COVID-19. Une crise sanitaire aux multiples visages. Faut-il s’inspirer de l’Asie?

Quelles sont les causes principales de l’extrême diversité de l’intensité de la crise du COVID-19 dans les différents pays de l’hémisphère nord ? Quel impact peut avoir le constat cinglant de la perte de souveraineté sanitaire des pays occidentaux ? L’Union Européenne sera-t-elle à la hauteur des enjeux de la sortie de crise ? Le délitement insidieux constaté peut-il être dépassé ?

Dans un précédent billet, nous avons vu que le développement de la crise du COVID-19,  tel que nous la connaissons dans les pays occidentaux les plus touchés, ne relevait pas d’une quelconque fatalité, mais de choix politiques et sanitaires ainsi que d’une gestion pour le moins inappropriée du contrôle des échanges internationaux des personnes, dans un contexte de mondialisation où les flux humains ont été multipliés par 3 en 30 ans.


Des disparités énormes dans l’importance de l’épidémie de COVID-19 selon les pays.

La très grande disparité des situations entre des pays, dont les ressources  (éducation, recherche, formation, systèmes de santé) sont a priori suffisantes pour faire face à une pandémie majeure, démontre que les choix initiaux des gouvernements sont fondamentaux dans la propagation et la gestion ultérieure de la crise.

En premier lieu, cette disparité extrême souligne l’absence criante de réaction concertée entre les pays et l’impuissance de l’OMS à traduire une alerte pandémique en politique mondiale. La sujétion de l’organisation internationale aux jeux politiques des grandes puissances, et dans le cas présent les pressions de la République Populaire de Chine (RPC), le cavalier seul de l’Administration Trump, ont de surcroît compliqué la reconnaissance du statut de pandémie.

En second lieu, cette disparité illustre les carences de l’Union Européenne en matière sanitaire. S’il existe une politique agricole commune (PAC), il n’existe pas de politique de santé commune. Une intégration des politiques de santé au niveau supranational européen n’est pas en soi une garantie de meilleure efficience comme le démontre l’échec relatif de la politique centralisée de la France comparée à celle décentralisée de la RFA avec le rôle crucial des Länder. Dans un scénario centralisé au niveau de l’UE, des prises de décisions erronées étendues à l’ensemble des Etats membres auraient des conséquences plus néfastes que celles observées aujourd’hui en l’absence de coordination. Les États-Unis, sous l’Administration Trump et le Brésil sous celle de Bolsonaro, démontrent par l’absurde qu’un état fédéral n’est pas par construction plus armé pour gérer une telle épidémie qu’un état centralisé. En revanche, une politique rationnelle basée sur l’analyse des mesures à même d’enrayer la progression de l’épidémie, à l’instar de celle conduite par Taïwan pour le COVID-19 se traduirait par un bénéfice pour l’ensemble des Etats membres. Certes, l’UE n’est pas une ile, mais elle a des frontières, et le fait d’être une ile n’est pas une garantie, comme le démontre le Royaume Uni.

En troisième lieu, le niveau de préparation des différents États aux pandémies fait l’objet de synthèses par l’OMS qui se traduisent par la publication d’un « niveau de préparation et de riposte des États aux pandémies ». L’une des dernières évaluations de ce niveau de préparation portant sur 182 pays dans le monde  ( Kandel et al., 2020)   confirme que les pays occidentaux, pourvus de richesses considérables, pouvaient faire face à des pandémies majeures. C’était sans compter sur la prise en compte de « détails » qui apparaissent aujourd’hui au grand jour : la disponibilité effective des matériels de protection et de traitement en temps voulu et en quantités adéquates :
-  aux frontières des États pour assurer les contrôles et gérer les flux de personnes,
-  sur les sites des foyers infectieux pour contrôler la propagation, protéger les soignants et traiter les malades.
 Le déficit de gouvernance (prévoir consiste ici à préparer les moyens pour affronter une épidémie) n’aurait pas eu les mêmes effets si chaque État avait disposé sur son territoire national des ressources industrielles nécessaires pour pallier l’insuffisance de préparation à la crise. Ce n’est évidemment pas le cas général, et les effets de la mondialisation et de la désindustrialisation se font cruellement sentir avec les pénuries d’équipements de protection et de traitement. La situation est néanmoins variable selon les pays, et en particulier selon l’importance relative accordée à la maîtrise de la production d’équipements d’analyse, de protection des soignants et surtout en fonction de l’état du système hospitalier public, en première ligne dans les soins aux malades. Les hôpitaux français, en crise de sous dotation chronique de moyens budgétaires depuis des années (cf. les alertes successives traduites par autant de grèves), à l’instar des établissements du Royaume Uni dépendant du NIH (Institut National de la Santé) partent au combat avec un handicap certain. Surtout si on les compare avec le système de la République Fédérale Allemande (RFA).
Le constat de la perte de l’autonomie sanitaire auquel sont confrontés les pays occidentaux comme les États-Unis, le Royaume Uni et la France est un évènement majeur, car il démontre que l’affirmation de la puissance sur laquelle s’appuyaient ces pays, à savoir l’autonomie en matière de défense, d’alimentation et d’éducation est mise à mal lorsque le pilier sanitaire est pris en  défaut.
 Sur ce terrain, d’autres pays font beaucoup mieux, du moins pour l’instant, pour ne citer que la Corée du Sud et Taïwan dont les attributs en matière de défense sont limités. Le cas du Japon n’est pas probant pour l’instant, le nombre limité de décès pouvant être lié à un biais statistique (décès par pneumonie déclaré au lieu de décès dû au COVID-19 ?) et les données de propagation actuelles laissant planer le doute sur l’évolution future. L’exemple de la RFA est également riche d’enseignements. Sa puissance n’est pas liée à la défense et à une quelconque capacité de projection sur les « théâtres extérieurs » mais surtout à une capacité industrielle propre et à un niveau de préparation aux crises bien supérieur à ceux de ses voisins et partenaires au sein de l’UE. Alors que le concept de puissance est évolutif et qu'il n'est plus l'expression de la domination basée sur la force, saurons-nous reconnaître les signaux qui nous permettent de lire le monde en train de se métamorphoser sous nos yeux ?

Lorsque le gouvernement français annonce qu’il faudra reprendre le chemin de l’autonomie sanitaire, il est dans son rôle. Mais comme dans bien des cas la question se posera de savoir s’il convient de l’obtenir en effectuant un repli sur les frontières nationales et une planification étatique des moyens dédiés aux futures crises, ou en faisant le pari de l’intégration  européenne vers une Europe de la Santé. Les clivages politiques intérieurs sur cette question sont radicaux, les souverainistes considérant que la faillite actuelle justifie le retour à l’État-nation comme espace de décision. Les pro-européens vont, à moins d’un sursaut de l’UE qui se fait attendre, avoir beaucoup de difficulté à faire avancer la cause du fédéralisme comme seule possibilité pour lutter contre les effets délétères des égoïsmes nationaux.  A défaut de mise en place d’une Europe de la Santé, basée sur l’intégration des moyens de production et de régulation des échanges comme pour la PAC, il serait a minima utile de prévoir un mécanisme intégré de prévention et de gestion des crises, doté d’une autorité de contrôle des niveaux de préparation aux épidémies des états membres et des moyens de coercition pour les mettre en œuvre. Charge à chaque niveau territorial de les appliquer, état, région, land ou communautés autonomes.

En fin d’épidémie : il n’est pas trop tard pour apprendre des autres.

Mais une fois effectué ce constat de perte d’autonomie sanitaire qui devra être au cœur des réflexions futures pour tous les États confrontés à des mortalités massives faute de préparation suffisante et de moyens adéquats se pose la question lancinante de la sortie de crise.
Les injonctions et les incantations basées sur les considérations économiques sont malheureusement inopérantes en la circonstance. Comme le soulignait un commentateur politique au sujet du président des États-Unis désemparé, le virus ne connaît par Tweeter. Il suit sa propre logique réplicative inscrite dans son génome et profite de toutes les opportunités qui lui sont offertes pour s’exprimer. La gestion future de la crise doit d’abord être basée sur les propriétés du virus et sur ses interactions avec l’homme ainsi que sur les moyens à même de limiter ses effets pathogènes.

Les données issues du séquençage de nombreuses copies du virus SARS-CoV2 responsable du COVID-19 semblent démontrer que le niveau de mutation de ce nouveau coronavirus est relativement limité. Ceci est cohérent avec les propriétés du complexe enzymatique qui assure la réplication du virus,  capable de corrections d’erreurs et assurant une meilleure fidélité de la réplication. S’il se confirme que le taux de mutation est limité au fil de la progression de la pandémie, cela pourrait être  une bonne nouvelle et devrait favoriser la recherche et la mise au point de vaccins efficaces. Et d’ajuster sa composition en vue des prochaines épidémies. Les futurs vaccins sont destinés à protéger les populations et à créer une immunité de groupe tout en évitant les épidémies meurtrières. Espérons d’ailleurs que grâce au COVID-19 il y aura une réhabilitation dans l’opinion publique du rôle fondamental des vaccins dans la prévention et la gestion des maladies contagieuses.
La propriété du virus de se propager dans les populations humaines telle une vague sur la planète entière fait que les périodes pendant lesquelles il est actif s’étalent sur une bonne partie de l’année. Pour simplifier, parti en décembre de Wuhan en Chine continentale, il a déferlé sur le Moyen-Orient en février et Mars, en Europe en mars et avril, en Amérique au mois d’avril et mai et il continue sa progression en Afrique.
Comment gérer la situation dans un pays lorsque l’épidémie y aura  été jugulée mais que celle-ci se poursuit ailleurs ? Impossible de faire comme si le virus n’existait plus. Il faudra dès lors s’inspirer de situations réelles ayant déjà fait preuve de leur efficacité (sous réserve que ce la se confirme dans les mois à venir).
Plusieurs pays nous montrent le chemin à emprunter. Tous sont situés en Asie. La plupart sont des démocraties et il n’est pas nécessaire d’être dans un régime totalitaire pour tenter de mener à bien cette phase délicate, même si l’on constate que la tentation du recours à un régime autoritaire refait surface, y compris au sein de l’UE avec le vote du parlement hongrois qui a récemment accordé à V. Orban des pouvoirs incompatibles avec les règles communautaires. Nous laisserons de côté la RPC dans la mesure où les capacités de répression sont sans commune mesure avec celles des pays européens. Deux pays démocratiques  semblent avoir relativement bien maîtrisé l’épidémie. La Corée du Sud et Taïwan. Nous nous concentrerons sur ce dernier dont la « performance » semble pour l’instant la plus aboutie.

Taïwan enregistre 5 décès à ce jour, soit le nombre le plus faible observé pour un pays d’Extrême Orient. Et ces décès sont à déplorer au sein d’une population venue de l’extérieur soumise à quarantaine.
La politique initiale mise en œuvre a été décrite dans le précédent billet. En situation de pandémie mondiale, quelles sont les mesures prises ? Elles ne sont pas franchement originales, mais elles ont le mérite de « laisser le moins de trous possibles dans la raquette ».
1. Contrôler les flux de personnes entrant sur le territoire avec un placement systématique des étrangers et des nationaux à la règle de la quarantaine (pour 14 jours) en des lieux de confinement et à leurs frais.
2. Dépister systématiquement la présence, ou l’absence à l’instant t du COVID-19 chez les entrants. Isolement des COVID-19+. Les tests n’étant pas une garantie absolue du fait de l’existence de faux négatifs (faible charge virale au niveau du nez avec parfois forte charge simultanée au niveau des poumons), un second test est pratiqué à l’issue de la quarantaine.
3. Tracer les entrants et tous leurs contacts. A l’issue de la quarantaine, les positions géographiques des personnes doivent pouvoir être suivies en permanence par les outils numériques. Tous leurs contacts doivent pouvoir être identifiés afin d’isoler très rapidement un nouveau cluster au cas où la surveillance précédente  aurait laissé passer un cas positif dans la population.
4. Afin de limiter les risques, les mesures de distanciation sociale et de port de masques chirurgicaux sont maintenues dans tous les lieux publics.
Les mesures prises par le gouvernement de Taïwan ont permis de juguler la propagation du COVID-19 sur leur territoire. Ces mesures, qui garantissent que l’épidémie n’aura qu’un effet direct mineur sur Taïwan, sont souvent considérées en Occident comme attentatoires aux libertés fondamentales.
Dans l’absolu, c’est exact et elles préfigurent celles qui seraient requises pour nous fabriquer un meilleur monde selon Orwell. Toutefois, ces mesures sont les seules qui soient adaptées aux propriétés du virus qui non seulement ignore Tweeter, mais est imperméable aux libertés formelles des démocraties occidentales. La mise entre parenthèses de ces libertés est impérative pendant la phase critique de l’épidémie mais doit être limitée au temps d’activité du virus et levée en toute fin d’épidémie.

Procéder au repli national ou redéfinir une Europe à la hauteur des défis ?

On devine que les implications de ces mesures à l’échelle des pays membres de l’UE sont considérables. Impossible, quand bien même tous les cas de COVID-19 seraient sous contrôle ou terminés en France, de revenir à la situation ante-crise tant que le virus reste actif dans une partie du monde. Ce qui veut dire en clair que les contraintes seront majeures et que les lendemains qui chantent attendront encore un peu. Sans compter que les niveaux de populations ayant acquis une immunité (de groupe) seront sans doute différents dans les pays de l’UE du fait des politiques divergentes menées par ces États pour « prévenir, détecter et contrôler ».
Il faudra que les différents gouvernements :
- maintiennent des frontières (les meilleures seront celles qui faciliteront le contrôle des flux de personnes, et pas nécessairement les frontières nationales).
- contrôlent les entrées et procèdent au confinement systématique des voyageurs en centres dédiés et avec surveillance de leurs déplacements.
- testent tous les voyageurs à l’entrée sur le territoire et placent à l’isolement les cas positifs. On peut supposer que les coûts afférents aux séjours en quarantaine soient à la charge des voyageurs comme c’est le cas à Taïwan.
- expulsent tous les voyageurs qui refuseraient de se soumettre à ces procédures sans délai.
- tracent tous les voyageurs à l’issue de leur quarantaine ainsi que leurs contacts afin de déterminer rapidement les chaînes de contamination et intervenir auprès des personnes concernées.

A la lumière des contraintes que cela implique, il apparait évident que le fractionnement des frontières, sur la base d’un repli aux frontières nationales, ou pire, régionales, conduirait à un surcoût considérable, par rapport à des contrôles aux frontières de l’UE. Ces contrôles devraient concerner les ports maritimes, fluviaux, les aéroports, les gares et les postes frontières routiers. Par contre, les insuffisances de contrôles aux frontières de l’Union peuvent rendre caduque une telle approche et conduire au repli national. Compte-tenu de l’absence de réponse concertée pendant la crise, et de la réaffirmation de la seule légitimité nationale pour traiter les problèmes posés, l’hypothèse du repli semble la plus probable, avec toutes les conséquences dramatiques et la poussée des nationalismes qui pourraient en découler.
Quand on considère la médiocrité de la réponse de l’UE (et donc des États constitutifs) à la crise des migrants, il est difficile d’être optimiste sur la capacité de l’Union Européenne à proposer une réponse concertée à la sortie de crise. Réponse pourtant hautement souhaitable à moins de rajouter une brique à l’édifice de démolition largement entrepris du fait des égoïsmes nationaux.
Cette crise serait pourtant une occasion historique pour penser une Europe différente, conçue non pas comme la seule construction d’un marché unique au service des intérêts financiers et l’addition d’intérêts commerciaux, mais comme une entité politique fondée sur la construction progressive d’une souveraineté commune européenne incluant les cinq piliers fondamentaux : la souveraineté sanitaire, qui nous a fait tant défaut dans cette crise, la défense, l’alimentation, la recherche et l’éducation et enfin et non des moindres, le social avec une base commune fiscale et juridique.
Cet objectif, abandonné par toutes les capitales de l’Union Européenne, ne serait sans doute pas atteignable simultanément par les vingt sept pays de l’Union. Mais comme cela a souvent été évoqué, sa mise en œuvre pourrait démarrer par un « noyau dur » d’États qui partagent les mêmes intérêts, notamment celui de la solidarité. L’Allemagne, à poursuivre dans la voie de l’orthodoxie dont elle ne semble pas vouloir se départir, même dans les crises les plus graves, court le risque de l’éclatement et d’une recomposition dont elle ne serait plus le centre.
Le COVID-19 détruit un monde, mais son obstination virale à se répliquer, aveugle à la logique des hommes, ne fournit aucune clé aidant à sa recomposition. Si l’Europe perd cette occasion, gageons que d’autres, et en particulier la RPC, sauront saisir toutes les opportunités offertes par cette tragédie.

Références :
Nirma Kandel, Stella Chungong, Abbas Omaar, 2020, The Lancet. Health security capacities in the context of COVID-19 outbreak : an analysis of International Health Regulations annual report data from 182 countries. World Health Organization.

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