Pédagogie clinique du Covid-19 : entre médecine de soins et recherche industrielle

Le docteur Ghaleb anime un collectif de médecins réclamant la liberté de prescrire pour tous et non seulement pour les hospitaliers. Il se fonde sur une analyse clinique de la maladie du COVID-19 dont il synthétise l'état actuel des connaissances. Il rejoint la posture du prof. Raoult et la critique de l'hégémonie de la recherche médicale standardisée financée par les laboratoires pharmaceutiques.

Épisode n°6

La petite enquête en temps de crise sur le traitement médical du Covid-19, commencée sur ce blog le 29 mars 2020, se poursuit.

Les indices s'accumulent. Des faux-semblants s'estompent. De vrais enjeux apparaissent. Parmi eux : la question de l'analyse clinique précise de la maladie (d'où découle évidemment celle des parades médicales), la question de la production des connaissances réputées scientifiques, la question du rôle des industries pharmaceutiques et donc des enjeux financiers, la question de l'administration de la preuve entre empirisme clinique et analyse statistique standardisée (qui n'est pas sans rappeler aussi certains débats méthodologiques en sciences sociales). 

Deux prochains épisodes suivront dans les jours qui viennent, apportant des indices plus forts encore.

Je publie aujourd’hui un article du docteur Jean-Claude Ghaleb, médecin généraliste, directeur médical dans une société d’assistance. Son intérêt pour les utilisations nouvelles de médicaments plus ou moins anciens remonte à 2002 et son intérêt pour le SRAS à 2003. Il est membre de deux groupes de discussion dont l’un, « Le divan des médecins », un groupe fermé sur Facebook, regroupe près de 14 000 médecins. A partir de ce groupe, il a recruté une trentaine de ces professionnels pour travailler sur la préparation d’un essai clinique de prophylaxie pour les soignants exposés au risque de formes graves du COVID (voir le groupe). Il en est sorti aussi la mise à disposition pour tous d’une bibliographie ciblée ainsi que des projets de collaboration internationale. 

Pour le contacter : jcghaleb@gmail.com

__________________________________________________________________________________

 

Recherche clinique en ville et « Evidence Based Medecine » industrielle

Dr Jean-Claude GHALEB

 

Je tente, dans cet article, de démêler pour le grand public les interactions entre les dimensions médicales, juridiques et financières de la gestion du COVID en France.

1- Que savons-nous à l’heure actuelle de la maladie du Covid-19 et des moyens médicaux d’y faire face

- C’est une pandémie à virus hautement contagieux dont le « R0 » (nombre de personnes susceptibles d’être contaminées par un porteur) est probablement très supérieur à 5.

- C’est une maladie dont la progression clinique vers une éventuelle gravité n’est pas linéaire mais « quantique » (par sauts qualitatifs) parce que chaque stade est de nature différente. Ces différents stades sont les suivants :

A- les « porteurs sains » qui transportent et transmettent le virus mais ne feront aucune maladie et représentent plus de 50% des cas.

B- les patients qui ont des symptômes ORL (toux sèche, irritation pharyngée, anosmie, agueusie) et représentent 80% des « cas confirmés » (union des ensembles « positifs en test PCR ou scanner » et des « cliniquement symptomatiques »).

C- Une partie de ces patients B présentent aussi une dyspnée (difficulté à respirer) qui signe une atteinte systémique débutante, mais on ne sait pas encore les dénombrer en France, faute qu’ils soient testés et comptés. Mais c’est une catégorie qui apparait importante car il est possible qu’elle ne récupère pas complétement après guérison apparente.

D – Les patients atteignant le stade dyspnée oxygéno-dépendante et hospitalisés (15% des cas confirmés). C’est à partir de ce stade que les antiviraux perdent très vite en efficacité.

E – Les patients allant jusqu’à la défaillance multi-organes, dont le plus « visible » est le poumon avec ce qui « apparaît comme un SDRA » : Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (5% des cas confirmés) nécessitant réanimation, et mortel dans la moitié des cas.

Ce stade E à la fois hématologique (micro-caillots), inflammatoire (des vaisseaux capillaires) et immunitaire (cytokines), est très complexe et va très au-delà d’une « pneumonie virale ou bactérienne » car il concerne simultanément tous les organes « nobles ». Ce stade ressemble plutôt à ce qui nous arriverait en respirant l’air à 10 000 mètres d’altitude et le virus n’est plus le problème.

Seuls les malades aux stades D et E sont hospitalisés en France. La Chine a très vite isolé les malades au stade B et hospitalisé ceux au stade C, en construisant des hôpitaux de fortune en deux semaines, pour les éloigner de leur famille. Or les hôpitaux français (hormis l'IHU Méditerranée Infection dirigé par le professeur Raoult à de Marseille) ne voient jamais les patients aux stades A, B ou C. En France, on n’est admis à l’hôpital qu’en ayant une dyspnée qui requiert de l’Oxygène.

Ce que l’IHU de Marseille (et d’autres comme nous) essaie de montrer, c’est que traiter efficacement les stades B et C (notamment avec des ANTIBIOTIQUES) prévient l’évolution vers le stade D puis E, banalisant ainsi cette maladie et transférant sa gestion en ville plutôt qu’à l’hôpital.

En corollaire, en diminuant la charge virale, le traitement des malades aux stades B et C a deux effets au niveau communautaire (au sens de « bassin de vie ») :

1- cela permet de baisser la CONTAGIOSITÉ, puisque chacun, portant moins de virus et moins longtemps, en sème moins dans son entourage.

2- cela permet de baisser la VIRULENCE (« méchanceté » du virus) pour les sujets fragiles qui seraient contaminés par des malades aux stades B et C par diminution la quantité de virus qui leur est transmise (inoculum) par les personnes contagieuses autour d’eux.

Ces deux effets induisent un cercle vertueux ou plutôt ils cassent le cercle vicieux épidémique.

 

2- Pourquoi cette connaissance médicale n’est-elle pas utilisée par les autorités sanitaires et politiques françaises ?

C'est ce message que nous avons, avec des députés et des médecins, transmis par lettre au Président de la république dès le 2 avril 2020, en vain pour le moment.

En France, ce type de raisonnement, qui prend en compte l’interaction entre les personnes et leurs communautés de vie, bute sur un dogme persistant, celui de la suprématie de l’EBM (« Evidence Based Medicine » ou « Médecine fondée sur les preuves »). C’est que le professeur Jean Roudier a très clairement expliqué dans l’interview qu’il a donné à Laurent Mucchielli sur ce site le 18 avril

Les jeunes médecins sont maintenant formés à l’idée intangible que l’EBM est le « Golden Standard » de l’exercice médical, réprimant ainsi le développement de leur « sens clinique » qui était le marqueur de qualité d’un médecin auparavant, composé d’un mélange d’intuition curieuse, d’apprentissage auprès des aînés et d’expérience professionnelle, y compris celle de l’échec.

Par un « abus de pouvoir » inouï, certains « experts » ont imposé au gouvernement l’idée qu’en l’absence de preuve préalable d’efficacité contre placebo de ce traitement, il convenait de priver le médecin généraliste de sa liberté de prescription « hors essais cliniques ».

Injonction paradoxale et même perverse puisque :

- la recherche clinique en ville n’existe que sous condition de financement de cette recherche par un industriel privé, qui en est alors « le promoteur ».

- les hospitaliers ne savent pas mener seuls des essais cliniques en ville car ils n’en ont ni les moyens ni la logistique, ni l’accès aux patients.

- si les molécules envisagées (AZI et HCQ) ne sont plus sous brevet, aucun industriel n’est intéressé à financer à fonds perdus des essais coûteux, pour une molécule produite partout à bas coût et qui pourrait même concurrencer un de ses produits brevetés (par exemple le KEVZARA pour Sanofi).

- Quand le médicament d’un industriel n’existe que sous forme injectable, il n’a objectivement aucun intérêt à ce que le pipeline d’entrées à l’hôpital soit asséché par un traitement précoce efficace par voie orale et en ville.

Par un jeu subtil (ou pas) de liens d’intérêts croisés et complexes, en utilisant des arguments souvent spécieux (le soi-disant risque cardiaque) voire douteux (le risque de pénurie), des experts très influents ont ainsi poussé le ministre à empêcher toute prescription libre en ville (en bloquant la délivrance), et de ce fait en réserver la prescription aux stades D et E.

Or on est certain qu’à ces stades aucun antiviral ne peut réellement enrayer la progression de la maladie, devenue systémique (vascularite) et non virale.

 

3- Quelle leçon tirer de tout ça ?

Cette pandémie expose crûment et cruellement à quel point le fait que les médicaments soient soumis au droit ordinaire des brevets est une ineptie dangereuse.

Pour mieux comprendre, il faut (entre autres) lire les pages 122 à 125 du « document de référence SANOFI 2018 », pour constater que la quasi-totalité du portefeuille de SANOFI est déjà tombé dans le domaine public, à l'exception de quelques molécules dont le Sarilumab (KEVZARA), encore sous brevet jusqu’en 2027. On notera que l'hydroxychloroquine (PLAQUENIL) ne figure même pas dans ce portefeuille.

Sanofi avait annoncé début mars 2020 un essai clinique KEVZARA dans le COVID, car cette spécialité, protégée dans le portefeuille, n'a pas réalisé suffisamment de ventes pour être rentable dans ses indications approuvées.

Dès lors, le professeur Raoult, avec son protocole associant deux vielles molécules publiques (hydroxychloroquine et azithromycine) est arrivé comme un chien dans un jeu de quilles, en contrariant les projets de beaucoup d’industriels du médicament, dont SANOFI (nous parlerons des autres plus bas).

Finalement Sanofi a très vite offert 300 000 boîtes de son stock HCQ à l'état, puis s'est résolu à lancer plusieurs essais hydroxychloroquine avec l’OMS, les CHU parisiens et d’autres, et lancé plusieurs de ses usines françaises dans la fabrication du produit à grande échelle, avec des allocations prévues pour des dizaines de pays demandeurs.

Sanofi a pris là une « douloureuse mais honorable décision » avec seulement 2 ou 3 semaines de délai, alors qu’il n’y avait, for l’Honneur, absolument rien à y gagner. Car cette décision condamne son propre produit (KEVZARA) à trouver d’autres occasions d'étendre ses indications et améliorer sa rentabilité.

L’initiative de Didier Raoult est aussi une perte d’opportunité pour ABBVIE (Kaletra, déjà commercialisé pour la prophylaxie HIV) mais surtout pour GILEAD (Remdesivir, produit développé pour Ebola mais jamais approuvé car la fin de l’épidémie n’avait pas permis de terminer les essais).

Autre énorme perte potentielle : si une maladie devient trop banale et se traite efficacement au cabinet du généraliste (comme une angine par exemple), il n’y a plus besoin de « vaccin universel », rêve persistant de Bill Gates et quelques autres.

La partie de bras-de-fer avec l'IHU n'est donc pas terminée, et tous les coups sont permis, y compris faire dénaturer la description réelle des essais cliniques par des titres et abstracts (les seuls lus par beaucoup de journaliste et d'analystes financiers) qui disent littéralement le contraire de ce qui est réellement relaté dans le détail de l'article, mais toujours dans le même sens, défavorable à HCQ mais favorable à son concurrent « novateur ». Plusieurs exemples récents de cela ces derniers jours, jusque dans des revues prestigieuses. Nous écrirons un petit article à ce propos dans les prochains jours.

 

4- Repenser la recherche clinique en France pour redonner à notre médecine son excellence d’antan

La recherche médicale hors hôpital (universitaire) en France n’existe pas, du moins elle n’a aucun financement public digne de ce nom, qui permettait de financer de manière indépendante un essai de phase III pour un médicament.

La recherche pharmaceutique dans le cadre d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) existe en ville uniquement quand elle est promue et financée par un industriel, sous forme de phase III (pré-AMM) ou IV (post-AMM).

Même si certains aspects ont été abordés ici, d’autres développements sont nécessaires (dans un autre article) pour montrer à quel point la dépendance de la recherche médicale à une industrie dominée par la finance est délétère. Cela ne veut pas dire qu’il y a « les bons docteurs » d’un côté et les « méchants industriels » de l’autre. Cela veut dire que tout système juridique entraîne inéluctablement une convergence vers un certain mode de fonctionnement, quelle que soit la qualité des personnes qui l’opèrent. Or le système réglementaire international de la propriété intellectuelle est fondamentalement antinomique à l’intérêt des patients et l’avancée des connaissance qui seraient possibles en protégeant AUTREMENT les investissements nécessaires à la recherche thérapeutique.

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.