« Psychiatrie : l’état d’urgence »: des remèdes toxiques.

Depuis quelques semaines, la fondation FondaMental[1] opère une offensive dans le champ de la psychiatrie par le biais d’un livre, « Psychiatrie : l’état d’urgence ». L’analyse des causes et les remèdes proposées par les auteurs sont à rebours de ce qu’il faudrait pour accueillir et soigner dignement toute personne en proie aux troubles et maladies psychiatriques.

Depuis quelques semaines, la fondation FondaMental[1] opère une offensive dans le champ de la psychiatrie par le biais d’un livre, « Psychiatrie : l’état d’urgence » co-écrit par deux professeurs Marion Leboyer, directrice de cette fondation, et Pierre Michel Llorca. Cet ouvrage livre une analyse du malaise de la psychiatrie française et propose des solutions pour sortir de la crise qu’elle traverse. 

Cette parution est co-éditée par l’institut Montaigne[2] dont est proche FondaMental et des annonces promises (puis déçues) du président de la République et de la ministre de la santé concernant la psychiatrie. Si « l’état d’urgence » est indéniable comme en témoignent les rapports réguliers du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Libertés[3] (CGLPL), de la CNCDH[4] (Commission Nationale Consultative des Droits de l’Homme) ou bien les luttes dans les hôpitaux psychiatriques (Amiens, Le Havre, Rouen, Saint Etienne, Paris…), l’analyse des causes et les remèdes proposées par les auteurs sont à rebours de ce qu’il faudrait pour accueillir et soigner dignement toute personne en proie aux troubles et maladies psychiatriques.

 

En 2013, nous analysions déjà les tenants et aboutissants du « FondaMentalisme[5] » qui s’articulent sur deux points :

  • Orienter la psychiatrie dans le sens d’une nouvelle neuropsychiatrie où l’espace d’intervention privilégiée serait le cerveau avec de prétendues « innovations thérapeutiques » qui consistent surtout en une réorganisation du champ psychiatrique au profit de ce lobby santé-mentaliste.
  • Proposer aux pouvoirs publics d’intégrer dans leurs politiques la santé mentale comme enjeu stratégique en termes économiques et d’adaptation des individus -de tous les individus- aux normes de la concurrence[6]. La santé mentale redéfinie comme « la capacité de s’adapter à une situation à laquelle on ne peut rien changer[7]» devient également « un objectif stratégique [8]» pour l’Union Européenne afin d’améliorer la performance et la compétitivité de la population.

FondaMental se saisit de ces deux registres en surfant sur la vague du discours « santé mentaliste »[9] qui répète en permanence quatre éléments :

  • « La mauvaise santé mentale coûte cher : 3 à 4 % du PIB français »
  • « 20 à 25% de la population aura un jour un problème de santé mentale »
  • « La santé mentale est une priorité de santé publique »
  • « La maladie mentale est une maladie comme les autres »

 Les trois premiers éléments de ces discours ont pour effet d’imposer la santé mentale comme une notion à la croisée de l’économique, de l’individuel et de la santé publique. Force est de constater qu’en l’espace de vingt ans, cette stratégie a marché puisque la diffusion de ces énoncés a pris le statut d’évidences. Pourtant, ils sont le fruit de constructions qui ne s’avouent pas comme telles : comment sont construits les seuils présidant à la définition d’un problème de santé mentale ? Si nous pensons à une problématique centrale, celle de « souffrance au travail », n’est-il pas étonnant que la focale se porte uniquement sur les individus dits en mauvaise santé mentale alors que n’apparaissent jamais « les troubles du management » ou « les mauvaises organisations de travail » ?

La maladie mentale, une maladie comme une autre ?

Si les trois premiers énoncés concernent les politiques publiques en matière de santé mentale, le quatrième énoncé a pour fonction la transformation des pratiques spécifiques du champ psychiatrique.

Cet énoncé qui fait de la maladie mentale une maladie « comme les autres » implique pour la psychiatrie de devenir une médecine « comme les autres ». Ce « comme les autres » se légitime d’une nécessaire « déstigmatisation » de la psychiatrie car les personnes atteintes de maladies mentales subissent des préjugés importants. Dans cette optique, les préjugés seraient censés tomber si les maladies mentales étaient appréhendées comme des maladies chroniques tel que le cancer ou le diabète.

En somme, il s’agit d’assimiler les maladies mentales à ce qui est acceptable actuellement pour la société et non à transformer la société pour accueillir les maladies mentales dans leur spécificité. Il est demandé à la maladie mentale de « s’adapter à une situation à laquelle on ne peut rien changer ». Cette situation présentée comme inchangeable recouvre ici les préjugés ségrégatifs concernant la spécificité de la psychiatrie.

Pour autant, envisager les maladies psychiques « maladie comme les autres » voire « maladie chronique comme les autres » colporte un certain imaginaire lié à ces maladies :

  • des maladies avec un substrat organique (le pancréas pour le diabète, l’organe atteint pour le cancer et progressivement le cerveau pour les maladies mentales).
  • des maladies « à vie » nécessitant un traitement médicamenteux « à vie » et une éducation thérapeutique.
  • des dispositifs d’expertise et de recherche que FondaMental proposent pour se tailler des parts de marché dans l’offre de soins psychiatriques.

Or, l’analogie faisant de la psychiatrie une spécialité médicale « comme une autre » recèle un caractère hautement problématique si ce n’est dangereux. Quiconque a traversé une expérience en milieu psychiatrique (soignant, patient, famille, proche) a pu s’apercevoir que seule la psychiatrie peut contraindre quelqu’un à se soigner sous forme de « soins sans consentement », à limiter voire empêcher la liberté constitutionnelle d’aller et venir. Rien que par ces aspects, la psychiatrie ne peut être considérée « spécialité comme une autre ». Son dispositif intègre une dimension de contrainte spécifique quand la capacité à consentir de la personne est jugée comme impossible ou trop instable du fait de troubles mentaux. Personne ne peut contraindre une personne avec un diabète ou un cancer à se soigner s’il ne le veut pas.  Il en va autrement pour une personne présentant une pathologie psychiatrique impliquant son déni.

 

A croire que le temps présent réagence la figure ancestrale du déni de la folie. Le déni est ici camouflé sous les oripeaux du « comme les autres ». Au déni du patient sur sa pathologie répond le déni des soignants sur la spécificité de la pathologie.

 

Le déni de la spécificité de la psychiatrie est vecteur d’une violence particulière dont le patient sera implicitement accusé. Il sera taxé de ne pas se plier au cadre préétabli pour prendre en charge ses troubles. Il sera accusé de refuser les soins, de ne pas être suffisamment raisonnable, de ne pas savoir « gérer » sa maladie comme les autres malades, de ne pas être compliant à son traitement alors que tout lui a été expliqué, qu’il a été éduqué et remédié thérapeutiquement… Au terme de ce parcours, où les soignants font fi du mode spécifique pour entrer en relation avec ces patients et de ce qu’il faut de ressources pour la maintenir, le patient se verra, au choix, exclu du système ou enfermé à double tour.

Dénier la spécificité de la maladie mentale revient à dénier les outils et pratiques spécifiques à mettre en place pour s’occuper des personnes. Cela revient à travestir le réel, à en escamoter une part, en espérant qu’il va se conformer à ce que l’on attend de lui. C’est ce travestissement, nous le pensons, qui est l’une des causes de la violence accrue envers les patients et du désarroi voire du désespoir toujours grandissant des professionnels.

Déstigmatiser : le nouveau slogan de la normalisation

Plus grave encore, la déstigmatisation, dans ce cadre consiste à normaliser les maladies mentales, à les faire plier au cadre habituel des maladies pour que « la pilule passe » au niveau de la société. Alors que c’est à partir de la spécificité de ce que la maladie mentale dit du lien social que nous devrions « déstigmatiser ». En effet, prôner la déstigmatisation santé-mentaliste est de fait excluant pour les personnes trop fragiles ou trop gravement malades qui ne correspondent pas au cadre « des maladies chroniques comme les autres ».

Il apparaît nécessaire de mesurer les effets ségrégatifs de cette déstigmatisation normalisante. Aux bons malades qui se considéreront malades « comme les autres », les portes de la déstigmatisation, de la réhabilitation, de la remédiation, de la réinsertion seront grandes ouvertes, la société sommant à tout un chacun de « s’adapter ».

Aux inadaptés, désadaptés, inadaptables correspondront toujours plus de ségrégation : dans les dispositifs de haute sécurité (services fermés de psychiatrie, Unité pour malades difficiles, prisons, unité d’hospitalisation spécialement aménagés) ou dans leur mise au ban de la société : dans le métro, les bois, les rues quand ce n’est pas leur disparition physique (suicide etc.)

De ce type de modèle santé mentaliste, largement porté et diffusé par FondaMental, correspond des pratiques qui renforcent la dégradation des soins, la perte de sens des professionnels quant à leurs missions et la perte de confiance des patients quant à la capacité des soignants de pouvoir les écouter et à être attentifs à la personne qu’il y a derrière la maladie. Penser que la solution viendrait de ce genre de pratiques adaptées à la société néolibérale est un leurre.

Déstigmatiser les maladies mentales car maladies « comme les autres » diffuse l’idée que pour enlever le stigmate il faille être comme tout le monde, que la société ne peut accepter la différence introduite en son sein par les personnes troublées par des maladies psychiatriques. Plutôt que de réinventer le lien social à partir et avec elles, le parti pris est de les assimiler à du déjà connu. C’est à rebours de ces positions que des collectifs se crée pour inventer du nouveau à partir de la différence, du désajustement produit par les troubles, comme en témoigne le TRUC (terrain de rassemblement pour l’utilité des clubs) ou l’association Humapsy.

« Une maladie comme une autre » : le nouveau slogan d’un déni

En résumé, dénier la spécificité de la maladie mentale revient à dénier la maladie mentale elle-même. Ce nouveau mirage marque l’assomption d’une nouvelle antipsychiatrie, cela revient :

  • A travestir la réalité des pratiques, à dénier la souffrance spécifique, particulière des personnes en proie aux maladies psychiques et à leurs proches.
  • C’est faire passer le message que « s’ils ont des maladies comme les autres, ils doivent se comporter en malade comme les autres… » Autant dire que cela revient à faire plier les malades les plus consentants à ce modèle tout en excluant ceux qui, malgré ces injonctions, ne se comportent toujours pas « comme les autres ».
  • L’exclusion est renforcée voire redoublée par ce cadre de « maladies comme les autres ».
  • Cela se traduit au niveau des équipes de soin par une incompréhension de plus en plus grande à faire face à des situations spécifiques quand les personnes délirent, quand elles ne sont ni raisonnables ni rationnelles. Ce type de modèle incitent les soignants à être toujours plus normatifs alors qu’il y a une spécificité, en psychiatrie, pour nouer une relation de confiance avec des gens aux angoisses démesurées, aux histoires brisées, avec leurs proches et leur environnement.
  • Cette volonté normalisatrice des soignants, bien souvent sans le savoir, se traduit par une demande accrue de réponses toutes faites. Ces réponses techniques sont bien accueillies dans une période de pénuries de professionnels, de diminution des espaces de réflexions collectives et d’élaborations cliniques. Quand les soignants boivent le lait de ces réponses toutes faites, ce sont les patients et leurs proches qui trinquent… Ces réponses montrant assez rapidement leurs limites, elles aggravent la perte de sens, « la souffrance au travail », la maltraitance institutionnelle de l’ensemble des personnes en présence.

Si cette pseudo émancipation prend la forme du retour dans le « droit commun des maladies ordinaires », elle se base sur le cadre étroit d’un modèle médical faisant trop souvent l’impasse sur les enjeux relationnels et existentiels des personnes « troublées ».

Enfin, il existe un paradoxe à cette idée d’une psychiatrie homogène aux autres spécialités médicales alors que dans le temps les spécialités médicales classiques sont en train de (re)découvrir l’importance de la relation interhumaine, de l’influence de l’environnement humain et non humain dans l’évolution des pathologies organiques. La psychiatrie devrait donc abandonner ce que la médecine redécouvre ?

Plutôt que de sortir la psychiatrie de la crise, le modèle santé mentaliste ne peut que l’aggraver. Proposer comme pour le cancer, un « institut national de santé mentale »[10], permet à FondaMental ; de se positionner pour rafler la mise sur l’organisation de la psychiatrie française et d’imposer, son modèle biologisant et neurologisant, des troubles du psychisme humain. 

Il est intéressant de savoir que les services universitaires auxquels sont adossés ces centres experts pratiquent une psychiatrie « ordinaire » à base de services fermés, de recours accrus à la contention physique et de turn-over important de professionnels.

Cette nouvelle psychiatrie marketing s’articule aux demandes politiques qui entendent délivrer « des paniers de soins » aux patients plutôt que d’instituer les soins à partir des liens humains. C’est là toute la philosophie des centres experts qui délivrent des orientations de prise en charge, charge aux patients ensuite de les mettre ou pas en application. Les centres experts donnent des avis sans s’occuper des soins eux-mêmes, ce qui permet de se débarrasser à bon compte de ce qui est le plus compliqué dans notre domaine… Les témoignages qui remontent de la part des usagers est de vouloir « de l’écoute et pas que des gouttes », la panacée médicamenteuse étant de plus en plus la réponse quasi exclusive à la détresse des personnes.

Faire de la politique une science « comme une » autre ?

Concluons sur la question politique portée par FondaMental. Sous couvert de science est proposée une politique qui ne se limite pas à une politique de santé mais à une politique de société, à savoir de prendre position sur le traitement de ce qu’est et doit être une personne troublée, de sa nécessaire adaptation aux normes de la société.

Ici la société n’est pas remise en question, elle est conservée dans son fonctionnement actuel. Ce conservatisme est typique d’une psychiatrie de l’ordre, réactionnaire sous couvert de science et d’expertise, disciplinaire sous couvert de déstigmatisation. La « science » dont se légitime ces discours est ici une « antipolitique », un lieu de destruction de la délibération collective sous prétexte de « vérité révélée » par la science.

Cette psychiatrie de l’ordre, renommée « santé mentale », entend remédier aux désordres véhiculés par la maladie mentale tant dans le champ de la médecine que dans le champ social :

  • Remettre en ordre la psychiatrie, au nom de la science et de l’expertise, en la faisant rentrer de gré ou de force dans le champ de la médecine spécialisée, de préférence techniciste.
  • Remettre en ordre, au nom de la science et de l’expertise, les personnes « troublées » par le savoir et les discours experts sur les troubles.
  • Remettre en ordre, au nom de la science et de l’expertise, les soignants qui contesteraient cette politique de tri (par pathologie, par âge, par populations à risque etc.)

Les exemples du temps présents fourmillent pour démontrer que l’expertise se fait bien souvent au détriment de la démocratie[11], au détriment de la confiance en l’auto-organisation des acteurs. Cette psychiatrie aux ordres tend à affaiblir les contre-pouvoirs nécessaires au fonctionnement démocratique. Elle entend se placer dans une place hégémonique d’organisation (institut national pour la santé mentale) afin de dicter une nouvelle organisation des soins correspondant à ses intérêts et à ceux de l’utilitarisme contemporain. Elle fait le jeu d’une société qui se referme sur des savoirs formatés et qui tente d’éviter l’angoisse qu’il y a à penser le singulier de chaque situation.

Le projet politique portée nous apparaît comme foncièrement anti-démocratique. Nous jugeons scandaleux que les pompiers pyromanes de FondaMental proposent des solutions pour la psychiatrie alors que leurs pratiques concourent à détruire ce qu’il se fait de vivant et d’accueillant. L’« état d’urgence » des auteurs, dans l’imaginaire de notre société, renvoie aux solutions liberticides qui apparaissent dans pareil cas[12]. Solutions qui restreignent toujours plus le pouvoir des citoyens au nom de leur bien.

Les pratiques altératrices en psychiatrie : la démocratie depuis et à partir des lieux d’accueil et de soins.

A rebours de FondaMental et de ses solutions « ready-made », nous souhaitons témoigner de pratiques autres qui ne cèdent ni sur la mise en question de l’institution de la société présentée comme « inchangeable » ni sur sa tentative de transformation voire sur les possibilités d’émancipations des personnes et des institutions.

La question est de trouver des contre points aux hégémonies actuelles, de créer et soutenir ce que nous pourrions nommer des « pratiques altératrices ». Pratiques d’altérations de l’institué, en partant de là où l’on se trouve : que ce soit à un niveau micropolitique ou sur un niveau plus important. Ces pratiques altératrices sont vectrices de rencontres, de croisements, d’altération réciproques des personnes prises dans ces pratiques, de nouvelles circulations, de nouveaux agencements. Elles émergent et surgissent à partir et contre la fragmentation actuelle du lien social, des cloisonnements de nos espaces de travail et de vie.

Si dans la séquence précédente, les luttes se menaient contre le système asilaire matérialisé par les établissements psychiatriques, actuellement, ceux-ci sont en cours de destruction par le pouvoir. Nous devons donc prendre la mesure des nouveaux axes et des nouvelles formes de lutte : soutenir l’institué - en cours de destruction- tout en travaillant à sa subversion permanente pour que les personnes ayant affaire avec la psychiatrie puissent s’en émanciper à leur mesure : à partir d’elle, avec elle et / ou contre elle.

La question démocratique est une boussole pour nous orienter dans nos lieux et dans nos pratiques. La démocratie s’invente dans tous les espaces où des humains sont ensemble, en psychiatrie comme ailleurs, elle supporte et institue des contre-pouvoirs, des espaces de conflictualité et d’élaborations collectives. Les collectifs de soin (patients, soignants, proches) qui émergent de la situation contemporaine travaillent à l’institution d’espaces de co-élaboration, de co-délibération et de co-décision en partant des différences de chacun, des différences de statuts, d’histoires de vie, de styles, des différences d’idées… Le chemin n’est jamais tracé d’avance et la façon de faire ensemble, d’être ensemble, de se tenir ensemble invente du radicalement nouveau dans un moment où chacun est sommé de s’identifier à des particularités de son être, de son apparence, de son existence, de ses croyances.

Les pratiques altératrices partent de la conflictualité et de la pluralité pour créer de nouvelles formes de vie et d’être ensemble. Sans cette éthique de l’accueil, de la prise en compte de la singularité et des constructions collectives pour la soutenir, la psychiatrie ne peut que prétendre au statut d’entreprise de redressement et de dressage. Ce pari démocratique ouvre une voie largement laissée en suspens par notre société.

 

[1] https://www.fondation-fondamental.org/

[2] https://www.institutmontaigne.org/

[3] http://www.cglpl.fr/

[4] http://www.cncdh.fr/

[5] Bellahsen Mathieu, la santé mentale. Vers un bonheur sous contrôle, La Fabrique, 2013

[6] Ibid

[7] Rapport Couty, 2009

[8] Livre vert de l’Union Européenne : « améliorer la santé mentale de la population : un objectif stratégique pour l’Union Européenne ».

[9] Nous définissons le santé-mentalisme comme un des aspects de la gouvernementalité, articulant la santé mentale au néolibéralisme, pour conduire de façon plus fine la conduite des individus en prenant appui sur le cerveau comme espace privilégié d’intervention (neuropolitique).

[10] http://abonnes.hospimedia.fr/interviews/20180912-pr-marion-leboyer-directrice-il-faut-un-operateur#comments

 

[11] http://www.seuil.com/ouvrage/la-democratie-contre-les-experts-paulin-ismard/9782021123623

[12] Cf la constitutionnalisation de l’état d’urgence en France

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