Virage pluridisciplinaire, occasion d’une "re-médicalisation" du médecin du travail ?

Les mutations de la santé au travail, bousculent le rôle historique du médecin du travail allant jusqu’à rompre le pacte liant le médecin du travail et la Société. Faire évoluer le métier au profit d'une capacité à prescrire dans une logique de spécialité médicale constitue une alternative à l’injonction qui lui est faite et qui se développe implacablement : l’expertise en « maintien en emploi »

La pluridisciplinarité des services de santé au travail et la crise du covid19 : l’occasion d’une re-médicalisation de l’activité du médecin du travail ?

Les dernières mutations de la santé au travail, sur fond de pénurie de main d'oeuvre, ont fait émerger de nouveaux métiers au sein des Service de Santé au Travail, destinés à prendre en charge une partie des missions jusqu’alors réservées aux médecins du travail. Les “intervenants en prévention des risques professionnels” (IPRP), techniquement mieux formés que le médecin du travail, le remplace progressivement dans ses missions consistant en l’amélioration des conditions de travail. Ces renversements d'attributions confrontent le médecin du travail à une redéfinition de son activité de travail, du métier lui-même.

I-L'émergence de la pluridisciplinarité dans la Loi

En effet, depuis la réforme de juillet 2011, la mission qui était autrefois uniquement dévolue aux médecins du travail “d’éviter toute altération de la santé des travailleurs, du fait de leur travail” incombe désormais aussi à leurs employeurs, les services de santé au travail.

Déjà, dans la loi de modernisation sociale de 2002, les services de médecine du travail ou les services médicaux du travail deviennent des services de santé au travail, qui ont vocation à intégrer, en plus des compétences médicales présente, des compétences “techniques et organisationnelle” :

“Afin d’assurer la mise en oeuvre des compétences médicales, techniques et organisationnelles nécessaires à la prévention des risques professionnels et à l'amélioration des conditions de travail, les service de santé au travail font appel [...], soit à des personnes soit à des organismes dont les compétences dans ces domaines sont reconnues par les Caisses régionales d’assurance maladie.” La déclaration des partenaires sociaux, reprise et synthétisée ainsi dans la loi.

La main d’oeuvre médicale étant insuffisante, quantitativement et qualitativement, au renouvellement du système de prévention, le médecin ne doit plus être au “centre” des services de santé au travail. Ainsi, le décret du 30 janvier 2012 remplace la majorité des occurrences du terme de “médecin du travail” dans le code du travail, par la location “équipe pluridisciplinaires”.

II-Le développement pratique de la pluridisciplinarité dans les services de santé au travail

Dans le but d'opérer cette métamorphose identitaire, des efforts importants sont déployés par les directions de Service de Santé au Travail, comme par les service administratif de l’Etat. Dans le cadre de la prochaines grande réformes de la santé au travail, l’on apprend que :

“Un soin particulier devra être mis à la constitution des équipes de direction en charge de porter cette restructuration, tant au plan national qu’au plan local. Il y aurait intérêt à faire appel, au moins en partie, à des personnalités neuves. Elles auraient à entraîner l’ensemble des personnels des actuels services inter-entreprises, en mettant au premier plan, de manière quasi obsessionnelle, les objectifs de service et de missions avant toute autre préoccupation et à l’abri de toute interférence. La conduite du changement est probablement l’enjeu majeur d’une telle opération. La gouvernance des nouvelles structures devra en être convaincue et s’abstenir d’intervenir dans ce très délicat travail de management.”
-Rapport d’expertise sur la réforme de la santé au travail- Septembre 2019

Afin de ne pas compromettre une telle opération, il leur il faut, en plus, trouver les ressorts assurant que les médecins du travail, quelque soit leur degré d’adhésion ou de résistance, soient hic et nunc contraints de travailler selon les critères et méthodes voulus, et ne puissent imposer leur point de vue professionnel sur la manière de travailler.

“La mission a constaté sur le terrain que certains services de santé au travail n'ont pas intégré dans leur fonctionnement la notion d'équipe pluridisciplinaire et la délégation possible des visites de certains salariés aux infirmiers en santé au travail. La résistance d'un petit groupe de médecins du travail du service en est souvent à l'origine.”
-Rapport IGAS sur l'attractivité et formation des professions de santé au travail - Août 2017

Pour obtenir qu’ils acceptent et jouent le jeu en toute loyauté, dans le cadre des marges d’autonomie qui leur sont concédées, il faut alors les séduire, les convaincre, les faire adhérer. Cela sera l’objet d’une phase participative, orchestré par le CISME dès 1987, bien avant la déplétion démographique des médecins du travail.

 “D’emblée, le CISME fait preuve d’un intérêt pour une définition « pluridisciplinaire » des services, dont la première traduction est la grille des emplois négociée dans la convention collective de 1976. Trop coûteux et trop autonome, le médecin du travail n’a plus vocation à être le pivot de la mission de prévention [...]. La déclaration de politique générale du CISME en 1987 appelle de ses vœux des services « démédicalisés », dans lesquels la prévention serait considérée comme une question technique plutôt que sociale ou politique. “La médecine du travail sans les médecins ?” Pascal Marichalar 2010

A partir des années 90, des cercles d’échanges, des groupes ad hoc sont constitués. Il s’agit de créer ex nihilo une “culture de la pluridisciplinarité en santé au travail”. Ainsi, des Services de Santé au Travail, pionniers de la pluridisciplinarité, se développent.

Puis, une phase de production de valeurs morales se cultiva dans ces groupes. C’est l’émergence de l’idée d’une “culture de prévention d’entreprise”, notion nécessaire pour justifier l’abandon progressif de la politique normative d’amélioration des conditions de travail basée sur la loi et de la logique de contrôle de l’inspection du travail lui étant associé. Il s’agira ensuite, de mettre en adéquation ces nouvelles valeurs avec la déontologie médicale, voir de la supplanter. La création d’un code international d’éthique de la santé au travail en 1992 accompagnera le développement de cette politique néolibérale.

“Tout, en santé au travail, doit être concentré sur trois objectifs :
(1) Le maintien et la promotion de la santé des travailleurs et de leur capacité de travail.
(2) L’amélioration des conditions de travail pour qu’elles soient compatibles avec la santé et la sécurité.[1]
(3) Le développement de cultures d’entreprise et d’organisations de travail susceptibles de contribuer à la santé et à la sécurité et de promouvoir un climat social positif susceptible de favoriser l’amélioration de la productivité des entreprises. Le concept de culture d’entreprise dans ce contexte désigne les systèmes de valeurs adoptés par une entreprise donnée.”
Article 10 de l’introduction du Code d’éthique de la Commission internationale de santé au travail

Une phase, enfin, d’une sollicitation plus narcissique (de Gaulejac, 2005) qui invite le médecin du travail à devenir véritablement actif de ce processus en lui demandant de devenir lui-même “l’animateur” et le “coordinateur” de l’équipe pluridisciplinaire. Article R4626-17 du code du travail.

On demande ainsi au médecin du travail de savoir “s’adapter” à cette pluridisciplinarité, de comprendre sa place et son rôle au sein de cette équipe. Son reconditionnement repose ainsi sur sa contribution subjective et active.

Dans cette tourmente, les médecins du travail voient leurs repères bousculés, une partie de leurs connaissances et de leur expérience devenir obsolète. Ils subissent un processus de “mise en incompétence” [Danièle Linhart, 2017] dans le champs de l'amélioration des conditions de travail. La perte progressive de ces missions correspond, au début des années 2000, à une perte d’identité de “métier”, sorte d’expérience collective coagulée et validée.

Tandis que l’objectif des SST devient, comme l’a montré Blandine Barlet “la satisfaction du client (c’est-à-dire les entreprises) à travers des prestations de services standardisées et homogènes.”, on tend à recentrer le médecin du travail dans une logique de suivi individuel, et selon un modèle gestionnaire, qui participe, à la mise en place d’un carcan normatif”. Blandine Barlet - La santé au travail en danger. Dépolitisation et gestionnarisation de la prévention des risques professionnels.

Ainsi, “Il est important de préciser que [l’ingénierie de prévention] de la structure régionale ne se confond pas ni se substitue à l’action en milieu de travail du médecin de travail réalisée dans le cadre du suivi de la santé des travailleurs.”
-Rapport d’expertise sur la réforme de la santé au travail - septembre 2019

Ces basculements de leurs prérogatives et la réduction de l’activité professionnelle à un accomplissement narcissique, vise ainsi à conduire les médecins du travail à faire un usage de soi, en fonction d’objectifs, de critères et de méthodes imposés par le management : ils ont à mobiliser leur intelligence et leur créativité, pour faire l’usage d’eux-mêmes le plus productif, selon les critères édictés par les directions, tout en s’appuyant sur des dispositifs conçus en dehors d’eux et pensés contre leur professionnalité. Cette logique constitue d’ailleurs, une source potentielle de souffrance et représente, sans nul doute, un risque psychosocial bien réel.

III- Une rupture du contrat "médico-social" ?

Définir le métier de médecin du travail n’est pas chose facile. Tout se passe comme si le médecin du travail était un médecin ayant concédé la prescription thérapeutique en contrepartie d’un droit d’intervention sur l’organisation des postes de travail, lorsque ceux-ci interfèrent avec la santé. Il aurait consenti de se décentrer de l'individu lui-même, pour s’adonner aux conditions environnementales -celles du travail-, potentiellement pathogènes, dans lesquelles progresse son patient-salarié. Comme si la clinique du médecin du travail, passait du sens latin clinicus “relatif au lit du malade”,avait un nouveau sens, “relatif au poste du travailleur” : la clinique médicale du travail. Il s’agit là d’une intrigante, fragile et peut-être illusoire évolution épistémologique d’une médecine, qui tente de penser les contraintes environnementales -celles du travail-, sur le corps et sur l’esprit humain.

Il existerait un contrat implicite entre le médecin du travail et la société dont l’un des compromis en serait son cloisonnement à une médecine exclusivement préventive (impliquant le renoncement du droit de prescription thérapeutique) en échange d’une possibilité d’intervention dans l’entreprise (certain médecins ont même considéré la fiche d’entreprise comme une “ordonnance”, une “prescription” à l’égard de l’entreprise).

La crise d’identité que traverse la profession serait consécutive à la dénégation croissante de sa légitimité à intervenir dans l’entreprise. Cette dénégation ne dédommagerait plus, ou de moins en moins, le coût du renoncement au soin. Les mutations actuelles heurtaient, et rompraient, le contrat historique liant le médecin du travail et la société.

Initialement, déjà, cet arrangement était controversé : ni les salariés, ni les médecins du travail n’en étaient tout-à-fait satisfaits. Ainsi, lorsqu’un décret publié en 1947, portant sur le code de déontologie médicale qui interdisait à la médecine du travail la médecine de soin, un médecin, proche de la CGT, s’interrogeait déjà : “Sommes-nous des médecins diminués ?” [Cresciucci, 1947]. La santé au travail 1880-2006 - Paul-André Rosental.

IV - L’origine du compromis

En effet, traditionnellement, les syndicats médicaux sont hostiles envers la médecine du travail. Ils y voient une concurrence économique déloyale et une menace contre le principe même de la médecine libérale [Lafontaine, 1922]. La création d’une médecine collective, salariée, rencontra d’abord l’opposition de la médecine libérale qui redoute la concurrence d’une médecine du travail gratuite pour les salariés. La santé au travail 1880-2006 - Paul-André Rosental.

Puis un recours déposé par la CSMF devant le Conseil d’Etat aboutit à l’annulation (23 janvier 1948) de l’article 15 du décret de 1946, qui permettait un exercice limité de la médecine de soins : les médecins du travail perdent ainsi un moyen essentiel de gagner la confiance des salariés [De Villelongue, 1950].

Historiquement, le patronat voit dans la visite médicale, l’opportunité d’une médecine "de sélection et, au besoin, d’orientation”. Il est convaincu que le mélange d’hygiénisme et de scientificité, permettrait de surmonter « rationnellement » la lutte des classes. [Rosenthal, 2006]. Un outil, toujours utilisé aujourd’hui fut dédié à cela : l’aptitude.

Se posait la question de la relation de confiance de tels médecins, rémunéré par les employeurs, avec les salariés :  comment convaincre l’employeur qu’elle est une « excellente affaire », sans que l’ouvrier éprouve de la suspicion « vis-à-vis d’un médecin choisi par le patron et payé par lui » ? [Feuil,1937]. Feuil suggérait l’exemple suisse où l’Etat rémunère les médecins d’usine mais cette solution, coûteuse pour l’Etat, se heurtait à la résistance de la CSMF à l’encontre d’une médecine nationalisée, jugée trop onéreuse.

Ainsi, les premières lois concernant la médecine du travail de 1940 et de 1942 portent en elles cette double ambiguïté (interdiction du soin et aptitude) qui sera partiellement levée après la guerre, en 1946, où la médecine du travail est réorientée vers une démarche de prévention des risques pour la santé liés au travail. Même les lois sociales d’Ambroise Croizat, n’ont pas totalement surmonté, dès l’origine, l’influence des syndicats de médecine libérale (interdiction de prescription de soins) et du patronat (aptitude médicale au poste).

V- Nouvelle horizon : le développement de la pluridisciplinarité de la santé au travail peut-être l’occasion d’une re-médicalisation de la médecine du travail

Alors, dans ce moment de recentrage de l’activité du médecin du travail sur des fonctions de suivi individuel, en repenser profondément ses modalités pourrait être, aujourd’hui, le moment opportun. Renouer avec une logique médicale du suivi individuel était d’ailleurs l’une des recommandations de plusieurs rapports récents sur la santé au travail.

“Le système de surveillance de l’état de santé des salariés, avec un nombre considérable de visites réglementaires à réaliser, sans justification médicale clairement énoncée, a abouti à un système de surveillance inéquitable et non lié aux besoins de santé des salariés. Un écart substantiel s’est ainsi creusé entre les obligations réglementaires de visite médicale et la pratique des services. [...] L’action de la médecine du travail s’est trouvée, dès l’origine, trop orientée sur une démarche de réponse à des obligations réglementaires [...]. Les textes réglementaires imposant la vérification systématique de l’aptitude du salarié à chaque visite médicale illustrent ce travers.”
-Rapport IGAS sur Aptitude et médecine du travail - mai 2015.

La réintégration du médecin du travail dans le parcours de soin semblerait-être pertinente et décisive à une époque où les problématiques d'accès aux soins ne trouvent pas de solutions convaincantes. La question d’une médecine du travail qui pratiquerait dans un cadre thérapeutique, à une échelle curative n’est plus un tabou.

“A terme, l'exercice exclusivement préventif devrait évoluer au profit d'une capacité à prescrire (pour les pathologies d'origine professionnelle) dans une logique de spécialité en fonction d'un référentiel de bonnes pratiques à élaborer par la HAS. Cette disposition nécessite une concertation notamment avec les partenaires sociaux et requiert des modifications législatives et réglementaires.”
-Rapport IGAS sur l'Attractivité et formation des professions de santé au travail - Août 2017

Compte tenu de la démographie actuelle des médecines de soin, du développement d’une médecine généraliste salariée et du désir croissant des étudiants pour ce statut, il est possible que le retour de la capacité de prescription thérapeutique pour les médecins du travail ne se confronte pas, cette fois-ci, à l’opposition des médecins libéraux d’alors.

Dans une optique d’efficacité, ces modifications nécessiteraient l’abandon de toutes les visites réglementaires, obligatoires, y compris la visite d’aptitude ou à la demande de l’employeur. Ces visites réglementaires, archaïques, devraient cesser, car la médecine du travail ne devrait plus être l’objet d’un droit d'exception par rapport aux autres disciplines médicales.

Des avancées en matière de déréglementation du suivi médical ont déjà eu lieu. Avant la réforme El Khomri de 2016, le CISME estimait à 30 millions le nombre de consultation prescrite par le code du travail. En réduisant l’écart entre le travail “prescrit” et le travail “réel”, la déréglementation du suivi médical (titre II du livre VI de la partie IV du code du travail), a permis une première réorientation de la médecine du travail vers les besoins véritables des travailleurs.

Par ailleurs, l’idée d’une suppression de l’aptitude représente un autre tabou presque affranchi. Les rapports Gosselin, 2007 et Fantoni, 2015 démontrent l'intérêt de s’en défaire définitivement. La remise en place d’une logique médicale performante, est consubstantielle avec la possibilité d’entretenir une relation de confiance entre le patient-salarié et le médecin du travail. Les conditions favorisants la relation de confiance permettent l’alliance thérapeutique.

En terme éthique, la déontologie médicale doit reprendre pleinement sa place, au lieu du mélange oxymorique actuel, qui ressemble davantage à une mosaïque mêlant maladroitement, utilitarisme et déontologisme.

En outre, la terminologie adéquate deviendrait, à l’avenir, dans le champs du suivi individuel des service de santé au travail, patient à la place de salarié, consultation à la place de visite.

VI- Loin de l’objectif désiré, l'instrumentalisation politique de cette discipline médicale se poursuit par la gestionnarisation de la santé au travail

Pourtant, loin d’un chemin consistant à une re-médicalisation de l'exercice du médecin du travail, la “chiffromanie” et la “quantophrénie” se sont emparées des rédacteurs des innombrables rapports concernant la santé au travail. La méthode, entend valider les démarches modernes de management par l’objectivité que les chiffres sont censés véhiculer. Un exemple en est cette quantification de l'activité annuelle de consultation d’un médecin du travail moyen :

 “Un médecin du travail temps plein doit pouvoir réaliser 1 850 examens par an, [...] au conditions suivantes :
○ conformément à l'article R 4624-1 du code du travail, les médecins du travail 
consacrent un tiers de leur temps de travail à des actions en milieu de travail (AMT), les ambitions concernant le rôle du médecin du travail ne se limitant pas à la satisfaction des seules nouvelles obligations légales en termes de visite ;
○ le taux d'absentéisme moyen des salariés à leur convocation est de 10 % ;
○ le nombre moyen de jours de formation suivie par les médecins du travail est de six jours ;
○ la durée moyenne d'une visite chez le médecin du travail est de 30 minutes ;
○ le temps dédié par le médecin à la coordination de l'équipe pluridisciplinaire (staff médical, organisation et débriefing des actions en milieu de travail) est de trois heures toutes les semaines.”
-Rapport IGAS sur l'attractivité et formation des professions de santé au travail - Août 2017

L’on apprends encore, que les médecin du travail voient 12 % de visites de reprise, 3 % de pré-reprise et 9 % de visites à la demande (employeur, salarié, médecin traitant), pour un total cumulé de  2 100 000. Le reste étant des visites d’embauches et périodique, pour un total de 8,6 millions de visite par an.”  Rapport Attractivité et formation des professions de santé au travail - Août 2017

Cette gestionnarisation de l’activité médical et des services de santé au travail consiste en une rationalisation et une harmonisation des pratiques, rappelant les évolutions récentes des services publics, par exemple l’hôpital ou les universités. Blandine Barlet - La santé au travail en danger. Dépolitisation et gestionnarisation de la prévention des risques professionnels.

a) La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) : nouveau leitmotiv pour la médecine du travail

L’on apprends aussi, ”qu'il existe une marge de progression en ce qui concerne le nombre de visites de pré-reprise afin de favoriser le maintien en emploi, chiffrée à environ 140 000 visites supplémentaires. Et qu’il est probable que dans leur action de maîtrise des dépenses d’indemnités journalières, les médecins conseil renverront de façon croissante les assurés vers leur médecin du travail en vue d’une pré-reprise.” Rapport Attractivité et formation des professions de santé au travail - Août 2017

En effet, le cloisonnement “exclusivement préventif” et l’externalisation de la prévention des risques professionnelles a laissé la place à de nouvelles valeurs, un nouveau leitmotiv pour la médecine du travail : la prévention de la désinsertion professionnelle (PDP).

Ces méthodes technocratiques masquent (comme du temps de la sélection rationnelle de la main d’oeuvre, universelle et impartiale) la volonté de contraindre et contrôler les comportements des professionnels selon des orientations qui peuvent être très contestables.

La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP), encore appelé maintien dans l’emploi (MDE) ou maintien en emploi (MEE), a émergé comme un concept majeur, censée guider la pratique du médecin du travail.  La Société Française de Médecine du Travail, elle-même, s’y est inscrite, en publiant avec la Haute Autorité de Santé, des Recommandation de Bonne Pratique dont le thème est la PDP :

“Le développement de l’accompagnement des travailleurs et des entreprises dans la prévention de la désinsertion professionnelle et dans le maintien en emploi est une priorité dans les politiques publiques. [...]. L’importance du maintien en emploi parmi les missions confiées aux services de santé au travail a également été soulignée par le récent rapport de Mme Charlotte Lecocq sur la santé au travail remis au Premier ministre le 28 août 2018." .HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Février 2019  

Bruno et Didier (2013) montrent dans leur livre sur le benchmarking, qu’accepter les chiffres et les quantifications du management, c’est s’inscrire d’emblée dans une définition partisane de la qualité attendue du travail, de sa finalité et de son sens, celle du management qui prétend oeuvrer pour l’intérêt de tous.

L’inscription de la Société Française de Médecine du Travail en direction des enjeux de retour en emploi représenterait alors un dévoiement au regard d’une logique d’une re-médicalisation de la médecine du travail, telle qu’entendue dans cette réflexion.

L’une des recommandations du rapport d’expertise sur la mise en oeuvre de la réforme de la santé au travail imposerait ainsi de nouvelles visites réglementaires et obligatoires : “rendre plus précoce et effective la visite de pré-reprise : elle doit être possible à partir du 30ème jour d’arrêt à la demande du médecin traitant, du médecin conseil et du salarié, ou du médecin du travail lui-même et systématique (même sans demande) à partir de deux mois d’absence.” Rapport d’expertise sur la réforme de la santé au travail- Septembre 2019

Une forme de “tarification à l'activité” y serait même envisagé :”un mécanisme de sanction financière du service de santé au travail si une visite demandée de manière réitérée n’est pas mise en oeuvre. Le degré de satisfaction de cette obligation pourrait également faire l’objet d’un point clé de l’évaluation du service de santé au travail avant agrément ou accréditation.” Rapport d’expertise sur la réforme de la santé au travail- Septembre 2019

Une telle mesure nécessiterait de recourir massivement au médecin du travail. La CNAM chiffre à 1.8 millions le nombre d'arrêts annuel de plus de 30 jours en 2017.

Oserons-nous demander : sur quel raisonnement médico-scientifique se base-t'on pour définir ce seuil de 30 jours ? Pourquoi pas plutôt 10, 52 ou 100 jours? Quelle est la nature du lien avec la santé au travail, avec la médecine du travail ? Le retour en emploi doit-il devenir une prérogative du médecin du travail ?

b) Médicalisation du retour à l’emploi = instrumentalisation politique

Cette volonté de médicaliser le maintien en emploi, et de recourir massivement au médecin du travail, cache une logique politique dont les véritables objectifs apparaissent dans des rapports institutionnels n’ayant pas la Santé au Travail comme sujet principal :

“Les arrêts longs sont les plus coûteux : les arrêts de plus de 30 jours (25% des arrêts en nombre) représentent 82 % des dépenses.. Cette structuration des arrêts est globalement stable au cours des dernières années. Le retour à l’emploi et la maîtrise du risque de désinsertion est donc non seulement un enjeu économique, en terme de maitrise des dépenses des indemnités journalières, mais aussi un enjeu humain, qui devient un axe récurrent des politiques pour l’emploi ou la santé.

Au-delà de l’évolution des dépenses de santé, l’absentéisme représente un coût pour l’entreprise, qu’il s’agisse de coûts directs ou indirects. Il représente une charge qui réduit la compétitivité de l’entreprise concernée.” Plus de prévention, d’efficacité, d’équité et de maîtrise des arrêts de travail - Janvier 2019

Au nom de “l’enjeu humain”, on rend responsable le médecin du travail de cette double ambition néolibérale : une politique austéritaire couplée à l’amélioration de la compétitivité des entreprises.

VII-La crise du covid19 et l’ordonnance du gouvernement

Lors de la crise sanitaire du covid19, de nombreux services de médecine ont fermés leur porte ou diminué leur activité. Pour cause, une partie des consultations, appelée visite d’information et de prévention, n’étaient plus pertinentes d’un point de vue médical. Leur maintien augmentant le nombre de contact inter-corporel et donc le risque de contagions.

Les entreprises, elle même ont souvent stopper leurs activités, au moins partiellement, afin de répondre aux besoins de confinement de la population. Le périmètre des secteurs “non stratégique” à devoir arrêter temporairement toute activité économique a d'ailleurs été l’origine de controverses.

Dans ce contexte, le gouvernement a émis une ordonnance, dont certains articles viennent, de point de vue, valider une partie de mon analyse et pourraient être à poursuivre par la suite.

L’article 2 prévoit que le médecin du travail puisse prescrire et renouveler un arrêt de travail en cas d’infection ou de suspicion d’infection au covid-19 et procéder à des tests de dépistage du covid-19. L’article 3 prévoit que les visites prévues dans le cadre du suivi de l’état de santé des travailleurs, prescrit par le code du travail, puissent être reportées, sauf lorsque le médecin du travail les estimerait indispensables.

Ces deux articles sont, de moins point de vu, complémentaire. Pour le dire simplement, il re-médicalise l’action du médecin du travail. En effet, l’article 2 donne la possibilité pour le médecin du travail de faire du diagnostic et/ou de la prévention (par le biais du prélèvement) associé à la possibilité d’un traitement (par le biais de l'arrêt de travail). Cette association prévention/diagnostic-traitement, correspond à ce que l’on peut attendre d’un médecin, en général. L’article 3, donne les moyens temporels de l’exécution convenable des nouvelles missions lui étant conféré. Assurément, il se produit un passage d’une logique réglementaire (prescription par le code du travail), centrée sur l’offre à une logique centrée sur la demande de santé. Cela correspond également à une logique médicale plus traditionnelle.

Enfin, pour que cette logique puisse être purement médicale, il ne faudra pas lui soustraire son éthique. La déontologie médicale impose à tous les médecins, y compris le médecin du travail, de respecter un certain nombre de principes stricts que sont notamment, le principe de  bienfaisance, le principe de non-malveillance et le principe d’autonomie de décision.

Ainsi, le prélèvement relevant d’un acte médical au sens du code de santé publique, il ne peut se faire sans le consentement libre et éclairé du patient, nécessitant une information claire, loyale et appropriée.

Autrement dit, les nouvelles missions confiées au médecin du travail ne doivent pas servir à sélectionner la bonne ou la mauvaise main d’oeuvre.

En conclusion, l’émergence d’une équipe pluridisciplinaire plus compétente, à rompu le pacte social entre le médecin du travail et la société. Ce médecin avait accepté de perdre l’usage du soin, afin d’intervenir, dans l’entreprise, à l’amélioration des postes de travail. En outre, cette mutation de la médecine du travail a été rendu possible par une volonté politique néolibérale de passer d’une logique normative basée sur le contrôle des entreprises par des agents de l’inspection du travail, par une logique de conseil basée sur le développement d’une culture de prévention porté par les SST. Le sens du métier de médecin du travail est donc remis en question, et des opportunités d’évolutions substantielles vers son intégration au sein du parcours de soin seraient possibles et souhaitables. Autoriser la prescription, le soin et le suivi de certaines pathologies intégrée à dans un référentiel légitime, supprimer les consultations réglementaires y compris l’aptitude, replacer la médecine du travail sous l’autorité du ministère de la santé et dans le champs d’application du code de santé publique en sont les chemins à suivre. Malheureusement, les méthodes utilisées pour réformer la santé au travail masquent les objectifs réellement poursuivis, et perpétuent ainsi une instrumentalisation de cet exercice médical dans des logiques gestionnaires et réglementaires qui remontent à ses propres origines. L’ordonnance gouvernemental temporaire ouvrant les missions du médecin du travail au dépistage et à la prescription d'arrêt de travail ouvre l’opportunité d'une réorientation médicale de la spécialité qui ne se fera pas sans l’assurance du respect de l’éthique lui étant consubstantielle : la déontologie médicale.

[1] CISME :  Association à but non lucratif, le Centre Interservices de Santé et de Médecine du travail en Entreprise (Cisme) est l’organisme représentatif des directions des 240 Services de Santé au Travail Interentreprises. Depuis 2018, se dénomme PRESENSE

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