Refuser l’anesthésie du confinement

Confronté à la première pandémie gériatrique du siècle, le gouvernement en est réduit à répéter une coercition au rapport bénéfice-risque non établi. Il se trompe de cible (pourquoi ne pas isoler uniquement les contagieux ?), de lieux (confiner la Bretagne malgré une mortalité 5 fois moindre ?) et de combattants (comment justifier le confinement des 3 millions de Français qui ont guéri du Covid ?)

Épisode 39

par Jean-François TOUSSAINT, professeur de physiologie à l'Université de Paris

 

Confronté à la première pandémie gériatrique du XXIème siècle (1) et à son dénuement thérapeutique (2), le gouvernement en est réduit à répéter, encore et toujours, les mêmes gestes coercitifs au rapport bénéfice-risque non établi. Or le confinement global, aveugle, est la forme absolue du renoncement. Il se trompe de cible (pourquoi isoler les sujets sains et pas uniquement les contagieux ?), de lieux (confiner la Bretagne malgré une mortalité 5 fois moindre ?) et de combattants (comment justifier l'interdiction faite aux 3 millions de Français qui ont guéri du Covid alors qu’ils sont au moins aussi bien immunisés que par le vaccin ?). Enfin, il détruit tout autour de lui. Dans cette haute lutte, chaque confinement nous ampute et nous abrutit. Et encore, nous n’en sommes qu’au troisième…

Peut-on éviter une énième calamité ?

OUI. Sans confinement, d’autres pays parviennent aux mêmes résultats. Entre France (confinée 3 mois) et Suède (non confinée), il n’existe aucune différence de taux de mortalité (1100 décès par million d’habitants) ni de répartition par tranches d’âge (90% des décédés avaient plus de 70 ans). Or la Suède a connu une sous-mortalité de 4,5% en 2019 par rapport à 2018 puis une surmortalité de 4,5% en 2020 par rapport à cette même année (Figure 1). On conçoit que, la conjoncture très favorable de 2019 a pu y constituer un réservoir de cibles pour le Sars-CoV-2 en 2020 (effet démographique dit "de moisson“). Seuls les pays (principalement des îles, Nouvelle-Zélande, Taïwan) qui ont surveillé drastiquement et isolé tous leurs arrivants (Corée du Sud, Singapour, Taïwan…) sont pour le moment parvenus à juguler l’épidémie, mais cela ne les empêche pas d’être totalement dépendants de l’immunisation collective avant d’espérer retrouver un régime normal d’échanges.

De nombreuses études montrent maintenant que l’intensité des confinements n’est pas associée à la mortalité alors que le contexte environnemental (saison, température, humidité, indice d’UV), le développement économique (pays développés et leurs marges d’adaptation réduites vs pays émergents) ainsi que le nombre de personnes cibles (sujets âgés, sédentaires, obèses, à risque cardio-vasculaire ou autres, non immunisées ou génétiquement vulnérables [interféron de type 1, locus 3p21.31 …] [3]) l’expliquent (4).

figure-1

Figure 1 : Taux de mortalité (décès rapportés à la population) par mois, aux XXè et XXIè siècles en Suède. L’année 1918 sort très largement de la tendance en raison de la pandémie de grippe espagnole. La conjoncture très favorable conduisant à une sous-mortalité de 4,5% en 2019 a pu constituer un réservoir de personnes vulnérables en 2020 expliquant le démarrage rapide de l’épidémie dans ce pays et la surmortalité d’une amplitude similaire en 2020.

En France, suite à la Covid-19, la surmortalité (+48000 décès) a été de 7,7% en 2020, accélérant la hausse régulière des 7800 décès annuels supplémentaires depuis 10 ans, avec l’arrivée aux âges tardifs de la génération du baby-boom (5). L’espérance de vie a reculé de 2 à 5 mois (selon que la référence soit la dernière ou les 5 dernières années) (6). Ce recul équivaut à celui vécu en 2003 (Figure 2), alors que nous approchons des plafonds physiologiques : la progression de l’espérance de vie ralentit en effet elle aussi chaque année depuis 10 ans. Juste avant la Covid, cette progression était quasi nulle depuis 2014 chez les femmes (progrès annuel de 0,05%, soit 2 semaines par an) (Figure 3) alors que nous avions connu des gains stables de 3 mois par an lors des 5 décennies précédentes (7).

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Figure 2 : Espérance de vie française depuis 1947. Rond : Femmes. Triangles : Hommes. Source : Insee

figure-3

Figure 3 : Écart d’espérance de vie (différence annuelle) depuis 1947 en France. Le recul de 2020 n’est pas exceptionnel mais il intervient après 10 dix années de réduction continue de l’écart moyen (les carrés représentent les moyennes sur 5 ans). Après avoir passé le point zéro, l’espérance de vie pourrait continuer de régresser pour les deux sexes. Source : Insee Première, 18 Janvier 2021

Rappelons que le deuxième confinement n’était pas nécessaire. Le pic des contaminations est en effet survenu le 28 octobre (8) dans les régions les plus gravement touchées par la phase automnale (9) et le pic de surmortalité qui en a résulté sur l’ensemble du territoire est survenu dans la 1ère semaine de novembre (+33%, suivi d’une décroissance continue jusqu’à +12% pour la dernière semaine de l’année) (10). Aucun des deux ne peut donc être attribué au confinement, qui n’a été effectif qu’après le week-end de la Toussaint. Par ailleurs, la vague automnale fut considérée à Paris « sans commune mesure » avec la première (11) ce qui décrit bien l’importante erreur d’appréciation (12), débattue dès septembre.

Même les médecins au front, les plus touchés par la brutalité du tsunami de mars et très demandeurs alors d’un confinement très strict, ne sont désormais plus sûrs « que ce soit la solution. » Demandant « une vision globale et du courage », ils nous invitent à reconsidérer « cette forme de soumission collective qui nous déprime » (13).

Dans une forme nouvelle de prévention dite quaternaire, il convient donc désormais de freiner l’hubris d’une médecine prométhéenne dont certains autres se revendiquent, imaginant pouvoir tout réduire à une quelconque puissance technologique. Or la technique n’est rien si l’on ne comprend pas à quelles règles du vivant elle s’applique. Dans cette injonction moderne du primum non nocere (d’abord ne pas nuire), il faut alors éviter que ces thérapeutes ne s’enferment dans des boucles de raisonnement incomplètes et ne décochent leurs flèches à tort et à travers.

Non ?

Soyons objectifs. Des enfants seraient morts par milliers, personne n’aurait songé une seconde à discuter la moindre option tentant de freiner l’épidémie. Croyants ou athées réunis pour conjurer ce mal funeste, nous serions tous à prier afin que nous soient rendues filles et fils, coûte que coûte.

Mais à force de voir vieillir ses patients par temps calme (14), la médecine des pays développés a fini par considérer son avenir dans la silver economy sans reconnaitre leur fragilité ni leurs limites (15). Et la santé publique, principalement dirigée par des septuagénaires paniqués par l’érosion de leur propre destin, est devenue folle. Elle s’est arrogé des droits qui ne sont pas les siens : définir les règles de la tombola en septembre, du partage de la bûche à Noël et de la vitesse des remontées mécaniques en janvier ?!? Toutes choses sur lesquelles elle ne possède pas le moindre embryon de l’origine d’une preuve.

De l’intelligence collective à l’erreur collective

Dans la plupart des pays, la décision repose généralement sur deux ou trois pivots : un groupe de modélisateurs affilié à la principale école d’épidémiologie mondiale, qui peut se tromper d’estimation (en Suède : l’erreur fut de 1000%) ; un médecin politique qui, souvent par suivisme, peut se tromper de stratégie ; un élu désemparé qui finit par se tromper d’avenir. Et, dans la panique, tout le monde reprend le même refrain.

Fallait-il ainsi confiner la Bretagne et le Grand Ouest alors que ces régions présentent des taux de mortalité 5 fois inférieurs à la moyenne nationale et qu’elles n’ont parfois même pas connu de première vague ? Fallait-il enfermer les territoires ultra-marins alors qu’ils montrent des taux 10 fois plus faibles ? L’argument absurde d’une nécessaire « solidarité » dans le confinement, avancé ici ou là, ne fait que renforcer l’idée que ceux qui les profèrent n’ont toujours pas compris à quoi ils avaient affaire. On ne se coupe pas un bras à Brest au prétexte que Mulhouse se noie ; on l’aide au contraire dans la plénitude de ses capacités. Et la horde de confineurs patentés - qui n’en subissent généralement pas les effets toxiques (16) - se déchaine devant chaque mégaphone, se permettant parfois le luxe d’une patience de comédie … pas ce soir « pas cette semaine » (17)… Dernier ultimatum avant la herse. 

Alors que les indicateurs fondamentaux de l’épidémiologie (groupe contrôle, DALY, QALY, années de vie gagnées/perdues…) n’ont pas été employés pour démontrer l’utilité des mesures ni valider les décisions suivantes, nous pourrions être désemparés face à la rage de ces adorateurs zélés du confinement qui ne veulent pas assumer les dégâts de long terme que provoquent leurs décisions sur les forces et la jeunesse de ce pays. Dans l’affolement général, les résolutions non fondées s’empilent alors, sans qu’aucun argument scientifique ne parvienne à réduire la panique, laissant le débat ouvert pour encore longtemps. Pour sortir de cette spirale, il conviendra donc de continuer à respecter les lois lorsqu’elles sont fondées et, si elles ne le sont pas, travailler à les modifier ou les supprimer. C’est le rôle du parlement. Mais il ne faut plus appliquer aveuglément ces règles sanitaires absurdes, lorsqu’elles corrompent à ce point le moral et l’avenir de nos enfants (18).

Car nous avons choisi de détruire l’avenir de la jeunesse et des forces vives de ce pays (19). Ce sont ces choix qui rongent leur espoir et les poussent au suicide. Faut-il s’étonner que leurs projets d’avenir soient en berne, même les plus importants (20), quand on prive les jeunes de tout espérance, qu’on les empêche de se réunir et de s’aimer, qu’on les considère comme des criminels lorsqu’ils tentent une fête alors que leurs raves, même les plus larges, n’entraine pas un cluster ? (21)

Et quand bien même, que se passera-t-il si tout rouvre d’un coup : les universités, les restaurants, les salles de sport, les théâtres, les salles de concert, les bars, les cinémas, les stades ? Et bien rien que de très naturel : les réanimateurs feront des choix, comme tous les jours depuis que les réanimations existent. Les hôpitaux seront en tension, comme toujours à cette saison depuis vingt ans. Des centaines de personnes décèderont chaque jour de toutes causes, cancers, infarctus, infections, comme tous les ans au cœur de chaque hiver. Et, malgré cela, les Français reprendront espoir. Car, sans être condamnés à voir passivement leur univers s’effondrer, ils retrouveront l’envie de lutter contre le chaos qui vient.

Les esprits évoluent. On pensait l’acceptabilité suffisamment ancrée dans la population française pour ne plus s’attendre à d’autres solutions que le confinement. Or trois enquêtes montrent une chute très importante de son acceptabilité. De 95% au printemps, elle n’est plus que de 50% cet hiver. Alors qu’il ne change pas le cours global de l’épidémie, le confinement et ses dégâts considérables ne font que rajouter de la misère à la détresse.

Et ça, les français l’ont bien compris.

 

Références

[1] La médiane nationale au décès est de 85 ans (https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/documents/bulletin-national/covid-19-point-epidemiologique-du-21-janvier-2021). Rémy Julienne, Michel Robin, Valéry Giscard d’Estaing sont décédés de la Covid au-delà de 90 ans tandis qu’Emmanuel Macron en a guéri à 43 ans. Est-ce si difficilement compréhensible ?

[2] Aucun anti-viral n’a pour l’instant fait la preuve de son efficacité. Les traitements qui ont réduit la mortalité sont symptomatiques : oxygène à fort débit, corticoïdes à visée anti-inflammatoires, anti-coagulants.

[3] Zhang Q, et al. Inborn errors of type-1 IFN immunity in patients with life-threatening COVID-19. Science 370, eabd4570. 23 October 2020

[4] De Larochelambert Q, et al. Covid-19 mortality: a matter of vulnerability among nations facing limited margins of adaptation. Frontiers in Public Health, 2020 Doi: 10.3389/fpubh.2020.604339. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2020.604339/full

[5] Au-delà des vrais et rares cas de personnes de moins de 50 ans décédées malgré l’absence de facteurs de risque, de très nombreuses autres souffrant de maladie d’Alzheimer à des stades avancés ont été déclarées décédées du Covid, justifiant a posteriori les mesures préventives draconiennes. Était-ce raisonnable ?

[6] https://www.insee.fr/fr/statistiques/5012724

[7] Le nombre de décès annuels était resté stable, autour de 550 000, entre 1961 et 2011. Or l’augmentation du nombre de décès attendu avec l’arrivée des baby-boomers aux âges fatidiques et la réduction du nombre de naissances, désormais aggravée par les très fortes inquiétudes des jeunes adultes sur leur avenir, entrainera très prochainement la négativation du solde naturel.

[8] Figure 1 de Spaccaferri G, et al. Euro Surveillance. 2020; 25(50): pii=2001974. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.50.2001974

[9] https://blogs.mediapart.fr/laurent-mucchielli/blog/231220/une-etude-montre-t-elle-que-le-deuxieme-confinement-n-etait-pas-necessaire

[10] Santé Publique France, Point Épidémiologique Hebdomadaire du 21 janvier 2021. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/documents/bulletin-national/covid-19-point-epidemiologique-du-21-janvier-2021

[11] Conseil de Surveillance APHP, 5 janvier 2021.  https://www.lequotidiendumedecin.fr/hopital/covid-19-lap-hp-une-deuxieme-vague-sans-commune-mesure-avec-la-premiere-mais-un-surcout-de-346

[12] Covid-19 : troisième vague, mortalité, erreur de pronostic… Le modélisateur qui oriente le gouvernement détaille le dessous de ses calculs France Info. 3/12/2020. https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/confinement/grand-entretien-covid-19-troisieme-vague-mortalite-erreur-de-pronostic-le-modelisateur-qui-oriente-le-gouvernement-detaille-le-dessous-de-ses-calculs_4202809.html

[13] Pr Xavier Lescure, Journal de 13h, France Inter, 24 janvier 2021 (à 11 min). https://www.franceinter.fr/emissions/le-journal-de-13h-du-week-end/le-journal-de-13h-du-week-end-24-janvier-2021  

[14] Loh JC et al. Temporal trends in treatment and outcomes for advanced heart failure with reduced ejection fraction from 1993–2010

Circulation: Heart Failure. 2013; 6: 411-9. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.000178

[15] Marck A, et al. Are we reaching the limits of Homo sapiens ? Front Physiol. 2017, 8: 812. doi: 10.3389/fphys.2017.00812 & Marck A, et al. Age-Related Upper Limits in Physical Performances. J Gerontol Biol Sci Med Sci. 2019 Apr 23; 74(5): 591-9. doi: 10.1093/gerona/gly165 https://academic.oup.com/biomedgerontology/article-abstract/74/5/591/5090105?redirectedFrom=fulltext 

[16] https://www.bbc.com/news/uk-politics-52553229

[17] https://www.liberation.fr/france/2021/01/25/jean-francois-delfraissy-cette-impression-de-stabilite-est-trompeuse_1818468

[18] https://mobile.twitter.com/LCI/status/1354396038174552064

[19] https://rmc.bfmtv.com/emission/toutes-les-vies-n-ont-pas-le-meme-prix-francois-de-closets-plaide-pour-l-auto-isolement-des-personnes-agees-2031410.html

[20] https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/covid-19-pourquoi-l-annee-2021-risque-d-etre-celle-d-un-baby-crash_4259021.html

[21] https://www.lesinrocks.com/2021/01/20/musique/musique/aucun-cluster-declare-apres-la-rave-party-du-nouvel-an-en-bretagne/

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