Covid-19: au cœur du drame français, l’exclusion des médecins généralistes

Le Covid-19 a tué à ce jour entre 30 000 et 40 000 Français (suivant que l’on compte ou non le nombre probable de morts à domicile). Avec le manque de matériel de protection et de tests, les principales causes de l’hécatombe française résident dans la démobilisation des généralistes et dans le refus de les laisser libres d’exercer leur métier de médecin.

Épisode 17

Par Dominique ANDOLFATTO (professeur de science politique, Credespo, Université de Bourgogne Franche-Comté) et Dominique LABBÉ (chercheur associé en science politique, Pacte-CNRS, Université de Grenoble-Alpes).

Cet article reprend partiellement un texte publié dans la Revue Politique et Parlementaire le 22 juin 2020.

Les auteurs n’ont reçu aucun financement public ou privé.


 

Le covid-19 a tué à ce jour entre 30 000 et 40 000 Français (suivant que l’on compte ou non le nombre probable de morts à domicile). Comparé à d’autres épidémies, ce bilan est loin de constituer un record (voir notre précédent article à ce sujet). Il apparaît néanmoins très lourd par rapport à celui de la plupart des autres pays (voir le tableau 1). Selon, les données retenues, la France se classe au 4ème ou au 6ème rang des principaux pays occidentaux en termes de mortalité. Seules la Belgique et le Royaume-Uni font – sans conteste – moins bien. Manifestement, le système de santé a été mis en difficulté. Des dysfonctionnements, qu’il faut essayer de comprendre, sont intervenus même si, aux plus hauts niveaux, l’autosatisfaction paraît désormais de mise.

Tableau 1 : Bilan comparé de l’épidémie de covid-19 dans 21 pays

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Sources : John Hopkins University et nos calculs. Données au 20 juin 2020. Pour la France, le syndicat de médecins MG France a évalué le nombre de morts à domicile (dont ne tient pas compte la statistique officielle) à 9 000. Le deuxième chiffre (entre parenthèses) prend en compte cette évaluation.

Covid-19 : une rupture dans la lutte contre les épidémies

Comment expliquer un tel niveau de mortalité, qui classe la France parmi les exemples occidentaux à ne pas suivre face à la pandémie ? Pour répondre à cette question, il est d’abord nécessaire de comprendre comment il est fait face habituellement à ce type d’épidémie avant de voir ce qui a changé en 2020.

La lutte moderne contre les épidémies repose sur quelques principes simples « protéger les plus faibles - dépister les malades – les mettre à l’écart et les soigner ». Depuis deux siècles le « confinement général » des populations a été abandonné, sauf lorsque la présence de l’agent infectieux est encore circonscrite à la zone où il est apparu.

Par exemple, pour 2015, la grippe saisonnière, dans l’hémisphère nord a pris un caractère inquiétant car la souche n’était pas couverte par le vaccin. Elle était au moins aussi contagieuse et virulente que le SARS-coV-2 de 2019-2020 et aucune médication connue n’avait fait ses preuves contre elle. Pourtant, aucun « état d’urgence sanitaire » n’a été proclamé et la surmortalité a été limitée à un niveau sensiblement égal à celui du covid-19.

Durant les 9 semaines de cette épidémie, il y a eu environ 3 millions de consultations médicales pour syndromes grippaux, 30 911 passages aux urgences débouchant sur 1 597 mises en réanimation (voir les données ici). L’essentiel du « choc » a donc été absorbé par les généralistes : ils ont traité 99 % des cas avec le cocktail habituel : « garder la chambre + antiviral + antibiotique ». Dans cette équation, le premier terme était le plus important : confiné chez lui jusqu’à ce qu’il ne soit plus contagieux, le malade ne contamine pas les autres, ce qui est le plus sûr moyen de freiner l’épidémie. Quant à la posologie traditionnelle, elle aide le travail du système immunitaire, prévient les infections opportunistes et diminue la durée de la contagiosité. Les généralistes ont utilisé le diagnostic habituel. Les tests ont été réalisés sur les malades hospitalisés et pour la surveillance du personnel soignant dans les hôpitaux et les EPHAD où des consignes particulières d’asepsie et de protection ont été appliquées.

Par rapport à ce schéma traditionnel éprouvé, donnant toute sa place aux soins primaires, tout a été changé en 2020.

L’une des clés révélatrices de ce changement – probablement la plus importante – se trouve dans le rapport de la mission d’information de l’Assemblée nationale « sur l’impact, la gestion et les conséquences » de l’épidémie, publié le 3 juin 2020. Celui-ci précède les travaux de la commission d’enquête qui s’est ouvert le 16 juin mais, curieusement, il a laissé indifférents les médias. Or, les parlementaires ont fourni – peut-être sans véritablement s’en rendre compte – une information décisive : le tableau au bas de la page 79 de leur rapport.

Une double cassure

Les trois premières lignes du tableau 2, ci-dessous, proviennent de ce rapport parlementaire. Nous y ajoutons le nombre des hospitalisations pour covid-19 (publié par SPF) et calculons la proportion de cas de covid-19 traités en urgence (dernière ligne).

Tableau 2 : Nombre de consultations pour suspicion de covid-19 (auprès des généralistes, de SOS-médecins et en urgence) et nombre d’hospitalisations (classement par semaine)

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(1) Nombre de « personnes nouvellement hospitalisées » (pour convid-19) d’après SPF. Des données n’ont été publiées qu’à partir du 19 mars.

On rappellera qu’en 2015 (et, en fait, à chaque épidémie saisonnière avant 2020), la médecine de ville traitait 99 % des infections pulmonaires et le système hospitalier seulement les 1 % les plus graves nécessitant des soins intensifs. En contrepartie, cette année-là comme d’habitude, environ un décès sur deux s’est produit à domicile, soit que le patient ou son entourage refusait le transfert vers un hôpital, soit que le médecin jugeait que l’âge et l’état général du patient ne justifiaient pas une ultime tentative de sauvetage. Après tout, cette fonction d’« accompagnement de la fin de vie » faisait aussi partie des fonctions traditionnelles du « médecin de famille », fonction qui a été supprimée de facto en 2020 pour la plupart des malades du covid-19.

En effet, pour cette épidémie, la dernière colonne du tableau indique qu’il y aurait eu :

- dix fois moins de consultations en médecine de ville (généralistes + SOS médecins) qu’auparavant pour ce genre d’épidémie (247 000 au lieu d’environ 3 millions) ;

- plus du tiers des malades ont abouti à l’hôpital (contre environ 1 % avant 2020) ;

- à partir du 30 mars– alors que le pic de l’épidémie n’est pas encore atteint – une chute brutale du nombre de consultations chez les généralistes.

Les médecins s’en sont alarmés. Dans un communiqué du 27 mars 2020, le syndicat de généralistes MG France dénonçait par exemple le Premier ministre qui « dissuade les patients d’aller consulter, en expliquant doctement qu’aller voir son médecin est plus dangereux qu’aller acheter une baguette de pain ou un paquet de cigarettes ». Entre le 5 et le 12 avril il y a encore une division par 10 du nombre de consultations et SOS-médecins prend en charge plus de patients que tous les autres généralistes français réunis ! Le graphique 1, ci-dessous, illustre l’ampleur du phénomène.

Graphique 1 : Nombre de consultations chez les généralistes et en urgences comparé aux hospitalisations

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Sources : Assemblée nationale, SPF et nos calculs.

Les deux premières semaines du confinement, les trois courbes évoluent dans le même sens. La croissance la plus forte s’observe chez les généralistes. Certes, le rapport entre le nombre d’urgences et les consultations chez les généralistes n’est que d’un à trois, alors que pour la grippe, il était plutôt de 1 à 100. Dès le départ, la contribution des généralistes semble modeste, comme si une grande partie des médecins s’étaient placés en retrait.

Normalement, les trois courbes devraient présenter le même profil. Les pics des consultations et des urgences auraient dû se situer entre le premier avril (maximum du nombre d’hospitalisations nouvelles), le 8 avril (pic des personnes en réanimation) et le 14 avril (maximum des personnes hospitalisées). Or dès la fin mars, alors que l’épidémie est encore en croissance, une double cassure se produit.

La première cassure concerne les urgences. A partir de la semaine du 23 mars, la courbe des urgences se rapproche de celle des hospitalisations et se confond avec elle à partir du 6 avril. C’est une situation inédite. D’ordinaire, une partie des patients qui arrivent aux urgences des hôpitaux repartent, après examen et soins si nécessaire, sans être hospitalisés. Trois explications se cumulent.

En premier lieu, on peut supposer que les patients qui se présentaient spontanément – parce qu’ils pensaient avoir les symptômes de la maladie et ne parvenaient pas à obtenir un rendez-vous avec leur généraliste – ont été soit hospitalisés, parce que leur état était critique, soit renvoyés chez eux et vers le numéro d’urgence si leur état s’aggravait. Ce renvoi aurait été fait sans que le patient ait fait l’objet d’un examen par un médecin comme cela est d’usage (et n’aurait donc pas été comptabilisé).

Deuxièmement, les services d’urgence ont fait un tri sévère et n’ont pris en charge que les cas les plus graves. Ce tri aurait été fait au téléphone puisque lorsque le SAMU se déplace, cette intervention est comptabilisée en tant que telle.

Enfin, et surtout, suivant les consignes gouvernementales largement diffusées dans les médias, la plupart des malades ont probablement attendu d’être en grande difficulté pour appeler les services de secours. Sur divers blogs et sur les réseaux sociaux, on trouve de nombreuses plaintes concernant la difficulté de joindre ce numéro parfois pendant des journées entières.

Dès lors, il est possible que le nombre des décès à domicile soit supérieur à l’estimation de 9 000 mentionnée au début de cet article. En tous cas, c’est une situation inédite dans l’histoire sanitaire récente.

La deuxième cassure est spectaculaire. Le nombre des consultations chez les généralistes s’effondre et passe en dessous du nombre d’hospitalisations. Dès la semaine du 6 avril, il tombe à 2 663 (35 fois moins que 2 semaines plus tôt), alors que l’épidémie est au plus haut.

Quels événements ont pu entraîner un faible nombre de consultations dès le début de l’épidémie, puis un retrait aussi spectaculaire – et à notre connaissance, totalement inédit – de la part des généralistes ?

Les soins primaires interdits ?

Le 14 mars, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) recommande aux médecins généralistes de n’utiliser que le paracétamol à l’exclusion de tout autre médicament. C’est la première fois dans notre histoire que l’on prescrit aux médecins… de ne pas prescrire.

Le même jour, dès son premier avis, le conseil scientifique, chargé d’éclairer le président de la République, a justifié la décision de fermeture des écoles et de confinement de la population, par l’affirmation « en l’absence de traitement et de vaccin ».

Le 23 mars, le même conseil scientifique fait les recommandations suivantes aux médecins généralistes : « La détection et la prise en charge des patients atteints de COVID-19 doit se faire autant que possible en évitant la venue de ces patients en cabinet de consultation (…) Quand une consultation au cabinet est jugée indispensable par le médecin généraliste, elle se fera à des horaires dédiés pour éviter le contact avec d’autres patients non infectés, sera réalisée avec les matériels de protection nécessaires, et sera suivie des mesures de désinfection appropriées. Le transport des patients vers le cabinet et leur retour à domicile devra se faire de façon sécurisée. Si le médecin se rend au domicile du patient, les mêmes recommandations s’appliquent. » Rappelons qu’à l’époque, les matériels de protection (masques, gants, sur-blouses…) manquaient totalement et que rapprochées du prix de la consultation, ces recommandations paraissent bien difficilement praticables.

Le 25 mars, un décret du ministère de la Santé réserve la prescription des dérivés de la quinine aux établissements hospitaliers. Les médecins libéraux ne sont plus autorisés à la prescrire puis, le 26 mars, l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) a interdit aux pharmaciens de délivrer ces médicaments sauf dans le cas de certaines pathologies (VIH, lupus, polyarthrite rhumatoïde).

Le 27 mars, le conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants (CENG) a recommandé aux médecins généralistes de ne pas prescrire de dérivés de la quinine pour la prise en charge du covid-19. Il ajoutait que « cette prescription serait contraire à l’éthique médicale ». Cette formule a une portée pratique précise : tout médecin qui enfreint l’éthique de sa profession peut être suspendu immédiatement par le conseil de l’Ordre. Le même jour, le conseil national de l’Ordre des médecins a repris à son compte ces injonctions leur donnant en quelque sorte force de loi.

Les statistiques dévoilées par la commission d’enquête de l’Assemblée nationale, résumées dans le tableau 2 et le graphique 1, ci-dessus, montrent clairement que, moins d’une semaine après ces injonctions, l’écrasante majorité des médecins généralistes avaient obtempéré en fermant leur porte aux patients présentant les symptômes du covid-19, en refusant les visites à domicile et en ne conseillant que la prise de paracétamol (en vente libre et ne justifiant donc pas de consultation) et le recours aux urgences en cas d’aggravation. Jusqu’au 10 mai – date des dernières données publiées – ils n’ont pas modifié cette attitude.

Ces patients avaient deux ultimes recours : SOS-médecins et les urgences. Or, dès la semaine du 30 mars, qui suit ces injonctions, et alors que la maladie est toujours en expansion, les consultations SOS-médecins reculent également (elles auraient dû exploser puisque les généralistes ont fermé leur porte). Les urgences sont réservées aux patients en état critique amenés par les secours.

Quelques médecins ont persisté à vouloir soigner et à traiter leurs patients, au moyen de la pharmacopée disponible, et non pas du seul paracétamol qui, de surcroît, n’est pas sans présenter d’effets pervers. Alors, le 23 avril, le conseil de l’Ordre s’est fait plus menaçant. Il a rappelé l’interdiction de toute tentative de traitement s’apparentant de fait à une expérimentation – puisque, à son avis, la maladie était nouvelle et sans traitement admis. Dès lors, tout soin devait obéir à une procédure lourde et complexe (déclaration à l’ANSM) et, en fait, vouée à l’échec s’agissant de médecins libéraux. Cela ne pouvait qu’achever de démunir les médecins de tout moyen face à une épidémie en progression forte et rapide.

Quelques-uns persistant encore, notamment en recourant à des antibiotiques pour combattre la maladie, le HCSP, suivant des préconisations de l’ANSM et de la direction générale de la Santé, a déconseillé alors le recours à ces médicaments (voir les réactions de médecins par exemple ici). Dans le même temps, début juin, les ordres départementaux de médecins annonçaient qu’ils allaient convoquer sans délai, pour explication, les rares médecins qui n’avaient pas respecté ou ne respecteraient toujours pas ces « recommandations ».

Des conséquences dramatiques

Alors que la France consacre 12 % de son revenu national à la santé, pour la première fois de l’histoire contemporaine, des centaines de milliers de personnes, assurées sociales, se sont vues refuser une rencontre avec un médecin, l’écoute et les soins auxquels ils avaient droit.

Outre le drame psychologique ressenti par ces personnes abandonnées à leur sort, les conséquences en termes de santé publique sont évidentes et dramatiques.

Le malade est resté « en circulation » au lieu d'être mis à l'écart, contrairement à toutes les recommandations et à la pratique médicale face aux épidémies. William Dab, ancien directeur général de la santé, le rappelait cruellement aux autorités sanitaires dans une interview au journal Le Monde malheureusement parue deux mois après le pic épidémique : « L’on sait depuis Robert Koch [découvreur de la bactérie responsable de la tuberculose] que la séquence surveiller-tester-tracer-isoler est la base de la maîtrise des épidémies de maladie transmissible ». Le même enfonçait le clou en déclarant que, depuis début juin, cette séquence « est désormais mieux mise en œuvre ».

Pendant la période la plus intense de l’épidémie, le malade – dont l’état n’était pas jugé suffisamment grave pour être envoyé aux urgences par les services de secours –, a été livré à lui-même. Il a contaminé ses proches, les commerçants et leurs clients, lorsqu’il allait faire ses courses. S'il faisait partie des travailleurs « réquisitionnés », faute d’un arrêt de travail, il a répandu le virus dans le métro, le bus, parmi ses collègues de travail, etc. S'il était soignant ou personnel de service dans un hôpital ou un EPHAD, il a diffusé la maladie parmi les personnes à risque qu'il aurait fallu protéger. Ainsi, ce sont développées des « situations de superpropagation », selon une autre formule de William Dab.

Cette perspective n’a rien de théorique. Après avoir longuement refusé de tester systématiquement les personnels soignants, il a bien fallu reconnaître que beaucoup avaient contracté la maladie : au 14 mai, un recensement partiel indiquait que plus de 65 800 professionnels de la santé et du secteur « médico-social » ont eu une forme symptomatique de la maladie qui a conduit à les tester positifs. 75 % d’entre eux travaillaient en EHPAD. Les infirmier(ères) étaient les plus touché(es). Ces personnels n’ayant pas été mis à l’écart avant de présenter des symptômes sérieux (puisqu’ils ne pouvaient pas voir leurs généralistes pour un arrêt de travail), ils ont chacun contaminé plusieurs « personnes à risque ». Ainsi s’explique l’effroyable mortalité dans les EPHAD.

Dans le cas italien, une équipe de médecins lombards analysait clairement cette situation dès le 21 mars 2020 : « Les hôpitaux pourraient être les principaux vecteurs du covid-19, car ils ont été rapidement peuplés de patients infectés, ce qui facilite la transmission aux patients non infectés. Les patients sont transportés par notre système régional, qui contribue également à la propagation de la maladie car ses ambulances et son personnel deviennent rapidement des vecteurs. Les agents de santé sont des porteurs asymptomatiques ou malades sans surveillance ».

Conclusion : l'étrange défaite

Le confinement très dur et indifférencié de toute la population a été inutile et toute la société a été touchée. Avec le manque de matériel de protection et de tests, les principales causes de l’hécatombe française résident dans la démobilisation des généralistes et dans le refus de les laisser libres d’exercer leur métier de médecin.

Cette débâcle interroge une organisation sanitaire très centralisée, le mépris des autorités publiques pour les médecins généralistes, le manque de confiance de l’Etat dans la société civile mais aussi le modèle économique de l’industrie pharmaceutique, dont l’existence dépend du remplacement rapide des médicaments existants par de nouveaux produits à l’efficacité pourtant souvent discutable.

Enfin et surtout, cette politique, outre qu’elle n’a pas évité une surmortalité importante, a engendré une régression démocratique – privilégiant pendant plusieurs semaines une société de surveillance et de punition – puis la crise économique la plus grave depuis les années 1930 et la Seconde guerre mondiale. Le nombre de chômeurs est en train d’augmenter dramatiquement tandis que le déficit de la Sécurité sociale – et plus largement de l’Etat social – est devenu abyssal, comme jamais auparavant.

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