comorbidités des patients ont été recherchées et notamment : le surpoids, l’hypertension artérielle, le diabète, les cardiopathies, l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) qui sont des facteurs importants dans le contexte d’une infection virale respiratoire.

Les caractéristiques et l’évolution de nos patients

Il n’a pas été recherché de guérison virologique mais seulement une guérison clinique ; le nombre de décès a été noté. L’équipe médicale a considéré que les patients étaient guéris en l’absence de signes cliniques 21 jours au moins après avoir été testés positifs au Covid-19. Dans le détail, les critères de guérison étaient : l’isolement pendant 21 jours minimum après le début des symptômes, l’absence de fièvre depuis 48 heures (sans prise d’antipyrétiques) et l’amélioration du tableau clinique depuis 24 heures (excluant toux, anosmie ou agueusie résiduelles).

La moyenne d’âge de nos patients était de 86,4 ans (± 8,2 ans). 25% étaient des hommes, 75% des femmes. 67 des 68 patients (soit 98,5%) ayant reçu le protocole thérapeutique présentaient au moins une comorbidité. Ce relevé des pathologies associées indique que 51,5% des patients présentaient de l’hypertension artérielle, 27,9% étaient atteints de cardiopathies et 16,2% présentaient un diabète. Un patient présentait de l’asthme et un autre souffrait d’une BPCO. Par ailleurs, 19 patients présentaient également un surpoids, dont 4 en obésité, et 7 patients étaient en insuffisance rénale.

Le délai moyen du début de traitement après les premiers symptômes était de 4,4 jours et la médiane de 2,5 jours.

Enfin, durant la période de l’étude, 7 personnes (2 hommes et 5 femmes) sont décédées parmi les 68 patients étudiés (soit 10,3%). Ils avaient en moyenne 90 ans. Seul 1 patient décédé ne présentait pas de comorbidité connue. Tous les autres patients qui ont reçu l’association HCQ/AZT ont été considérés guéris.

Nos principaux constats

Quatre éléments se dégagent de cette étude observationnelle.

1- Le premier est le très faible nombre d’effets indésirables cardiovasculaires (seuls 2 patients ont présenté un allongement du QTc, qui nous a conduit à arrêter le traitement).

2- Le second est la quasi absence de décès sans rapport avec une comorbidité particulière (rappelons que 67 des 68 patients traités avec le protocole thérapeutique présentaient au moins une pathologie associée).

3- Le troisième est l’absence de surmortalité particulière en 2020. Si on examine le nombre de décès entre les mois de février et mai sur les quatre dernières années (pour un nombre de résidents strictement égal d’une année sur l’autre : n=94), nous constatons en effet des chiffres identiques voir inférieurs : 5 décès en 2017, 14 décès en 2018, 9 décès en 2019 et 13 décès en 2020 (voir figure).

figure-1-mortalite-2017-2020

Figure 1. Nombre de décès cumulés depuis le 1er février.

4- Enfin le quatrième élément est le délai très court entre l’apparition des symptômes et le traitement par HCQ/AZT qui a pu permettre une évolution favorable. Ce facteur de succès renvoie de manière plus générale à une certaine qualité de soin qui caractérise nos services. En effet, l’EHPAD  et l’USLD (unité de soins de longue durée) sont intégrés au sein d’un établissement hospitalier et du pôle Gériatrie de l’établissement, avec un service de court séjour, une équipe mobile gériatrique intra et extra-hospitalière, un SSR et une filière gériatrique départe-mentale. L’activité médico-sociale dispose d’un accès permanent et privilégié à toutes les prestations de l’établissement hospitalier,  dont les lits de court séjour, les avis de spécialistes, l’imagerie  et le plateau  technique. La prise en charge médicale est assurée par des médecins hospitaliers gériatres. Aucun médecin libéral n’intervient sur la structure. La permanence médicale est assurée 24/24, par une 1/2 garde et une 1/2 astreinte gériatrique. En d’autres termes, nos patients disposent de personnels et d’unités variés qui permettent une rapidité de prise en charge et de réponse médicales que d’autres établissements type EHPAD n’ont pas en France.

Conclusion

Cette étude observationnelle ne contient pas de groupe contrôle puisque tous les patients infectés ont été soignés avec le protocole thérapeutique jugé le plus prometteur et immédiatement disponible. Elle indique néanmoins que ce traitement précoce par l’association HCQ/AZT chez des patients âgés atteints de Covid-19, hospitalisés ou résidents en EHPAD, a été associée à un bénéfice réel chez la très grande majorité d’entre eux. La question était importante compte tenu d’une part du fait que ces patients très âgés et généralement sujets à d’autres maladies sont les plus exposés au risque de mortalité par Covid-19, d’autre part du déficit de connaissance médicale et scientifique portant sur les résidents en EHPAD.

A notre connaissance, si l’on met de côté une très récente étude espagnole dont les objectifs et la méthodologie sont trop divergents [8], une seule étude est potentiellement comparable avec la nôtre bien que sa méthodologie soit en partie différente : celle menée rétrospectivement à Marseille dans 24 EHPAD, sur un nombre de patients nettement plus important, incluant les malades mais aussi les personnels soignants [9]. Sur 1 691 résidents testés au Covid-19, 226 (13,4%) étaient positifs et, parmi eux, 116 (51,4%) ont été traités par l’HCQ seule ou associée à l’AZT pendant au moins 3 jours. Ces 226 patients infectés étaient âgés en moyenne de 83,4 ans (contre 86,4 ans chez nous), leurs principales comorbidités étant à peu près équivalentes (hypertension artérielle, cardiopathies, diabète). 47 patients sur les 226 infectés sont décédés (soit 20,8%). Dans cette étude, l’association HCQ/AZT montre un bénéfice significatif en terme de mortalité (15,5% versus 26,4% de mortalité). Dans notre cohorte de malades, la mortalité est encore inférieure à celle de Marseille ayant reçu le même traitement (10,3% versus 15,5%). Nous faisons l'hypothèse que cette différence s'explique par le haut niveau de prise en charge médicale dont nos patients ont la chance de bénéficier au sein de notre groupe hospitalier.

 

Références

[1] Santé Publique France, « Covid-19. Point épidémiologique hebdomadaire du 26 novembre 2020 ».

[2] Décret n° 2020-314 du 25 mars 2020 complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire.

[3] Gautret P., Lagier J.-C., Parola P., et al. « Hydroxychloroquine and azithromycine as a treatment of COVID-19 : results of an open-label non-randomized clinical trial ». International journal of antimicrobial agents, 56(1), 105949.

https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

[4] Million M., Lagier, J.-C., Gautret, et al. « Early treatment of 1061 COVID-19 patients with hydroxychloroquine and azithromycin, Marseille, France ». Travel medicine and infectious disease, 2020, 35, 101738. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101738 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32387409/

[5] Devaux C-A, Rolain J-M, Colson P, Raoult D. « New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus : what to expect for COVID-19 ?  ». International journal of antimicrobial agents, 2020, 55(5) :105938. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105938 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32171740/

[6] ANSM : https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Plaquenil-et-Kaletra-les-traitements-testes-pour-soigner-les-patients-COVID-19-ne-doivent-etre-utilises-qu-a-l-hopital-Point-d-information

[7] Pirnay G, Dantier B, Tourid W et al. « Effet bénéfique de l’association hydroxychloroquine/azithromycine dans le traitement des patients âgés atteints de la COVID-19 : résultats d’une étude observationnelle ». Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien, 2020, 55 : 398-403.

[8] Heras, E., Garibaldi, P., Boix, M. et al. « COVID-19 mortality risk factors in older people in a long-term care center ». European Geriatric Medicine (2020). Published 27 November 2020. https://doi.org/10.1007/s41999-020-00432-w La méthodologie de cette étude est complexe. Elle visait en effet apparemment davantage au départ à étudier l’organisation institutionnelle de la prise en charge des patients très âgés face au risque de Covid-19 puis elle a recueilli rétrospectivement des données sur les caractéristiques de 100 patients dont 83 ont reçu des soins type HCQ/AZT, HCQ seule ou associée à un autre antibiotique, et les 17 restants des soins standarts ou pas de soins. Recherchant les causes de mortalité par des analyses bivariées et des régressions logistiques, elle trouve en fin de compte un effet bénéfique du protocole HCQ/AZT mais sans pouvoir réellement le démontrer sur des effectifs aussi réduits.

[9] Ly TDA, Zanini D, Laforge V et al. « Pattern of SARS-CoV-2 infection among dependant elderly residents living in long-term care facilities in Marseille, France, March–June 2020 ». International Journal of Antimicrobial Agents, Available online 13 November 2020, 106219 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920304301

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