Réouverture des écoles et recommandations médicales

J'ai rédigé pour mon syndicat une synthèse des recommandations et données médicales qui permettent d'éclairer les débats autour de la réouverture des écoles. Je la publie ici en rappelant qu'elle n'engage que moi.

A Pour une appropriation critique des recommandations médicales

  • Les recommandations médicales sont produites par l'OMS, des sociétés savantes, des institutions comme le CCNE, des associations de professionnel·les, des associations de personnes concernées, parfois des associations ad hoc.

    • Elles sont élaborées à partir d'une recension d'études en général classées par le niveau de preuves qu'elles apportent, mais aussi par la qualité reconnue aux revues à comité de lecture dans lesquelles elles sont publiées. Dans le cadre d'une nouvelle menace sanitaire comme celle du COVID-19, ce processus est évidemment compromis puisque les recherches sont récentes, et que l'on commente souvent des résultats d'études pré-publiées, qui n'ont pas été revues par les pair·es.

    • Cela explique que des recommandations sérieuses sur le COVID-19 ne peuvent s'appuyer que sur plusieurs études concordantes et que la mention d'une seule étude ne peut venir que pour inviter à la prudence sur des choses qui semblaient plus ou moins acquises. Dans le cas de l'école, de nouvelles données sur la contagiosité des enfants ou sur la dangerosité de l'infection chez eux ne peuvent en tant que telles établir des certitudes mais elles invitent à beaucoup de prudence vis-à-vis d'un discours établi depuis quelques semaines pour inciter à les rouvrir.

    • Cela explique aussi qu'on ait parfois le sentiment de contradictions dans le discours des scientifiques. Mais il n'y a là rien de surprenant et ce phénomène ne doit pas être confondu avec les contradictions du gouvernement quand il habille médicalement la pénurie des masques ou du dépistage, en affirmant a posteriori que c'est la faute des scientifiques – ce qui fut la position d'Edouard Philippe dans son discours à l'Assemblée nationale le 28 avril. Une telle pratique du pouvoir est des plus dangereuses, d'une part pour la gestion de la crise en elle-même, d'autre part dans la défiance qu'elle produit vis-à-vis de la science et que nous risquons de payer sur le long terme.

  • Les recommandations devraient s'élaborer collectivement, notamment avec les premier·es concerné·es. Leur contenu doit aussi faire l'objet d'une discussion collective et critique.

    • Les auteur·rices des recommandations n'échappent pas aux tensions, ni aux rapports de force dans la société. Pendant très longtemps, les recommandations de l'OMS en matière de prise en charge du VIH proposaient un double standard de soins, impliquant par exemple une mise sous traitement plus tardive pour les malades des pays pauvres. Censées prendre en compte la réalité de terrain, les recommandations ne faisaient que valider le plus faible accès aux traitements dans les pays pauvres et étaient opposées aux activistes qui travaillaient à étendre cet accès aux traitements. Or, ces recommandations se fondaient sur des études scientifiques menées à cet effet. Elles étaient donc bien « scientifiques ».

    • On retrouve un exemple de ce procédé en France dans le cadre de la lutte contre le COVID-19. Début mars, la DGS demande au Haut Conseil à la Santé Publique des recommandations pour identifier les personnes prioritaires à dépister dans le cadre d'une pénurie généralisée des tests. Or les recommandations du HCSP ont été utilisées par l’État pour se défendre face au Conseil d'état, saisi par un référé des syndicats des personnels des EHPAD exigeant que le gouvernement réquisitionne stocks et lignes de production afin d'assurer le dépistage de tout le personnel et des résidents. Dans sa décision du 15 avril, le Conseil d’État a accepté la défense du gouvernement visant à faire de recommandations rendues nécessaires par la pénurie des recommandations justifiant de ne rien faire contre les causes des pénuries. Face à cet usage idéologique malhonnête des recommandations médicales, la lecture critique est indispensable pour savoir à quoi elles sont destinées, sur quoi elles sont fondées, etc.

    • Les malades du sida n'ont pas attendu qu'on les invite pour participer aux recommandations. C'est une exigence fondamentale portée avant même la découverte du VIH dans les principes de Denver en 1983. L'exigence est évidemment démocratique, mais aussi scientifique. Sans les personnes concernées, la science ne peut être que partielle1. Le refus du gouvernement et de la majorité LREM d'intégrer des représentant-es de la société civile dans les instances consultatives, au nom d'une efficacité qui serait compromise par une trop grande ouverture, représente un contre-sens dangereux. Les recommandations sur l'école ne peuvent s'établir sans les personnels, les élèves, les familles – non pas comme invité·es auditionné·es, mais bien comme expert-es à part entière. Le Protocole sanitaire publié par le Ministère de l’Éducation nationale est un bon exemple du caractère inutilisable de recommandations hors sol. Le syndicat devrait exiger d'être intégré dans l'élaboration des recommandations, et, sans attendre une invitation, s'imposer dans l'espace public comme un interlocuteur (ce qu'il fait déjà en grande partie).

  • De bonnes recommandations doivent prendre en compte la santé individuelle, la santé publique, la santé communautaire et la santé globale2. Cette articulation doit faire l'objet d'explications et de pédagogie, ce qui n'est pas le cas en France. Cette absence a été compensée par de la répression, du paternalisme condescendant, contre-productif en matière de santé publique en plus d'être attentatoire aux libertés. Un exemple : l'interdiction de se promener en montagne a été mal vécue par les habitants car on n'y rencontre pas grand monde, que la distanciation sociale y est plus facile. De nombreux reportages ont montré des verbalisations avec comme discours « la loi est la loi ». Or l'interdit vise non pas une mesure de protection individuelle dans le cadre du COVID 19, mais bien à réduire le risque d'accidents graves pour limiter la sollicitation des urgences en pleine crise pandémique. Il s'agit donc d'une mesure de prévention de santé publique et globale. Elle reste critiquable, mais des autorités convaincues de leur bien-fondé auraient dû l'expliquer pour qu'elle soit mieux intégrée et respectée. D'une façon générale, tous les acquis de la santé publique montrent que la culpabilisation et la répression sont contre-productives en matière d'adhésion à des mesures nécessaires mais contraignantes. La répression engendre des stratégies d'évitement. C'est donc par l'adhésion, la conviction qu'engendre un débat contradictoire qu'on fait passer de telles mesures, qu'on les adapte pragmatiquement.

B Les raisons de fermer les écoles ont-elles évolué ?

* Réduire la saturation des hôpitaux et protéger les personnes les plus vulnérables étaient deux des principaux objectifs de la fermeture des écoles et du confinement3. Il s'agissait des points d'appui des premières recommandations du Conseil scientifique, que l'on retrouve au cœur de son esquisse d'une stratégie de déconfinement dans sa note du 20 avril4. L'enjeu n'a donc pas changé, notamment au vu du manque de masques et de tests de dépistage PCR du virus.

* Alors que les discours de la mi-mars, présidentiel5 ou du Conseil6, faisaient des enfants un vecteur important de l'épidémie, les discours actuels sont beaucoup plus prudents : « Le risque de contagiosité individuelle chez les jeunes enfants est incertain, mais parait faible. », écrit le Conseil scientifique dans son avis du 20 avril. Cependant, des études contradictoires, notamment une menée à Berlin7, montrent que cette contagiosité est loin d'être négligeable. En France, la seule étude dans un établissement scolaire (dans un lycée de l'Oise) a montré que le « Le taux de transmission secondaire intra-familial était de 11% vers les parents et de 10% vers les frères et sœurs, similaire à celui documenté par Bi et al.à Shenzen en Chine »8. D'autre part, même en cas de contagiosité individuelle qui s'avérerait faible, le Conseil scientifique note dans ce même avis : « le risque de transmission est important dans les lieux de regroupement massif que sont les écoles et les universités, avec des mesures barrières particulièrement difficiles à mettre en œuvre chez les plus jeunes. » C'est bien ce qui l'amène à préconiser le maintien de la fermeture9.

* L'infection ne prend pas de formes graves chez les enfants. C'était le consensus au 12 mars dans l'avis du Conseil comme dans le discours présidentiel. Il est maintenu aujourd'hui. Cependant, plusieurs alertes lancées notamment à Londres et à Paris (l'hôpital Necker) s'inquiètent de l'arrivée de plusieurs dizaines d'enfants de tout âge en réanimation, avec des syndromes de détresse respiratoire grave liés au COVID-1910. Difficile de conclure pour l'instant de ces alertes11, mais dans le cadre du principe de précaution, cela devrait être pris en compte.

* Le cadre territorial doit être considéré. Une étude du CNRS et de Nanterre se propose de suivre la dynamique de l'épidémie et sa mortalité en fonction de trois groupes de déterminants : économiques, démographiques et liés au cadre de vie. Ses conclusions incluent l'affirmation suivante : « La densité, la part d’ouvriers dans la population active et les inégalités de revenus influencent positivement le taux d’hospitalisation, le taux de décès et la surmortalité. »12 De même, le moindre taux de services d'urgence joue un rôle dans l'aggravation de la mortalité. Autant de facteurs que concentre la Seine-Saint-Denis.

* La réouverture d'écoles et donc de clusters possibles doit tenir compte de ces données et de celles publiées par Santé Publique France qui montrent à quel point l'Ile-de-France a été touchée. Dès le début de l'épidémie, l'institut a par exemple élaboré des scénarios anticipant la mortalité hospitalière dans les semaines à venir à partir des données chinoises. Les morts hospitalières constatées ont dépassé le scénario 3, le pire, dans le Grand-Est et en Ile-de-France13.

Scénarii de mortalité due au COVID 19 comparé à la réalité constatée Scénarii de mortalité due au COVID 19 comparé à la réalité constatée
 

* Une deuxième vague, rendue plus que probable par une réouverture précipitée des écoles, poserait de nouveaux problèmes de santé publique, en plus des morts et des contaminations évitables. L'accueil hospitalier serait compromis par l'épuisement des équipes qui ne pourraient sans doute plus compter sur les mêmes renforts de bénévoles pris dans leurs activités normales. Cela pourrait compromettre la prise en charge de personnes dont le traitement (par exemple une opération) a été reporté. Tous ces éléments de santé publique et globale doivent être pris en compte.

C Les raisons de rouvrir sont-elles fondées ?

* L'annonce d'une réouverture des écoles par Emmanuel Macron n'a pas été motivée par une justification épidémiologique, mais d'abord pour des raisons de justice sociale. S'y sont greffés des soucis sur la santé psychique et des considérations pédagogiques. Cette motivation ne peut pas être écartée d'une discussion sérieuse : le Conseil scientifique lui-même indique qu'il faut peser le pour et le contre de la fermeture des écoles sans se limiter à son seul effet sanitaire14. Le débat est donc légitime, même si celui qui invoque ce débat pour justifier sa décision qui sert de tout autre intérêt, n'a aucune légitimité à le faire. Les collègues qui hésitent entre préoccupations sanitaires et préoccupations psycho-sociales, liens avec les enfants, etc. ne doivent pas culpabiliser de le faire.

* La politique du gouvernement en matière d'inégalités scolaires, les mesures annoncées en accompagnement de la réouverture des écoles (parents obligés d'aller travailler si l'école est ouverte), le refus de mesures sociales fortes autour des loyers ou d'augmentation des minima sociaux, de compensation du chômage partiel, etc. donnent une idée du crédit que l'on peut apporter à la sincérité des motivations affichées. Le bilan social du confinement et de la gestion par l’État doit être fait.

* Les conséquences psy du confinement doivent être pesées. Elles ont fait l'objet de recommandations par divers professionnels15 et le Conseil scientifique les a abordées16. Tardivement, Santé Publique France a centralisé les ressources17 mais l'information a peu circulé. Pour autant, de nombreux points n'ont pas été respectés par l’État, le ministère de l’Éducation ou ses administrations, ne serait-ce que la mise en place urgente de cellules d'écoute psy. Le stress et la souffrance psy sont augmentés par :

  • les annonces contradictoires sur l'école (le ministre indiquant sur BFM que la fermeture des écoles n'est pas un scénario… 4 heures avant que le président n'annonce la mesure) et sur de nombreux autres sujets (la date même du déconfinement, décidée par le seul président et remis en cause récemment par Olivier Véran en faisant porter la seule responsabilité sur les citoyen·nes) ;
  • une incertitude rendue inévitable par la situation et les inconnues, mais renforcée par les errements du gouvernement sur les masques, le dépistage, ou, dans le domaine scolaire, sur les concours, l'orientation, les programmes de l'année suivante ;
  •  le maintient de l'oral de français au bac ;
  •  le refus d'intégrer en amont des décisions les acteur-rices de l'école.

Le confinement et les écoles fermées génèrent bien du stress, ce qui pourrait justifier une réouverture partielle, mais tout n'a pas été fait pour diminuer ce stress.

* Les bénéfices psy et sociaux de la réouverture des écoles existent, mais il faut aussi poser la question inverse. Sommes-nous tous en mesure d'enseigner après deux mois ? Les élèves sont-ils ou elles capables de suivre des cours dans les conditions imposées par  ? Le traumatisme psy affecte la relation pédagogique et l'abandon de la santé à l'école, notamment de la santé psy, va se ressentir encore plus.

* Enfin, si le lien pédagogique guide l'action gouvernementale, pourquoi en est-il si peu question dans les débats publics : quel objectif pédagogique à la réouverture dans des conditions si particulières ? Ces questions se déclinent âge par âge et discipline par discipline. Un exemple de la déconnexion totale des autorités avec la continuité pédagogique est une fiche proposée par Eduscol sur… le risque de « repli communautariste »18. En pleine menace pandémique qui a frappé plus durement les quartiers populaires, l'urgence serait donc d'activer un concept dont des études ont montré qu'il n'avait aucun caractère opératoire (voir Fabrice Dhume, Communautarisme : enquête sur une chimère du nationalisme français, Demopolis et Marwan Mohammed & Julien Talpin, Communautarisme ?, PResse Universitaire de France) et qu'il vise avant tout à stigmatiser les personnes racisées, notamment musulmanes.

D A quelles conditions rouvrir les écoles ?

* Mis devant le fait accompli d'une réouverture décidée contre son avis, le Conseil scientifique a remis une nouvelle série de recommandations pour limiter les dégâts. Elles ont été traduites et développées dans un protocole sanitaire publié par le Ministère, rédigé sans consultation, sans aucun souci pour les considérations psy ou sociales qui sont censées motiver la réouverture, sans aucune autre réflexion pédagogique que l'objectif d'occuper les enfants. Des pans entiers y sont laissés de côté, comme les transports scolaires ou le suivi psy.

* Dans le cadre des débats de la loi de déconfinement, des parlementaires LREM et LR veulent inclure l'amnistie par anticipation des élus locaux. Ces discussions sont à suivre de près par le syndicat car tout semble fait pour déléguer la responsabilité, y compris pénale, aux directeur·rices d'écoles. Il faut mener une réflexion collective pour voir toutes les traces à garder par les collègues des insuffisances de l'état et des collectivités territoriales (déclarations contradictoires, livraison de masques, de gel, de savon, etc.).

* Les soucis et problèmes posés par le manque de masques (avec des déclarations contradictoires sur la gratuité pour les familles), la distanciation sociale, le lavage des mains sont bien connus. D'autres points de vigilance doivent être pris en compte :

  • Le Conseil scientifique ne considère pas que des tests massifs, PCR ou sérologiques19, soient conseillés20, en dehors d'études épidémiologiques. Il faudrait mener une réflexion interne au syndicat sur ce que nous souhaitons en matière de modalités d'études car elles sont indispensables mais ne doivent pas nous être imposées verticalement.
  • Les personnes vulnérables ou ayant des proches vulnérables doivent rester au télétravail. Le Conseil scientifique évoque la possibilité d'un retour en présentiel, mais uniquement après avoir pesé le contexte épidémiologique (le 93 l'exclut donc, encore plus dans un milieu à risque comme un établissement scolaire). Les recommandations du Conseil scientifique concernent les personnels mais doivent s'appliquer aux enfants. Elles doivent s'appliquer à tous les personnels, pas seulement aux enseignant-es.
  • Le lien entre comorbidités et évolution grave du Coronavirus est une certitude. Les points hebdomadaires de Santé Publique France sur la mortalité et ses facteurs associés sont très clairs. Voici par exemple celui du 30 avril. La liste des personnes vulnérables se trouvent à ce lien.

Point épidémio de Santé Publique France, 30 avril 2020 Point épidémio de Santé Publique France, 30 avril 2020

 

  • Le Conseil scientifique recommande une mutliplication de l'offre de transport scolaire pour y faire respecter la distanciation sociale. Et dans les transports urbains que prennent les élèves des villes21 ?
  • Concernant l'entretien : « Un bionettoyage de l’établissement (salles de classe mais aussi parties communes) en insistant sur les zones fréquemment touchées (poignées de porte, interrupteurs par exemple) devra être réalisé plusieurs fois par jour avec les produits adéquates et au mieux avec des lingettes désinfectantes pour les surfaces. »22 La mise à contribution du personnel d'entretien est donc plus que maximum. Leur exposition aussi.
    Le site Worldometer (en anglais) a rassemblé sur une page une synthèse d'études sur la transmission du virus, où on trouve des informations sur la présence du virus sur divers objets du quotidien dans des salles de classe ainsi que sur sa durée moyenne de vie.

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  • Le suivi psy n'est pas inclus dans l'avis du Conseil scientifique du 24 avril sur l'école, mais il l'était dans celui du 20 avril, plus général, sur le déconfinement. Dans les principaux généraux, on comptait le : « Suivi continu des risques sanitaires, sociaux, psychologiques, légaux ou économiques, pour permettre des signalements d’erreurs et des rectifications. »23L'absence de garantie quant au suivi psy des personnes qui en auraient besoin est une raison supplémentaire de refuser la réouverture des écoles.
  • Enfin, il faut mesurer ce que va impliquer la découverte qu'un enfant ou un membre du personnel a le COVID-19 :
    • «  Diagnostic le plus précoce possible de tous les élèves de la même classe ou de toutes les classes du même niveau en fonction de l’organisation retenue par l’établissement scolaire. Ce dépistage se fera au sein de l’établissement scolaire en impliquant une équipe mobile dédiée la plus proche avec au moins un professionnel habilité et formé au prélèvement chez les enfants les plus jeunes et un psychologue pour la prise en charge des enfants,de leur famille et des enseignants. [De telles ressources humaines sont-elles disponibles dans le 93 ? Au vu du désert des tests, on peut en douter] »
    • « Fermeture de la classe ou de toutes les classes du même niveau en fonction de l’organisation retenue par l’établissement scolaire avec éviction des élèves concernés pendant 14 jours »

1Pendant des années, la recherche et les recommandations liées ont négligé les spécificités féminines de l'infection et ce sont les femmes vivant avec le VIH qui ont comblé ce manque, obligeant la science à infléchir sa méthode. A la fin des années 90, ce sont les malades qui ont documenté les effets indésirables des traitements récemment arrivés dont la recherche institutionnelle, soulagée de la baisse de la mortalité, se moquait relativement. Toutes ces actions ont contribué à améliorer la connaissance sur le VIH, mais aussi le système institutionnel de remontée des effets indésirables.

2La santé communautaire prend en compte la réflexion des communautés concernées sur les enjeux de santé, par exemple les actions d'auto-support des usagers de drogues ou de personnes trans face au VIH/sida, etc. Dans le cas du COVID, la communauté scolaire a toute sa place. Mais la communauté peut aussi être définie territorialement.
La santé globale permet d'inscrire un problème de santé particulier (ici, le COVID-19) dans un cadre général afin de peser toutes les conséquences de décision prise pour gérer une crise. C'est ce qui invite par exemple à peser les conséquences du confinement sur la santé psy, et qui doit aussi être pris en compte pour mesurer avantages et inconvénients de mesures lourdes.

3« Dans ce contexte, l'urgence est de protéger nos compatriotes les plus vulnérables. L'urgence est de freiner l'épidémie afin de protéger nos hôpitaux, nos services d'urgence et de réanimation, nos soignants qui vont avoir à traiter, comme je viens de vous l'expliquer, de plus en plus de patients atteints. Ce sont là nos priorités. C'est pour cela qu'il nous faut continuer de gagner du temps et suivre celles et ceux qui sont les plus fragiles. Protéger les plus vulnérables d'abord. C'est la priorité absolue. »
Allocution présidentielle du 12 mars 2020

« Je vous le redis avec force ce soir : respectons les gestes barrières, les consignes sanitaires. C'est le seul moyen de protéger les personnes vulnérables, d'avoir moins de concitoyens infectés et ainsi de réduire la pression sur les services de réanimation pour qu'ils puissent mieux accueillir, mieux soigner. »

Allocution présidentielle du 16 mars 2020

4Avis du conseil scientifique du 12 mars 2020, page 4.
Avis du conseil scientifique du 20 avril 2020, page 16

5 « nos enfants et nos plus jeunes, selon les scientifiques toujours, sont celles et ceux qui propagent, semble-t-il, le plus rapidement le virus »

Allocution présidentielle du 16 mars 2020

6« des premières données montrant des taux d’attaque intra-domiciliaires (Bi et al, 2020) et des concentrations virales identiques chez les enfants comparés aux adultes(Xu et al,2020), de l’augmentation de la proportion d’enfants infectés avec la progression de l’épidémie en Chine (Liu et, al, 2020), du rôle important de la fermeture des lieux d’enseignement dans le contrôle des épidémies liées à des virus respiratoires comme la grippe (Cauchemez, et al, 2008; Livinova et al, 2020), et de la gravité de la situation épidémiologique »
Avis du conseil scientifique du 12 mars 2020

7Pour un compte-rendu de l'étude : https://www.rtbf.be/info/dossier/epidemie-de-coronavirus/detail_coronavirus-chez-les-enfants-les-enfants-aussi-contagieux-que-les-adultes-selon-une-etude?id=10492701

L'étude elle-même : https://zoonosen.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/virologie-ccm/dateien_upload/Weitere_Dateien/analysis-of-SARS-CoV-2-viral-load-by-patient-age.pdf

8https://economix.fr/uploads/source/media/MA_GA_NL-Covid19_2020-04-18.pdf

9https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2020/05/03/reouverture-des-ecoles-le-choix-du-gouvernement-est-bien-en-desaccord-avec-le-conseil-scientifique_6038521_4355770.html

10https://www.cnews.fr/france/2020-05-02/coronavirus-lhopital-necker-confirme-le-lien-entre-le-covid-19-et-les

11Voir ce fil twitter d'un médecin vulgarisateur sur les réseaux sociaux : https://twitter.com/Le___Doc/status/1255484900746104839?s=20

12« Covid-19: analyse spatiale de l’influence des facteurs socio-économiques sur la prévalence et les conséquencesde l’épidémie dans les départements français », Mounir Amdaoud, Giuseppe Arcuri, Nadine Levratto

13Santé Publique France, « Point Epidémio Régional Ile-de-France spécial COVID-19 », 27 avril 2020

14Avis du conseil scientifique du 20 avril 2020, page 16 : « Des enjeux sociétaux existent également en particulier pour les enfants ayant fait l’objet d’un signalement et leur famille, l’absence d’école pouvant favoriser des situations de maltraitance. »

15https://theconversation.com/amp/covid-19-point-par-point-des-recommandations-dexperts-pour-reduire-les-effets-psychologiques-negatifs-lies-au-confinement-133811?__twitter_impression=true&fbclid=IwAR2GDq6iyd3B4oyPVI3-_fi6-uTJtxkfYFGSYiaKfdFs8x-crkNVCQ8bi2s

 16Avis du conseil scientifique du 23 mars 2020, page 6.

17https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/articles/covid-19-prendre-soin-de-sa-sante-mentale-pendant-l-epidemie

 18https://cache.media.eduscol.education.fr/file/Reprise_deconfinement_Mai2020/69/5/Fiche-Replis-communautaires_1280695.pdf

19Les tests PCR cherchent à identifier l'ARN du virus, donc sa présence au moment T du dépistage. Les tests sérologiques cherchent à identifier les anticorps que le système immunitaire fabrique contre le virus. Il indique qu'on a été ou non en présence du virus, mais pas que le virus est encore actif au moment T. Dans l'état actuel des connaissances, son bénéfice individuel est réduit car on ne sait pas si on peut être ou non réinfecté et sur combien de temps. Mais ces tests sont indispensables pour progresser dans la connaissance épidémiologique.

20Conseil scientifique, avis du 24 avril 2020, page 8

21Conseil scientifique, avis du 24 avril 2020, page 7

22Conseil scientifique, avis du 24 avril 2020, page 5

23Avis du Conseil scientifique du 20 avril, page 36

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