Après la crise sanitaire, avant la réforme : pour une autre médecine du travail

En médecine du travail, la crise sanitaire du coronavirus doit être, là aussi, l’occasion de questionner sa place, ses défauts afin de lui engendrer un avenir aussi désirable que nécessaire.

Résumé : En médecine du travail, la crise sanitaire du coronavirus doit être, là aussi, l’occasion de questionner sa place, ses défauts afin de lui engendrer un avenir aussi désirable que nécessaire. Cette crise montre qu’il est possible de réorienter l’exercice médical vers une “logique centrée sur les besoins médicaux, et non en réponses à des obligations réglementaires” à travers la possibilité de prescription d'arrêt de travail.La genèse de la médecine du travail repose sur un compromis sociopolitique aujourd’hui rompu. Un virage vers une médecine du travail centrée sur l’individu et re-médicalisée est nécessaire. Elle doit s’exécuter dans un cadre éthique renouvelé afin d’observer d’un regard neuf, les problématiques d’aptitude, de sécurité de tiers, d’inaptitude, de soins, d’arrêt de travail, de déclaration de maladie professionnelle qui permettront de faire « métier ».Les mutations de la médecine du travail vers la santé au travail, sur fond de pénurie de main d'œuvre, ont fait émerger de nouveaux métiers au sein des Services de Santé au Travail. Cette concurrence a conduit progressivement la médecine du travail vers la rupture du contrat sociopolitique historique. Pourtant, il existe une dynamique consistant en un recentrage de l’activité du médecin du travail à un niveau individuel. Ce mouvement est exploité aujourd’hui par des décideurs politiques, qui entendent administrer l’activité du médecin du travail vers un nouveau leitmotiv : le maintien en emploi. La tendance à vouloir médicaliser ces enjeux, occultent une volonté politique d’austérité et de compétitivité d’un exécutif libéral. La réintégration de la médecine du travail dans le parcours de soin devrait permettre de la faire évoluer vers une capacité à prescrire, pour des pathologies professionnelles, dans une logique de spécialité.

Cette crise a montré qu’il était possible, au moins temporairement[1], de réorienter l’exercice médical vers une “logique centrée sur les besoins médicaux, et non en réponses à des obligations réglementaires”[2] à travers la possibilité de prescription d'arrêt de travail et de dépistage du Covid-19.

La genèse de la médecine du travail repose sur un compromis sociopolitique : l’émergence, en 1942, d’une médecine salariée[3] s’est accompagnée par de la perte d’une mission médicale[4], le soin, en contrepartie du gain d’une mission ergonomique[5], l’amélioration des postes de travail. Hier, ce compromis formait encore le socle de l’activité du médecin du travail et était érigé au rang de contrat médicosocial.

Les mutations de la médecine du travail sont visibles dès l’analyse de la terminologique nouvellement consacrée : la santé[6] au travail. Sur fond de pénurie de main d'œuvre, de nouveaux métiers au sein des Services de Santé au Travail ont émergé. Ils sont destinés à prendre en charge une partie des missions jusqu’alors réservées aux médecins du travail. Les “intervenants en prévention des risques professionnels” (IPRP) sont techniquement mieux formés que le médecin du travail et le remplacent progressivement dans ses missions ergonomiques. Cette concurrence se développe tant à l'intérieur des services de santé au travail qu’à l'extérieur[7], à travers des cabinets de conseil. En outre, elle se développe aussi bien à des niveaux individuels[8] d'amélioration de postes qu’à des niveaux collectifs.

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Entre parenthèses, la montée en puissance de cette concurrence, consiste à penser, dans l’idéologie libérale, que l’amélioration des conditions de travail doit passer par la voie du conseil et de l’accompagnement[9] de l’Entreprise plutôt que par la voie réglementaire et contraignante de l’Etat.

Mais l’on constate que le retranchement progressif et continu de cette mission ergonomique ne s’est pas traduit par un retour du soin médical au patient, même de façon circonscrite. Cette désunion conduit progressivement la médecine du travail vers la rupture du contrat sociopolitique historique.

Pour autant, il existe une dynamique qui consiste en un recentrage de l’activité du médecin du travail à des missions centrées sur l’individuel. Ce mouvement est essentiellement exploité aujourd’hui par des décideurs politiques, parfois accompagnés de médecins, qui entendent administrer l’activité du médecin du travail vers une nouvelle valeur à promouvoir, un nouveau leitmotiv : la prévention de la désinsertion professionnelle[10].

Cette valeur, encore appelée plus trivialement maintien en emploi ou retour en emploi est appréhendée comme allant de pair avec la mission d’amélioration des conditions de travail[11]. Elle est réputée se situer dans le cadre du contrat médicosocial, et présume même de le renouveler.

A titre d’exemple, des recommandations de bonnes pratiques en termes de maintien en emploi ont été publiées par la Société Française de Médecine du Travail apportant à cette nouvelle vertu, un cachet indubitable. Toutefois, l’affirmation de cette nouvelle attribution relève, en dernière analyse, d’enjeux attribués à la compensation du handicap ou à l’orientation professionnelle, c’est à dire des problématiques sociales.

La tendance à vouloir médicaliser ces enjeux sociaux de maintien en emploi, occultent en réalité, une volonté politique dont les objectifs transparaissent tantôt en terme de diminution de la dépense publique[12] de l’Etat libéral, tantôt en terme de diminution de l’absentéisme et de compétitivité[13] pour l’Entreprise privée.

Ainsi, le recentrage sur le suivi individuel doit s’accompagner d’une dimension prioritairement médicale et secondairement sociale, puisque l’une ne peut aller sans l’autre. Ainsi, la réintégration du médecin du travail dans le parcours de soin[14] semblerait être pertinente et décisive à une époque où les problématiques d'accès aux soins ne trouvent pas de solutions territoriales convaincantes. L'exercice, exclusivement préventif, devrait évoluer au profit d'une capacité à prescrire[15], pour des pathologies ayant un lien avec le travail (en intégrant la notion épistémologique d’exposome[16]), dans une logique de spécialité en fonction d'un référentiel de bonnes pratiques à élaborer par la Haute Autorité de Santé.

Bien qu’une évolution épistémologique de la notion de pathologie professionnelle soit requise, à travers cette notion d’exposome, le médecin du travail doit pouvoir garder un accès absolu aux lieux où se réalise le travail. Cela représente d’abord un enjeux médico scientifique pour comprendre l’émergence et la persistance de certaines pathologies en lien avec l’environnement de travail. L’accès au lieux de travail permet en outre d’alerter, en cas de danger, tout azimuth (l’employeur, les salariés et les services de l’Etat) afin de le réduire.

La réhabilitation d’une médecine du travail préventive et curative ne manquerait pas le retour de l’idée d’une coïncidence des intérêts[17] de l’entreprise et de ceux de ses travailleurs, si présente encore aujourd'hui au stade de la prévention[18] et qui se prolongerait dans ses aspects diagnostic et thérapeutiques.

C’est pourquoi, un tel virage sur un plan individuel et médical de l’activité du médecin du travail, doit s’exécuter dans un cadre éthique lui-même renouvelé. Ce cadre moral, ne doit pas se penser à partir des textes réglementaires, juridiques ou législatifs comme cela est fait usuellement[19], mais à partir d’un approfondissement philosophique véritable.

Un tel devenir de la médecine du travail ne peut plus s’abstenir de l’intégration des évolutions qu’a connue l’éthique médicale, ces trois dernières décennies. En effet, certaines décisions du médecin du travail se justifient aujourd’hui à l’aide de raisonnements éthiques dont il faut se dessaisir.

D’un côté le conséquentialisme, lorsqu’il justifie la prise en compte d’un intérêt supérieur de l’entreprise, du collectif de travail ou de tiers sur l'intérêt particulier du patient. Un tel positionnement justifie parfois de se défaire des principes de non-malfaisance et de bienveillance[20]. De l’autre, le paternalisme médical, lorsqu’il justifie la décision du médecin à la place de la décision du patient. Un tel positionnement se dresse contre le principe d’autonomie et de consentement libre et éclairé[21]. Le respect des principes de la déontologie médicale forme le pacte de confiance, nécessaire à l’efficacité des prises en charges du médecin du travail.

Ces nouvelles exigences déontologiques indispensables à la relation de confiance entre médecins et patients, pourraient par exemple, appeler une législation affirmant davantage le libre choix du médecin par le patient. Dans une même logique, l’aptitude médicale pourrait évoluer au profit du conseil médical davantage que du contrôle médical. La notion de sécurité de tiers, qui représente la conception utilitariste de l’éthique médicale, devrait être minorée dans le raisonnement éthique du médecin du travail. Ceci afin de lui donner la même place que dans les autres branches de la médecine de soin.

Ce détour par la philosophie morale, indépendamment des textes juridiques existants, nous permettrait de scruter les nombreuses controverses professionnelles, afin de déterminer petit à petit le métier[22].

[1] L’ordonnance du 1er avril 2020 adapte les conditions d'exercice des missions des médecins du travail  à l'urgence sanitaire

[2] Rapport sur l’aptitude [S.Fantoni - 2014]

[3] Loi du 28 juillet 1942

[4] Lors de l’élaboration de la loi du 11 octobre 1946, sous pression du conseil de l’ordre, la commission du travail et de la sécurité sociale de l’Assemblée constituante insiste pour retirer à la médecine du travail toute mission de soins [Segelle,1946]

[5] Comme le souhaite le conseil de l’ordre, les médecins du travail sont cantonnés dans un rôle “exclusivement préventif”. Henri Desoille en définit son objectif principal “éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail”.

[6] La déclaration de politique générale du CISME (organisme représentatif des directions des Services de Santé au Travail Interentreprises) en 1987, appelle de ses vœux des services « démédicalisés ». “Trop coûteux et trop autonome, le médecin du travail n’a plus vocation à être le pivot de la mission de prévention.”

[7]Le rapport d’expertise sur la réforme de la santé au travail le souligne :”l'existence d’un marché de prestations désormais développé en matière de prévention SST est une réalité et une bonne nouvelle puisqu’elle permet de démultiplier la prévention dans les entreprises”. [C.Expert, H.Lanouzière, S.  Seiller - septembre 2019]

[8] Des organismes comme Comète France se dotent de plus en plus de capacité de conseil individuel en matière d'aménagement de poste et de maintien en emploi.

[9] Recommandation n°4 du rapport Lecoq : “Inciter les entreprises à s’engager davantage dans la prévention par une approche valorisante ; Ne pas fonder l’incitation à la prévention sur la seule menace de la sanction ; Accompagner les entreprises dans l’élaboration et le suivi d’indicateurs de performance en santé au travail, mis en perspective avec les indicateurs de performance globale, pour leur donner à voir le retour sur leur investissement en matière de prévention” [Rapport Lecoq ; 2018]

[10] “Le développement de l’accompagnement des travailleurs et des entreprises dans la prévention de la désinsertion professionnelle et dans le maintien en emploi est une priorité dans les politiques publiques. [...]. L’importance du maintien en emploi parmi les missions confiées aux services de santé au travail a également été soulignée par le récent rapport de Mme Charlotte Lecocq sur la santé au travail.” (Recommandations de la HAS et de la Société Française de Médecine du Travail - Février 2019-p23)

[11] A cette fin, les missions du médecin du travail inscrites dans le Code du Travail sont rappelées allègrement :“les médecins conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures nécessaires afin d'éviter ou de diminuer les risques professionnels, d'améliorer les conditions de travail, de prévenir la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail, de prévenir le harcèlement sexuel ou moral, de prévenir ou de réduire les effets de l'exposition à certains facteurs de risques professionnels et la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs” (article L. 4622-2 du Code du travail)

[12] “Le retour à l’emploi et la maîtrise du risque de désinsertion est [...] un enjeu économique, en terme de maîtrise des dépenses des indemnités journalières” -  (Rapport Berard, Oustric, Seiller : Plus de prévention, d’efficacité, d’équité et de maîtrise des arrêts de travail-p60)

[13] “Au-delà de l’évolution des dépenses de santé, l’absentéisme représente un coût pour l’entreprise, qu’il s’agisse de coûts directs ou indirects. Il représente une charge qui réduit la compétitivité de l’entreprise concernée.”(Rapport Berard, Oustric, Seiller : Plus de prévention, d’efficacité, d’équité et de maîtrise des arrêts de travail-p70)

[14] C’est d’ailleurs ce que recommandait le Pr Soulat, ancien président du collège des enseignants de médecine du travail “Le médecin du travail doit être intégré dans le parcours de santé” (Rapport Soulat, Chastel, Siahmed, Blemont, 2017 - p47)

[15] Ibid - p48

[16] La notion d’exposome représente l’ensemble des expositions qui peuvent influencer la santé humaine tout au long de la vie. Il comprend les expositions physiques extérieures, le contexte psychologique et social et les régulations du milieu intérieur. Ce nouveau concept englobe en réalité l’ensemble des facteurs de risque d’origine non génétique. [R.Barouki -2020]

[17] Entre soins et prévention, le rôle du médecin dans les entreprises belges (1900-1970) - Eric Geerknes

[18] "Si la prévention a un coût, c’est aussi une source de profit" William Dab, Professeur titulaire de la chaire d’hygiène et sécurité du CNAM. Le COCT ou l’OPPBTP ont en outre, estimé que les politiques de prévention pourraient générer d’importants rendements, équivalant en moyenne à des taux de 2,2

[19] P. Davezies, Pr de médecine du travail : “Il faut, pour ouvrir la discussion, poser le contexte normatif. Nous avons deux bornes : la déontologie médicale et le droit du travail. Et c’est déjà un problème. Le point de vue de la déontologie médicale est totalement ignoré des spécialistes du droit du travail et ils tombent de nues lorsque cet aspect est évoqué. L’ignorance se mêle alors à l’ironie ou à la condescendance. Or, la déontologie médicale n’est pas quelque chose de décoratif, c’est ce qui structure la profession. Le code de déontologie médicale est inscrit dans la loi. Il est signé par le premier ministre et il exprime ce que le pays attend de ses médecins. Le code du travail lui- même rappelle que les médecins agissent dans le cadre de la déontologie médicale qui représente donc une exigence de niveau supérieur. Et pourtant le médecin va être pris dans des contradictions entre ces deux niveaux de prescription.” [P. Davezies, 1998]

[20] Le médecin du travail peut-il assurer la protection de la santé du salarié sans lui nuire ? [F.Rosenfeld, 2006]

[21] Du point de vue du droit du travail, les choses sont bien différentes. Le médecin peut être amené à signer un certificat d’inaptitude contre l’avis du salarié. [...] Il est donc légitime, en droit, que le médecin du travail formule des avis qui aillent contre la volonté et l’intérêt du salarié. [P. Davezies, 1998]

[22] entendu au sens “d’une sorte d’expérience collective coagulée et validée.” [Danièle Linhart, 2017]

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