Coronavirus. Tri des patients en France, un procédé inévitable ?

Saturation des hôpitaux, manque de place en réanimation... C'est ce que craignent le personnel soignant et le gouvernement. Pour y faire face, le ministère de la Santé a doté les médecins d'un document permettant de les guider dans le choix des patients atteints du Covid-19 à réanimer. Si cette directive n'est pas encore mise en place, elle le sera en cas de saturation des établissements de santé.

L'épidémie s'étend et continue de s'aggraver avec une circulation intense du virus dans de nombreuses zones. © AFP L'épidémie s'étend et continue de s'aggraver avec une circulation intense du virus dans de nombreuses zones. © AFP

Depuis un mois, la France est touchée par le Coronavirus. Si l'Alsace est dans une situation difficile, la région Nouvelle-Aquitaine vient de rejoindre le club des régions les plus touchées avec 104 nouveaux cas confirmés en une seule journée. Sur l'ensemble du territoire, on compte 14 459 cas confirmés par test diagnostic PCR. Parmi eux, 6 172 sont hospitalisés. Les autres sont confinés à domicile. Dans les hôpitaux, 1 525 cas graves se trouves en réanimation. 50 % de ces patients ont moins de 60 ans. On comptabilise actuellement 562 décès. 

Depuis la semaine dernière, les soignants s'interrogent sur une problématique qui risque de toucher nos établissements de santé si l'épidémie continue à progresser. Comment faire si les hôpitaux français arrivent à saturation ?

C'est à partir de cette interrogation que le gouvernement a défini une directive : le tri des patients dans les cas les plus extrêmes. Si pour le moment, le gouvernement s'y refuse, il s'y prépare tout de même pour ne pas être pris de cours, comme le confirme le ministre de la Santé Olivier Véran

Le choix des patients

Face à l'afflux de cas graves du Covid-19, comment les services de réanimation feront-ils le choix des patients à traiter en priorité, quand le système de santé sera débordé ? 

Le ministre de la Santé a demandé la création "dans chaque hôpital amené à prendre en charge des malades graves de coronavirus" d'une cellule de conseil consultatif local d'éthique "pour aider et accompagner à la prise de décision des professionnels de santé". Un avis partagé par le professeur Jean-François Delfraissy, président du Comité national d'éthique, qui a jugé sur RTL que "c'est malheureusement peut-être une chose qui sera envisagée. Dans ces circonstances extrêmement difficiles, il faut qu'il y ait un regard extérieur sur le sujet", a-t-il souligné.

Le ministère de la Santé a ainsi remis aux médecins un texte intitulé "Priorisation de l'accès aux soins critiques dans un contexte de pandémie." Ce document présente un arbre décisionnel pour aider les médecins non-réanimateurs à établir un pronostic et à prioriser les malades. 

Ce dernier s'appuie sur une donnée, le "score de fragilité". Son calcul prend en compte plusieurs critères et, en premier lieu, l'âge du patient. Celui-ci est déterminant dans la pandémie actuelle, la mortalité du Covid-19 étant maximale chez les malades les plus âgés.

"Je n'ai pas un patient de plus de 80 ans qui ait survécu. Quand la maladie est très grave, ils sont trop fragiles pour supporter les soins de réanimation", explique Alexandre Demoule, réanimateur à la Pitié-Salpêtrière, au journal Le Monde.

D'autres critères sont ensuite pris en compte comme le nombre de pathologies dont souffre le patient et le nombre de traitements suivis, la mobilité, la perception de la santé par rapport aux personnes de même âge. Plus le calcul de ce "score" est élevé, plus le patient est jugé fragile et donc moins à même de répondre à des techniques de réanimation lourdes.

Cet arbre décisionnel n'est pas encore mis en place en France. Car au-delà de cette évaluation, un autre élément s'avère fondamental concernant les cas graves du Covid-19, c'est l'expérience du terrain. "Avec les retours de l'Italie et du Grand Est, on pourra savoir quels ont été les patients sauvés après 15 jours en réanimation", explique Etienne Fourquet, médecin réanimateur libéral à Lyon et vice-président du Syndicat national des anesthésistes réanimateurs de France (Snarf). "Tant qu'on n'a pas le recul nécessaire, on réanime tout le monde."

Quoi qu'il en soit, le médecin n'est pas seul décisionnaire dans ces moments. Même en situation de crise, il s'agit d'une décision collégiale et la famille est tenue au courant, "sans porter la responsabilité de la décision."

"Mais si l'on constate qu'on ne peut pas sauver certaines catégories de patients, dont font probablement partie les plus âgés les plus fragilisés avec le plus de comorbidités, on les orientera vers des soins palliatifs, des soins de conforts et on aidera les familles. C'est difficile, mais ce sont des choses qu'il va falloir admettre et accepter, des choses qu'on a jamais vécues auparavant dans nos sociétés", ajoute Etienne Fourquet.

Une médecine de guerre

Dans le Grand Est, la région la plus touchée de l'Hexagone, le choix de réanimer ou non d'un patient a déjà eu lieu, d'après des témoignages de soignants, récoltés par Le Parisien-Aujourd'hui en France"Nous avons dû prendre cette décision pour une personne de 70 ans qui souffrait d'autres maladies et parce que nous n'avions pas assez de places", raconte une infirmière. Si cela a été le cas pour une personne, cette infirmière ne parle toutefois pas d'une situation devenue chronique dans son hôpital. Les établissements hospitaliers de cette région sont saturés en raison de l'arrivée d'un grand nombre de malades. L’hôpital de Colmar s’approche du point de rupture, malgré le passage de 30 à 50 lits en réanimationBeaucoup de patients ont dû être transférés dans d'autres établissements et dans des hôpitaux militaires. 

En résumé, là-bas, comme partout ailleurs, les places en réanimation sont limitées, comme le nombre de respirateurs. Et si ces derniers venaient à manquer à cause de l'afflux massifs de malades, un tri entre eux devra être réalisé. "Le président de la République a dit que nous étions en état de guerre, ça veut dire qu'on va faire une médecine de guerre. Dans la médecine civile, on met tout en œuvre pour sauver les personnes. Dans la médecine de guerre, il faut sauver le maximum de personnes qui ont les chances de survivre", résume Yannick Gottwalles, chef de pôle des urgences de l'hôpital Pasteur à Colmar (Haut-Rhin), au site d'information Les jours. 

Renaud Hammoud, chirurgien hospitalier à Bagnolet précise : "En temps de guerre, on trie les malades. Deux questions s’imposent à vous : Qui ? et Pourquoi ?. Qui : ceux qui ont une chance de guérir. Pourquoi : pour sauver et ne pas engager des ressources en vain." Si la situation s'aggrave, cette logique deviendra inévitable.

Vendredi 20 mars 2020, en Ile-de-France, les hôpitaux n'étaient pas à saturation. Pour Aurélien Rousseau, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France, "l’arrivée en phase critique se situerait plutôt vers le 1er avril", avec environ 1 000 patients atteints du Covid-19 dans des lits de réanimation. "Au-delà de 1 300, les patients pourront toujours être accueillis, mais sur un mode plus dégradé."

Mardi 17 mars 2020, Jérôme Salomon, directeur général de la santé, assurait qu’il y avait en France 7 000 lits en réanimation, dont 2 000 encore disponibles. Au-delà des places en tant que telles, il affirmait également pouvoir compter sur "plusieurs dizaines de milliers de réanimateurs". "On a toutes sortes d’autres activités, de transport par Samu, de blocs opératoires, de salles de réveil, où vous avez aussi des respirateurs. Ils pourraient être utilisés, puisque nous avons appelé à une déprogrammation massive de l’activité chirurgicale. On récupère des équipes d’anesthésistes, des infirmières anesthésiques, des infirmières de bloc opératoire, et des respirateurs."

A l'heure actuelle, la situation serait donc encore sous contrôle, selon la direction générale de la santé. Mais si le rythme d’augmentation des malades graves nécessitant une réanimation continue d’augmenter, les capacités d’accueil pourraient finir par être vite saturées. Et la directive du tri des patients serait appliquée. 

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