DISPOSITIF EXPERIMENTAL CPAM SOINS PSY: évaluation

QUELQUES CONSIDÉRATIONS POUR ABORDER CE TEMPS POLITIQUE DE L’ÉVALUATION DU DISPOSITIF EXPÉRIMENTAL DE PRISE EN CHARGE DES SOINS PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES PAR L’ASSURANCE MALADIE.

QUELQUES CONSIDÉRATIONS POUR ABORDER CE TEMPS POLITIQUE DE L’ÉVALUATION DU DISPOSITIF EXPÉRIMENTAL DE PRISE EN CHARGE DES SOINS PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES PAR L’ASSURANCE MALADIE.

 

La lettre d’information aux praticiens du 21 septembre 2021 précise la nature de cette évaluation , elle sera « médico-économique ».

C’est, comme je l’écrivais sur le blog précédent, un temps politique et c’est tout à fait indispensable de penser ce temps, avant de penser sa participation ou non à ce dispositif

C’est de plus tout à fait crucial, si on y participe, de savoir quels en sont les enjeux, ce qu’on peut y faire ou pas et comment.

Je propose de poser quelques balises en 3 temps pour naviguer, sans trop d’écueils, dans les eaux troubles de cette évaluation.

 

UN PREMIER TEMPS MACRO

 

Ce temps macro ne se distingue en aucune façon de l’analyse que peut ( doit ! ) faire tout intervenant dans toute institution de soin privée ou publique.

Le soin psy ( psychologique, psychothérapique, psychanalytique, psychiatrique….) que ce soit en pratique libérale ou institutionnelle n’a jamais été un produit « libre » ! 

Ces pratiques et leurs références théoriques sont traversées de surdéterminations socio économiques, de normes et de valeurs qui en font des objets historiques.

Que ces pratiques et leurs références soient pour tout ou partie, différentes, divergentes ou contradictoires importe peu dans le cadre de cette analyse macro ou c’est d’une fonctionnalité politique qu’il s’agit .

Cette fonctionnalité et cette fonction politique, s’inscrivent en cohérence avec un mode et des rapports de production dominants, pour ce qui nous concerne, c’est le capitalisme dans sa version néo libérale et sa prévalence financière.

Les pratiques managériales de cette version là ont déjà perfusé la plupart des institutions sanitaires et médico sociales.

Le mode de production de beaucoup de ces unités ( cliniques, Ephad ) les a pour partie transformées en produits financiers cotés en bourse.

De ces effets là, les pratiques « libérales » ne sont bien sur pas à l’abri, ou pour le dire autrement, elles sont aussi traversées par les normes et valeurs dominantes, parfois les transportent ou les transmettent, souvent à leur insu, parfois les contestent plus ou moins efficacement.

 

Ces objets de soins ( publics et privés) sont aussi des objets de reproduction et participent ( certains pour tout et beaucoup pour partie) au maintien des rapports sociaux et d’un mode de production, de normes et de valeurs dominants … C’est bien le moins qu’ils puissent faire !

Il ne faut pas le déplorer, mais le savoir, mais ce savoir nécessite des outils de déconstruction de ces objets.

Il s’agit d’une analyse critique ou bien sûr, il est conseillé de lire Marx, Althusser et d’autres, lire du coté des « économistes atterrés » plutôt que du « cercle des économistes » ou de « valeurs actuelles », plutôt Keynes que Friedman...mais le problème c’est qu’il faudrait les lire tous !

C’est un premier temps qui permet donc de déconstruire ce nouvel objet : « dispositif de prise en charge et de prévention de l’aggravation des troubles en santé mentale d’intensité légère à modérée chez les personnes de 18 à 60 ans inclus » comme le formule l’ARS dans la convention que nous avons signé.

Chaque mot compte !

Ce dispositif s’inscrit donc dans une politique publique de santé mentale, financée par des fonds publics, décidée par un exécutif, au nom de choix politiques qui sont clairement orientés vers un modèle de société néo libérale ou les valeurs de compétitivité, de productivité , de profit et de marché sont cardinales mais aussi ou percole un type de rapport au monde et à l’autre singulier.

Ils produisent à la fois un service de soin mais aussi des normes et des valeurs, ce sont à la fois comme le dirait Althusser des Unités de Production et de Reproduction. Ce sont des Appareil Idéologique d’État ( AIE)...qui soignent, d’autres éduquent, forment, jugent ou punissent...

Un autre mode de production et de rapport de production ne changerait rien à cette intrication mais produirait d’autres normes et d’autres valeurs dominantes !

Il se pourrait que ce soit souhaitable !

https://blogs.mediapart.fr/michel-cazeneuve/blog/240121/le-consentement-au-partage-mode-de-production-et-mode-de-jouissance-septembre-2018

Ce premier temps d’analyse de ce nouvel objet me paraît indispensable pour éviter de le considérer comme nouveau, novateur, pervers, ou quoi que ce soit d’autres.

Il s’inscrit dans la lignée et la logique de tous les autres et il sera très probablement mis en concurrence avec ceux ci.

S’il est plus rentable ou productif que les autres ( par ex les CMPP), il emportera le marché ! (ce qui a de fortes chances de se produire).

L’évaluation sera médico- économique ou plus exactement économico-médicale.

Alors pourquoi participer à ce dispositif, si c’est pour participer à ce qu’on dénonce et qu’on veut même combattre ?

 

UN DEUXIÈME TEMPS INTERMÉDIAIRE.

 

Existe t’ il un espace privé ou public ou s’épanouirait une « liberté » de pratique affranchie des déterminants historiques, économiques et socio culturels ?

Pas même en rêve nous ont appris FREUD  et LACAN !

Que nous est il donc permis d’espérer ?

Il ne nous reste plus qu’à investir et subvertir, à condition de s’en donner les moyens individuels ce qui est une condition nécessaire, mais insuffisante.

Il faut aussi s’en donner les moyens collectifs.

Il est aussi tout à fait possible et respectable de ne pas vouloir ou pouvoir investir ce dispositif.

Quelques embûches sont toutefois à repérer dans ce refus critique et l’argumentation déployée qui n’est pas toujours recevable.

La première est bien celle qui a fait l’économie par inculture ou paresse intellectuelle du 1er temps, celle qui considère le soin dispensé comme un objet privé qu’il faudrait protéger courageusement des tentatives insidieuses d’infiltration de l’administration, du médical, voire de l’économique !

Celle qui brandit la «  liberté de choix » de son patient et qui serait le garant de la « qualité du soin ».

Pour ce qui est du médical, l’argument est que les psychologues ne sauraient exercer sur PRESCRIPTION MÉDICALE, ce qui est considéré comme une inféodation au POUVOIR MÉDICAL, ce qu’aurait toujours combattu la discipline.

J’ai rendu compte de ma position lors d’une journée de travail sur le dispositif

(https://blogs.mediapart.fr/michel-cazeneuve/blog/170719/3-prise-en-charge-par-l-assurance-maladie-des-therapies-non-medicamenteuses ),

lorsque j’ai interpellé en 2019 un professeur de médecine générale qui exhortait les psychologues à s’unir pour exiger l’accès libre ( et pris en charge par l’assurance maladie) aux soins psychologiques .



«  Que peuvent nous dire les psychologues, les médecins généralistes, les psychanalystes et les psychiatres autour de ce dispositif... 

Une fois encore s’est affirmé le mouvement des psychologues revendiquant le libre accès aux traitements.

Une fois encore a été affirmée la difficulté ou l’impossibilité pour les psy de travailler SUR prescriptions médicales.

Un professeur de médecine générale a exhorté les psychologues à s’organiser en contre pouvoir et à promouvoir l’accès direct aux soins psychologiques.

Jusqu’à présent, lors des 2 premières journées, je n’étais pas intervenu.

Je me suis présenté et ai présenté aussi l’ARS, l’Agence Régionale de Santé, la politique de santé publique, les contraintes politiques et économiques que cette agence ...gère et contrôle.

J’ai présenté une situation d’un patient « prescrit »...

Sur la prescription j’ai interpellé les psychologues qui travaillent pour la plupart en institution et ai rappelé qu’un contrat de travail est une prescription, dans le cadre d’un projet de service, de liens hiérarchiques...et de nombreuses contraintes pas toutes institutionnelles.

Un sourd murmure de protestation s’est levé et un psychologue d’apparence expérimenté et proche des organisateurs est intervenu.

Jamais il n’avait reçu de prescription dans son institution, jamais il n’avait été contraint de pratiquer telle ou telle technique…

Un bruyant murmure d’approbation s’est levé.

Sa pratique est elle en complète congruence institutionnelle ?

L’institution n’a t’ elle aucune commande à l’adresse de son psychologue ?

S’agirait il d’une grave méconnaissance de sa fonction institutionnelle ?

Ce n’était manifestement pas le moment ni le lieu d’en débattre.

Je me suis alors adressé au professeur de médecine générale en rappelant que le rapport de force qu’il promouvait, ce contre pouvoir, s’adressait à l’ARS mais au final à la politique de santé publique de notre gouvernement.

Je lui demandais alors qu’elle était selon lui les probabilités que ce rapport de force soit favorables aux psychologues, à supposer qu'ils puissent s'organiser en collectif ?

Je souhaitais probablement le déloger de sa position de confort de professeur de médecine, fonctionnaire d’état et probablement avec moins de soucis de carrière que l’ensemble des psychologues présents, la plupart beaucoup plus jeunes que lui et moi.

« Les probabilités sont très grandes! » me répondit il et d’exhorter les praticiens à s’organiser… »



J’ai battu en retraite !



Pour ce qui est de la supposée liberté de pratique en institution , si tant est qu’il faille s’épuiser à argumenter et contester cette position, il suffirait de commenter les directives et injonctions de l’ HAS aux gestionnaires de CMPP.

(cf HAS : Comment améliorer le parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du langage et de l’apprentissage décembre 2017)

«  La nécessaire adaptation des CMPP et de leur pratique à l’apport des neurosciences dans le champ des troubles du neuro développement ( adaptation des pratiques aux recommandations en vigueur et aux différentes approches et méthodes disciplinaires à jour des connaissances médicales)...

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Le statut quo n’est plus une option, le respect des bonnes pratiques est la condition première de poursuite de leur activité  (p5)

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  Le gestionnaire du CMPP, porteur de l’autorisation et du financement attribué par l’ARS, engage sa responsabilité si des actions de formation, d’appui aux équipes mais aussi de gestion du personnel ne vont pas dans le sens du respect des recommandations ». (p 21)



Il ne s’agit pas d’estimer la pertinence des injonctions, ce qui n’est pas sans intérêt non plus, mais de constater que toute institution de soin financée sur fond public fonctionne sur PRESCRIPTION, ce qui est la moindre des choses !

Ayant dirigé pendant 20 ans des institutions sociales et médico sociales, j’ai particulièrement veillé à ce qu’aucun salarié et particulièrement les psychologues ou les psychiatres ne s’estiment en «  lévitation institutionnelle ».



Prétendre détenir une pratique « libre » est contestable, affirmer qu’elle ne peut ni ne doit s’exercer « sur prescription » est héroïque, revendiquer le libre accès aux soins psy avec une prise en charge par l’assurance maladie confine au mieux à une inculture politique inquiétante !



UN TROISIÈME TEMPS MICRO :



Que faire et comment faire pour investir et subvertir ?

La prescription médicale : 

J’ai pu constater et je l’ai écrit ( cf blog médiapart) que cette prescription pouvait être le «  vecteur » d’une demande d’aide et que cette demande se soutenait de cette prescription.

Non seulement la prescription n’empêchait pas mon travail , mais elle le permettait et ceci a permis des relations de travail avec les médecins, relations que je n’avais pas auparavant et qui ont permis aussi d’autres pratiques.

Les bilans aux médecins traitants ont été par exemple un objet de travail dans la relation médecin/ patient /psy.

Je n’ai bien sûr reçu aucune prescription injonctive de la trentaine de médecins avec qui je travaille, et pour ceux qui connaissait le dispositif et ma pratique, il s’agissait plutôt de formuler une demande à partir de leur difficultés ou limites professionnelles, tout en respectant une prescription injonctive, elle, de la CPAM !

Tout cela je l’ai découvert au fil du temps et des situations.



La rémunération : 

Je le précisais dans le blog précédent :

https://blogs.mediapart.fr/michel-cazeneuve/blog/160221/dispositif-de-prise-en-charge-des-soins-psy-evaluation-suite

« Concernant la rémunération, il semblerait qu’elle ait été définie à partir du salaire moyen d’un psychologue de la fonction publique hospitalière.

Pourquoi pas, mais il faut intégrer alors dans ce calcul le brut chargé ( salarié + employeur) et intégrer les congés payés trimestriels et annuels, etc.

Ça ne semble pas être le cas, mais il faudrait vérifier !



La durée limitée des séances ; 

Je pratiquais déjà un nombre limité de 5 séances ( avec + ou – 1, 2 séances exceptionnellement) lorsqu’on me présentait une situation conflictuelle personnelle ( pour la grande majorité des situations des enfants ou ados) ou familiale avant de proposer ou pas une suite.

J’ai du reste le même principe de fonctionnement lorsque j’interviens pour une commande de régulation de service ou d’équipes en institution : 5 séances.

Dans ce dispositif il y a au plus 1+10+10 séances

Sur la différenciation EEP, APS, PSS il ne peut y avoir de débat clinique !

Aucune argumentation ne tient sinon celle du contrôle de la procédure et du contrôle du flux ce qu’ont permis les modifications du 4 janvier et 1er mai 2019.

Concernant la rémunération aucun argument clinique, pratique ou je ne sais quoi encore peut justifier une différence de rémunération tout au long du dispositif.

Il serait difficile de trouver un praticien qui ait jamais fonctionné avec ces modulations d’honoraires !!!

Il sera aussi très difficile d’expliquer et d’évaluer comment on passe du soutien à la psychothérapie.

Par contre il y a bien sur une inflexion du travail ( et de la demande) que les praticiens connaissent bien.

J’avais a ce sujet envoyé un courrier d’information en mai 2019 aux médecins traitants qui m’interrogeaient sur ces temps différents en utilisant la terminologie labellisée:

« La thérapie de soutien peut définir un temps d’accueil, de soutien si nécessaire et de repérage des difficultés actuelles du patient en lien avec son histoire personnelle.

La thérapie structurée correspond à ce temps ou le patient peut identifier la répétition de ses difficultés et envisager la part de sujet agissant dans ces répétitions. Un processus thérapeutique peut alors s’engager et le travail est alors différent que celui proposé dans la thérapie de soutien qui doit préparer ce temps. »

Il est clair que ce processus ne peut pas se borner !

Mais, j’ai donc appris à fonctionner avec un nombre de séances lui borné à 21.

Il n’est pas inintéressant de fonctionner avec une limite, une limite temporelle ( limite du nombre de séances) : le travail se loge, s’oriente dans ce cadre et les effets de la « gestion » de cette temporalité sont loin d’être structurellement négatifs.

Un des effets positifs est l’ assurance ( rassurance) que le patient ne s’embarque pas dans un processus sans fin ou il resterait à la merci et sous la dépendance du psy.

Tu sais quand tu commences mais tu ne sais jamais quand ça finit avec eux ! ( les psy)

Là aussi j’ai appris à travailler à la fois avec d’autres patients et d’autres contraintes du cadre...et d’autres effets.



L’avis du médecin psychiatre :

(cf https://blogs.mediapart.fr/michel-cazeneuve/blog/160221/dispositif-de-prise-en-charge-des-soins-psy-evaluation-suite)

« J’ai pendant un temps opté avec une dizaine de patients pour l’évaluation par le DSPP ( Dispositif de Soins Partagés en Psychiatrie ), curieux de voir comment tout cela allait fonctionner !

Le patient doit contacter une infirmière du service, qui lui donne un rendez-vous téléphonique pour évaluer sa situation et la pertinence de la demande du médecin traitant.

Elle lui fixera alors un rendez-vous avec un des médecins psychiatres du service qui formalisera son avis dans un bilan : délais entre 1 à 2 mois !

J’ai précieusement conservé la dizaine de ces bilans qui compilent des banalités et des formules savantes dans le plus pur des jargons psychiatriques, pour parfois préconiser un autre type de « prise en charge » EMDR par ex).

À la décharge de ces médecins de l’hôpital public, requis pour cette évaluation, il fallait bien qu’ils en écrivent quelque chose de cette situation et ce bilan fait trace dans l’évaluation de la procédure !

Ils ont fait !

Compte tenu du retour des patients et de mon appréciation de l’affaire, j’ai rapidement abandonné l’option du DSPP !

S’est constitué alors à ma demande, un réseau de médecins traitants et de psychiatres libéraux. »



Travailler dans les interstices du cadre cad les contradictions et les failles du dispositif :

Bien sur, les contradictions et les failles sont nombreuses, dans la conception, la réalisation et l’évaluation de ce dispositif et permettent d’y investir une place, individuellement et j’espère collectivement

Il serait imprudent de les consigner ces failles !

Pour ce qui est du collectif, il en existe de nombreux qui travaillent avec ces orientations ou Marx, Althusser, Freud et Lacan sont des figures majeures et incontournables.

Ces orientations sont des partis pris et revendiquent de l’être ...et argumentent.

J’en citerais de ces collectifs 1, à qui je dois cette inflexion de ma pratique et de ma réflexion théorique.

https://www.pratiques-sociales.org/

Et il en existe bien d’autres !



Aucamville 18 février 2021





 

 

 

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