DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE DES SOINS PSY : EVALUATION (suite)

Ce dispositif a depuis sa mise en place en 2018 a fait l'objet de 2 modifications importantes, la 1ère le 4 janvier 2019 (vérification les critères d'inclusion des patients), la 2ème, à compter du 1er mai 2019, ( avis formel d'un médecin psychiatre pour poursuivre la prise en charge) Le 4 février 2021 mise en place d’une évaluation du dispositif par le bureau d’étude CEMKA

DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE DES THÉRAPIES NON MÉDICAMENTEUSES (suite 2)

 

Le dispositif a depuis sa mise en place récente fait l'objet de 2 modifications importantes, la 1ère le 4 janvier 2019 avec la mise en place d'un service téléphonique dédié aux médecins permettant à la CPAM de vérifier les critères d'inclusion des patients dans le dispositif, la 2ème, à compter du 1er mai 2019, fixant l'obligation  d'un avis formel d'un médecin psychiatre pour la poursuite de la prise en charge par la CPAM

Le 4 février 2021 l’Assurance Maladie a adressé un courrier aux psychologues et psychothérapeutes participants au dispositif pour annoncer la mise en place d’une évaluation diligentée par le bureau d’étude CEMKA

LE TEMPS DE L'EVALUATION !

Le dispositif a depuis sa mise en place récente fait l'objet de 2 modifications importantes, la 1ère le 4 janvier 2019 avec la mise en place d'un "service médical" à la CPAM chargé de vérifier les critères d'inclusion des patients dans le dispositif, la 2ème, à compter du 1er mai 2019, pour la poursuite des soins le médecin traitant doit recueillir un avis formel d'un médecin psychiatre.

Le 4 février 2021 l’Assurance Maladie a adressé un courrier aux psychologues et psychothérapeutes participants au dispositif pour annoncer la mise en place d’une évaluation diligentée par le bureau d’étude CEMKA

Il y a bien sur plusieurs façons de considérer cette affaire : « prise en charge, parcours d’inclusion  et évaluation ».

Aucune ne convient puisque toutes seront pétries de contradictions.

Considérer que le tarif concédé ( 32 euros pour l’ évaluation EEP, 22 euros pour la psychothérapie de soutien APS et 32 euros pour la psychothérapie structurée PSS) n’est pas acceptable, comme plusieurs personnes l’écrivent sur le site, est recevable, on peut même s’estimer déconsidérés, voire dé-valués, et ne pas s’engager dans une procédure qui validerait et pérenniserait ce discrédit.

De plus il est évident que rien ne tient au niveau clinique dans la terminologie de séquençage de l’ARS.

Concernant la rémunération, il semblerait qu’elle ait été définie à partir du salaire moyen d’un psychologue de la fonction publique hospitalière.

Pourquoi pas, mais il faut intégrer alors dans ce calcul le brut chargé ( salarié + employeur) et intégrer les congés payés trimestriels et annuels, etc.

Ça ne semble pas être le cas, mais il faudrait vérifier !

On peut aussi considérer que nous ne serions être de «  vulgaires » auxiliaires médicaux comme je l’ai lu sur un commentaire du groupe face book dédié aux participants !

L’argument est beaucoup moins recevable : il procède d’une méconnaissance des politiques publiques et de leur financement, ainsi que d’une compréhension partielle de ce qu’est une prescription.

« Nous ne voulons pas de prescriptions des médecins ! ».

« Chacun doit pouvoir consulter ( librement ) un psychologue » de son choix et le coût devrait être à la charge de la collectivité ( sécurité sociale) à savoir majoritairement les employeurs, les salariés et l’état !

Je me suis exprimé sur ce sujet sur un long blog médiapart précédent.

https://blogs.mediapart.fr/michel-cazeneuve/blog/170719/3-prise-en-charge-par-l-assurance-maladie-des-therapies-non-medicamenteuses

Nous voyons déjà une série de contradictions, mais, bon, ça se discute !

Pour ma part, après un temps de réflexion, j’ai intégré ce dispositif et signé donc une convention avec la CPAM 31 le 2 août 2018.

J’ai intégré ce dispositif en considérant les points précédents ( rémunération et prescription) de la façon suivante :

lorsque je reçois des personnes avec des ressources financières limitées (inférieures ou égales au salaire minimum) ou avec des charges incompatibles avec le coût d’une psychothérapie, et que j’estime que cette psychothérapie est souhaitable et possible, mes honoraires sont variables, généralement 30 euros, parfois moins dans des situations exceptionnelles.

Les honoraires ne sont pas un salaire, ni un traitement (cf l’excellente série sur Arte Travail Emploi Salaire Capital Profit et Marché disponible en DVD).

Comme l’explique Alain Supiot l’honoraire fait honneur au service, et ne peut donc pas être fixé hors le contexte qui le définit.

J’accepte donc cette rémunération de la CPAM que je ne considère pas alors comme un honoraire mais « une prestation de service public » très mal rémunérée.

C’est en effet une façon différente de considérer ma pratique libérale alors comme une « prestation de service de santé publique ».

20 années dans la fonction publique de l’EN ( instituteur spécialisé et psychologue scolaire en REP +), 20 années de direction d’ESMS et une formation dans ce qui était alors l’École Nationale de Santé Publique (devenue EHESS) m’ont orienté vers des populations qu’on a coutume de définir comme «  fragiles, marginalisées, défavorisées etc.) dont une des caractéristiques communes est la précarité monétaire.

J’ai pu mesurer ce qu’on a coutume aussi d’appeler les «  inégalités » qu’on décrit bien sur au pluriel !

https://www.editions-harmattan.fr/index.asp?navig=catalogue&obj=livre&no=58908&motExact=0&motcle=&mode=AND

J’ai donc à ce jour reçu 50 patients sur autant de prescriptions d’une vingtaine de médecins avec qui je correspond régulièrement.

Sur ces patients que je ne recevais pas avant le dispositif j’ai déjà décrit une situation précédemment : (cf blog cité)

«  J’ai reçu récemment, adressé par son médecin traitant, un monsieur ouvrier dans le bâtiment.

60 ans, c’est la limite d’age fixée par le dispositif expérimental.

Il n’en avait jamais parlé à personne, pas même à sa femme me précise-t-il... et il se décrit comme phobique depuis toujours et me raconte toutes les stratégies qu’il employait pour dissimuler ses symptômes ou pour éviter les situations trop anxiogènes.

C’était pour lui, une première et il en était, au fil des séances, toujours étonné.

Il ne s’agissait pas de phobie, mais il a pu déplier son histoire et parler de lui comme il n’avait jamais pu le faire tout en ponctuant son discours que l’école n’avait pu suffisamment policé de « putain, con », en bon Toulousain !

 Il a pu le faire parce que ce dispositif passait par son médecin traitant qui me l’a adressé.

Jamais il ne serait allé consulter un psychologue ou un psychothérapeute ou qui que ce soit de psy quelque chose, s’il n’avait pas été « orienté » par le discours médical.

Sa demande était contenue par cette prescription médicale qu’il me tendit.

Bien sûr nous sommes dans des représentations imaginaires et des sur déterminations socio-économiques et culturelles…comme toujours et avec tous ! »

Comme il n’en existe pas d’autres ( ou peu CMPP et CMP), j’ai considéré qu’il fallait investir CE dispositif !

J’ai la conviction ( partagée avec les médecins et les patients) que ce dispositif a permis a des personnes d’aborder une aide thérapeutique et pour certains une psychothérapie.

Mais plus encore s’est confirmée la demande des médecins traitants d’ouvrir le soin psy à leurs patients, les médecins généralistes traitant l’immense majorité des problèmes psychiques de la population ( plus de 80 % des prescriptions de psychotropes).

Dans un 1er temps , ils ont, pour certains, abusé de ce dispositif pour réorienter une partie des pathologies chroniques de leur clientèle.

Il y eut alors un afflux considérable de patients dans mon cabinet ( la clientèle a doublé en quelques mois).

Lors d’une 1ère journée de travail le 20 octobre 2018 à Toulouse, sur ce thème ( cf blog cité) nous apprenions que le budget annuel affecté au dispositif avait été épuisé en 3 mois !

C’est ainsi que le 4 janvier 2019 la 1ère modification du dispositif ( n° CPAM dédié pour les médecins et attestation d’accord de prise en charge obligatoire) a contribué largement à réguler le flux.

Beaucoup de médecins ont réduit leurs prescriptions ( le n° de tel était inopportunément pas toujours joignable ) et la complication administrative les a considérablement « irrités » !

Pour ce qui est de la 2ème modification le 1er mai 2019, elle a eu raison de beaucoup de résistants :

il fallait désormais recueillir l’avis d’un confrère psychiatre, stipuler sur la prescription son nom et la date de l’avis !

Le flux s’est tari !

J’ai pendant un temps opté avec une dizaine de patients pour l’évaluation par le DSPP ( Dispositif de Soins Partagés en Psychiatrie ), curieux de voir comment tout cela allait fonctionner !

Le patient doit contacter une infirmière du service, qui lui donne un rendez-vous téléphonique pour évaluer sa situation et la pertinence de la demande du médecin traitant.

Elle lui fixera alors un rendez-vous avec un des médecins psychiatres du service qui formalisera son avis dans un bilan : délais entre 1 à 2 mois !

J’ai précieusement conservé la dizaine de ces bilans qui compilent des banalités et des formules savantes dans le plus pur des jargons psychiatriques, pour parfois préconiser un autre type de « prise en charge » EMDR par ex).

À la décharge de ces médecins de l’hôpital public, requis pour cette évaluation, il fallait bien qu’ils en écrivent quelque chose de cette situation et ce bilan fait trace dans l’évaluation de la procédure !

Ils ont fait !

Compte tenu du retour des patients et de mon appréciation de l’affaire, j’ai rapidement abandonné l’option du DSPP !

S’est constitué alors à ma demande, un réseau de médecins traitants et de psychiatres libéraux.

Vient donc maintenant le temps administratif de l’ÉVALUATION !

Extraits du courrier du 21 septembre 2020 puis du 4 février 2021 adressé aux praticiens du dispositif :

« Avant de décider ou non de généraliser ce dispositif ou de le modifier, l’Assurance Maladie met en place une évaluation médico-économique, qui va être réalisée par un bureau d’études et un comité scientifique indépendants.

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Par ailleurs, pour répondre à l’objectif de suivi des patients pris en charge, une cohorte prospective est mise en place dans les 4 départements expérimentateurs.

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Les patients participant à l’étude seront sollicités pour répondre à des questionnaires, soit par internet, soit par téléphone, à 3 moments de leur parcours : - quelques jours après leur inclusion dans l’étude. Ils préciseront notamment le nom du psychologue ou du psychothérapeute conventionné qui les prendra en charge, - à 4 mois après leur inclusion, - puis à 12 mois après leur inclusion. Parallèlement, et de manière essentielle, le point de vue du psychologue ou du psychothérapeute qui suit le patient, sera recueilli sur sa prise en charge et l’évolution de ses troubles. »

Le dispositif intégrait déjà une évaluation individuelle de la situation du patient :

L’évaluation est souvent une malédiction pour les psy, une malédiction aussi au sens étymologique.

C’est mal dit car dit sur des critères essentiellement quantitatifs, c’est vrai !

L’expérimentation souscrit à l’évaluation et l’évaluation de la pathologie pour l’ARS c’est, du moins dans un 1er temps, une évaluation quantitative.

Il s’agit d’évaluer quantitativement des perceptions qualitatives et de vérifier si le patient évalué relève du dispositif en fonction d’un score compris entre une limite inférieure et supérieure.

En deçà, il ne va pas assez mal, au-delà, il va trop mal.

Par exemple pour le PHQ 9 :

Q6 :Avez-vous une mauvaise opinion de vous même ou avez-vous le sentiment d’être nul ou d’avoir déçu votre famille ou vous même ?

Les réponses sont

0 : jamais

1 : plusieurs jours

2 : plus de la moitié des jours

3 : presque tous les jours

Autrement dit : pas du tout, un peu, beaucoup, passionnément !

La pertinence et la scientificité du questionnaire n’appellent aucun commentaire sinon qu’elle est du niveau d’un magazine de divertissement populaire.

Il en fallait toutefois un !

Le questionnaire de Conners à l’usage des parents d’enfants suspectés de TDAH est du même genre, et pour partie le DSM..

Le GIR détermine le niveau d’autonomie et la tarification pour les placements de personnes âgées dépendantes : pas du tout, un peu...

Ainsi vont les procédures d’évaluation.

Nous sommes entrés dorénavant dans le temps de l’évaluation du dispositif, évaluation médico- économique et sanitaire !

 

C’est-à-dire un temps politique !





 

 

 

 

 

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