« Flectere si nequeo Superos, Acheronta movebo »
« Si je ne parviens pas à fléchir ceux d’en haut, je ferai bouger le peuple de l’Achéron »
Virgile, Enéide, VII, 312, citation mise en exergue par Freud à la Traumdeutung.[1]
« La question “Qu’est-ce que la psychologie?” semble plus gênante pour tout psychologue que ne l’est, pour tout philosophe, la question “Qu’est-ce que la philosophie?”. Car pour la philosophie, la question de son sens et de son essence la constitue, bien plus que ne la définit une réponse à cette question. Le fait que la question renaisse incessamment, faute de réponse satisfaisante, est, pour qui voudrait pouvoir se dire philosophe, une raison d’humilité et non une cause d’humiliation. Mais pour la psychologie, la question de son essence ou plus modestement de son concept, met en question aussi l’existence même du psychologue, dans la mesure où faute de pouvoir répondre exactement sur ce qu’il est, il lui est rendu bien difficile de répondre de ce qu’il fait. Il ne peut alors chercher que dans une efficacité toujours discutable la justification de son importance de spécialiste, importance dont il ne déplairait pas absolument à tel ou tel qu’elle engendrât chez le philosophe un complexe d’infériorité.(…) »
Georges Canguilhem, Qu’est-ce que la psychologie ?[2]
« Tout homme « normal » porte en lui le germe de la folie. Tout homme, sans exception, peut à la seconde, basculer dans un autre monde ».
Edouard Zarifian, Les jardiniers de la folie.[3]
Une très vieille question sans cesse actualisée : qu’est-ce que l’âme ?
La réponse à la très vieille question « qu’est-ce que l’âme ? » semble aujourd’hui toujours aussi indécise, partagée entre celles de la neurologie et de la génétique d’un côté, c’est-à-dire des sciences naturelles, de la psychologie comme science des réactions et du comportement d’un autre, et enfin d’une science du sens intime où, après une longue et tâtonnante histoire[4] s’est établi pendant un temps le triomphe d’une psychologie des profondeurs de l’âme sous le nom de psychanalyse. « Le psychique n’est plus seulement ce qui est caché, mais ce qui se cache, ce qu’on cache, il n’est plus seulement l’intime, mais aussi - selon un terme repris par Bossuet aux mystiques - l’abyssal »[5].
Dans ce champ de tension définitionnelle, -la question reste de savoir si l’on peut dire conceptuelle-, on aura beau chercher ce que les philosophes peuvent aujourd’hui en dire : ils sont absents de cette interrogation. Qui prétendrait courir le ridicule d’un « traité de l’âme »[6], si l’on veut bien se souvenir qu’étymologiquement, psychologie signifie science de l’âme ? Le badigeonnage lexical qui consiste à habiller en franco-grec du nom de psyché, psychisme, ce que le latin nomme anima, âme, ne change rien à l’affaire. Ou plutôt, il nous montre clairement où se tient tout discours à prétention savante sur ce que l’âme-psychisme est supposé être.
L’ancienne « folie » dont Michel Foucault a retracée l’histoire flamboyante, a laissé place à l’aliénation mentale, puis aux maladies mentales. Etant désormais à part entière une branche de la médecine, la médecine mentale en épouse aussi la méthode en constituant ses nosographies, dans une histoire riche et mouvante. Georges Canguilhem a pu déclarer à ce propos que l’histoire de la médecine aliéniste et de la médecine mentale n’est peut-être rien d’autre que celle des changements de nom des entités nosographiques, des maladies[7].
Qu’on ne s’y trompe pas la question, n’a rien de spéculatif, au sens courant et banal, fortement péjoratif, de ce qui est fondé uniquement sur la théorie et non sur la pratique, de ce qui est abstrait, conceptuel, idéaliste, chimérique, c’est à dire métaphysique, philosophique. Elle est scientifique au sens le plus noble du terme, et donc épistémologique[8] comme on dit en France. La bataille qui se déploie depuis quelques temps autour de la publication, qui vient d’avoir lieu, du DSM-5, pour peu qu’on lui prête une attention suffisante et suffisamment éclairée[9], montre que nous sommes ici au cœur d’enjeux qui concernent la vie personnelle de chacun, la « santé » mentale et la souffrance psychique, mais aussi bien la normalité et le pathologique, l’organisation de la vie sociale, le rôle du politique dans son emprise sur les personnes comme sur le champ du social. C’est à dire, de ce que Michel Foucault a nommé dans son cours au Collège de France, la Biopolitique[10].
L’usage s’en aujourd’hui généralisé : un bon nombre de professionnels du domaine de la santé mentale utilisent le DSM pour déterminer les diagnostics après évaluation et les communiquer à leurs patients. Les classifications des troubles et maladies mentales sont désormais enseignées dans la formation de ces `professionnels.
Je cite le texte de présentation du dossier publié par le journal Le Monde du 13 mai dernier [11]:
Pétitions, appels au boycott, déclarations et livres-chocs de spécialistes dénonçant un ouvrage "dangereux" qui fabrique des maladies mentales sans fondement scientifique et pousse le monde entier à la consommation de psychotropes... Aux Etats-Unis et dans de nombreux autres pays dont la France, la tension monte dans les milieux psy, à quelques jours de la présentation officielle de la nouvelle édition du DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), prévue au congrès annuel de l'Association de psychiatrie américaine (APA) qui se tient du 18 au 22 mai à San Francisco.
Si les précédentes révisions - les deux dernières ont eu lieu en 1980 et en 1994 - ont déclenché des controverses, jamais elles n'ont, semble-t-il, été aussi vives que pour cette nouvelle mouture. Comme le souligne avec humour un article paru le 25 avril dans Nature, l'une des seules suggestions qui n'a pas soulevé de hurlements de protestation pendant le processus de révision a été... le changement de nom, de DSM-V en DSM-5.
Le DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5 pour cinquième édition) est l’ultime version d’un ouvrage qui règne sur la psychiatrie mondiale en décrivant, une par une, les 450 pathologies mentales qui nous menacent.
« La colère gronde, des pétitions et des manifestes circulent, y compris outre-Atlantique, pour "dénoncer cette psychiatrisation à outrance de nos modes de vie".Au point qu’aux États-Unis, le très sérieux National Institute of Mental Health prend ses distances »[12].
En France, la mobilisation monte :
Après une très efficace campagne de presse conduite par le psychiatre et psychanalyste Patrick Landman, et par les portes paroles du Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire, campagne qui a été fortement relayée par tous les medias, doivent se tenir deux grandes réunions publiques : l’une à Villejuif les 31 mai et 1er juin 2013
organisée par le Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire[13], et les CEMEA, les « ASSISES CITOYENNES pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social[14] ». L’autre , organisée par Patrick Landman à la Maison de Métallos, Paris 11ème, le samedi 1er. juin : Quel diagnostic en psychiatrie ?
« On doit se battre, » dit avec force Patrick Landman dans l’article déjà cité du journal Libération (…) il énumère les dangers qui nous guettent : "Non au surdiagnostic, non à la pathologisation de la vie quotidienne, non à la surprescription médicamenteuse". On pourrait en sourire, (…) mais l’enjeu est réel. Et crucial puisqu’il concerne la frontière sans cesse redéfinie entre le normal et le pathologique."C’est le triomphe du symptôme, la mort du sujet avec son histoire personnelle et singulière", (…) ».
Ecoutons le s’expliquer plus précisément sur France-Info le 23 avril dernier :
On est dans une spirale du pire. On est passé d'un peu moins de 150 troubles mentaux en 1980, à 400 actuellement sans que cela reflète un progrès scientifique. Il s’agit d’une véritable surpathologisation : ainsi l’hyperphagie c’est à dire la gourmandise excessive (trois « crises » par mois), le syndrome prémenstruel, ou les colères enfantines qui ont des causes complexes, deviennent des maladies mentales. Une pseudo pathologie soignée avec de vrais médicaments. Avec leurs corollaires : la surprescription de psychotropes. Bien sûr il y a des conflits d’intérêts entre ceux des patients ,-mais c’est chacun qui d’une manière qui d’une manière ou d’une autre va le devenir-, et ceux de l’a
Association de Psychiatrie Américaine (l’APA), et les grands laboratoires pharmaceutiques. C’est aussi une affaire de méthode en privilégiant le paradigme de l’homme neuronal, on ne voit pas la part des autres facteurs sociaux, familiaux, psychiques.
Tout ceci se traduit par une augmentation considérable de la vente de psychotropes. 20% des américains en consomment et les effets à long terme sont sous analyse.
Les psychiatres et plus largement les médecins-généralistes-distributeurs-de-médicaments portent une lourde responsabilité dans l’affaire : ils ont une connaissance légère, insuffisante de la psychopathologie et se rabattent sur ce système expert, de façon a-critique. Il est très simple et donne une réponse rapide.
Les enfants sont les premières victimes de cette situation. Il y a une augmentation artificielle du nombre d’enfants invalidés. Or, avec les enfants, il n’est pas possible de faire des études pharmacologiques. Les prescriptions qui les concernent sont hors autorisation de mise sur le marché. Ils sont nombreux à être diagnostiqués autistes. « En science, on découvre des maladies. Avec le DSM, on invente des maladies ».
Comment en est -on arrivé là ?
Pour répondre à cette question, remontons le temps de plus d’un demi-siècle.
Au début des années 1950, les psychiatres américains se mettent au travail, pour répertorier les troubles mentaux. C’est un ouvrage de référence qui classifie et catégorise des critères diagnostiques et des recherches statistiques de troubles mentaux spécifiques : il s’agit d’obtenir un outil de travail le plus univoque possible et de pouvoir parler la même langue psychiatrique. Cet objectif pourrait sembler normal et louable du point de vue de la rigueur scientifique et de l’efficacité thérapeutique dans un domaine qui, sommes toutes, est une branche de la médecine. Autrement dit, il s’agit d’unifier la nosographie[15], c’est-à-dire le système de classifications des troubles et maladies mentales.
Le premier DSM (DSM I) est publié en 1952, et diagnostique 60 pathologies différentes. La deuxième édition (DSM-II) est éditée en 1968 et elle diagnostique 145 pathologies différentes. Ils étaient très fortement influencés par la psychopathologie psychanalytique et structurés entre deux formes majeures de troubles psychiques, les psychoses et les névroses.
Le DSM III en 1980, effectue une rupture importante dans l’histoire de la psychiatrie en rompant avec la psychanalyse et la psychiatrie qui s’en inspirait et en instituant un système a-théorique de classification des troubles mentaux, toujours en vigueur aujourd’hui, comportementaliste et anti-psychanalytique. Pour les auteurs anti-freudiens du DSM III et de ses versions successives corrigées, il s’agissait de permettre à n’importe quel psychiatre, quelle que soit son école de pensée, de faire le même diagnostic, confronté à un même patient. Il s’agit de retenir les fréquences statistiques en une sorte de modèle fabriqué à partir d’une moyenne statistique, qui fait penser de loin à l’idéal type selon Max Weber[16]. Il n’y a donc ici aucune prétention à atteindre des entités nosographiques dans leur réalité essentielle. Le système de classification vise à ramener les pathologies psychiatriques aux pathologies somatiques. Il repose sur un modèle biomédical et évacue toute considération sur l'étiologie des troubles psychiatriques. Ainsi, la différenciation classique entre névrose et psychose s'estompe, l'hystérie est démantelée en plusieurs catégories diagnostiques, de nouvelles catégories comme l'état de stress post-traumatique ou le trouble de la personnalité multiple apparaissent. Les catégories sont définies par des critères diagnostiques quantitatifs pour augmenter la fiabilité du diagnostic et sa reproductibilité. Cette méthode a été validée par l'Association américaine de psychiatrie (APA) [17].
Le DSM-IV est publiée en 1994 et reconnaît 410 troubles psychiatriques. Il est légèrement révisé en 2000 (DSM-IV-TR). Il prolonge et approfondit le travail entamé avec le DSM-III. Le DSM-IV est un système de classification par catégories qui sont des prototypes. Ainsi un patient possédant une approximation du prototype est classé dans ce trouble.
Le DSM 5 qui vient de paraître le 22 mai, poursuit dans cette logique, en démultipliant le nombre de pathologies identifiées, en pathologisant les habitudes de la vie quotidienne.
Des critiques viennent des milieux psychiatriques liés à la génétique et aux neurosciences. L’un des grands experts psychiatres américains (du NIMH, l'Institut national de santé mentale), le docteur Thomas R. INSEL dénonce le DSM 5 en lui reprochant d’avoir quitté la science (les causalités) au profit des symptômes (le comportement). Il propose de recentrer la psychiatrie vers un autre projet (Research Domain Criteria, ou RDoC) en relation avec la génétique et les neurosciences. Curieuse critique : car le DSM, depuis sa troisième édition, en tournant le dos à toute approche étiologique a quitté toute démarche en terme de cause. On peut voir, derrière cette montée au créneau des neurosciences et de la génétique, une ambition d’intégrer le domaine de la maladie mentale dans celui des sciences du cerveau et de mettre les maladies de l’âme sur le même plan que celui de la maladie d'Alzheimer ou de Parkinson.
Par rapport aux systèmes antérieurs de classification des maladies mentales marquées par la diversité, l’hétérogénéité, on pourrait trouver louable l’homogénéisation du système des maladies. Elle est en fait problématique et les effets sont catastrophiques.
Ce qui ici fait problème, c’est justement qu’il s’agit de maladies mentales et non pas de maladies organiques. En ce qui concerne les maladies organiques, si on prend l’exemple d’une tumeur cancéreuse, il est bon et même nécessaire que la pathologie soit identifiée, comprise, et exprimée dans une langue univoque, s’appuyant sur des symptômes identifiés et interprétés de la même façon, et que le mode de traitement soit codifié, après avoir été éprouvé, de manière à permettre l’efficacité maximale du diagnostic et des soins. Ainsi, dans la diversité des services cancérologiques des hôpitaux d’un même pays comme dans ceux des hôpitaux de tous les pays du monde, les médecins cancérologues disposeront d’un même protocole leur permettant la même compréhension de la même tumeur cancéreuse et une efficacité maximale dans leurs soins.
Mais en ce qui concerne les troubles et les maladies de l’âme, ce modèle est inopérant et dangereux : ces troubles et ces maladies relèvent de compréhensions et de traitements qui non seulement sont divers mais opposés et incompatibles entre eux. Quelle convergence possible entre une thérapie chimique et d’autre part une thérapie fondée sur la relation parlée entre thérapeute et patient et sur leur lien transférentiel entre eux comme c’est le cas en psychanalyse et dans la psychiatrie dynamique qui s’en est inspirée ? Sous cette exigence d’homogénéisation, c’est en fait un coup de force et une prise de pouvoir qui s’opèrent par l’organicisme et le tout chimiothérapeutique.
On pourra tout au plus espérer une complémentarité thérapeutique qui, sur un plan pragmatique, relève du pur bon sens : thérapie par la parole (psychothérapie, psychanalyse,….) ET anxiolytiques, antidépresseurs, antipsychotiques. Ce qui s’est pratiqué bien sûr, mais tend à disparaître au fur et à mesure que la psychanalyse disparaît du champ des soins psychiatriques. Car cet événement, encore impensable il y a une trentaine d’années se réalise aujourd’hui sous nos yeux.
Il s’est très progressivement traduit sur le terrain dans la formation des personnels psychiatriques, des infirmières aux médecins chefs, en passant par les travailleurs sociaux : la psychanalyse est en train de disparaître des lieux d’enseignement dans les formations universitaires, - où les postes de professeurs agrégés faisant des carrières hospitalo universitaires se raréfient comme une peau de chagrin - . Elle disparaît aussi des lieux de soins, c’est-à-dire des services psychiatriques des hôpitaux, des cliniques psychiatriques et autres maisons de santé, des C.M.P. et des C.M.P.P. où les personnels de santé pratiquent suivant ce qu’ils ont appris à pratiquer.
Il ne s’agit pas seulement ici de techniques et de stratégie de soins au sens le plus noble possible, mais de la formation de la personne soignante qui va se trouver au contact des soignés, de leurs symptômes, de leurs souffrances et de leurs angoisses, et de celles des familles et de leurs demandes. Comment résister à ce déferlement de difficultés et d’horreurs. Comment faire avec ça ? Qu’en faire ? Le traiter comme une matière brute qui fait partie du tableau avec laquelle négocier et composer, ou bien comme des éléments exogènes, parasites, indésirables et agressifs, dont il faut se protéger et se débarrasser ? Faut-il considérer qu’il y a interaction subjective entre médecin psychiatre (et bien sûr tout le reste du personnel) et malade, ou bien que le psychiatre doit occuper une position de surplomb, verticale et autoritaire, depuis son supposé savoir, caché derrière l’armure de sa blouse blanche.
Car l’originalité de la technique psychanalytique et de sa clinique, est de ne pas être seulement un outil parmi d’autres dans la boîte à outil thérapeutique. Un exemple précisera le sens de mon propos : le Professeur Pierre Delion, Chef du Service Psychiatrie Enfant et Adolescent du CHRU de Lille, explique[18] qu’il a lui-même effectué deux psychanalyses pour pouvoir faire son travail de pédopsychiatre auprès des enfants autistes comment pouvoir être devant la détresse et la souffrance des enfants autistes et de leur famille sans se barder de défenses ? Comment être à l’écoute, ne pas projeter aveuglément ses propres peurs et ses angoisses ?
On peut comprendre que, faute de ce travail sur soi, les médecins psychiatres et tous ceux qu’ils entraînent à leur suite dans leur service, se réfugient dans la nosographie, qu’ils ont tant bien que mal apprise, comme dans une forteresse, cachés derrière l’autorité de leur blouse blanche, observant les patients sur les écrans de contrôle de la salle de surveillance, réalisation idéale du Panoptique de Bentham, se satisfaisant de n’être plus que des distributeurs de molécules, et faisant appel, à l’aide miraculeuse de la fée électricité sous la forme d’électrothérapie, autrement nommée électrochocs, toujours pratiqués.
Georges Canguilhem dans Qu’est-ce que la psychologie ?[19] se réfère malicieusement à Nietzsche qui propose de faire une psychologie du psychologue. « (…) Nietzsche, esquissant la psychologie du psychologue au XIXe siècle écrit: “Nous, psychologues de l’avenir ... , nous considérons presque comme un signe de dégénérescence l’instrument qui veut se connaître lui-même, nous sommes les instruments de la connaissance et nous voudrions avoir toute la naïveté et la précision d’un instrument, donc nous ne devons pas nous analyser nous-mêmes, nous connaître”.[20] Étonnant malentendu et combien révélateur! Le psychologue ne veut être qu’un instrument, sans chercher à savoir de qui ou de quoi il est l’instrument ».
Étonnante prémonition de ce maître en épistémologie : il n’y a qu’à remplacer psychologues par psychiatres pour avoir sur eux un jugement d’une pertinence aigue. Poursuivons la lecture. Il entreprend un « (…) embryon de psychologie du testeur. La défense du testé c’est la répugnance à se voir traité comme un insecte, par un homme à qui il ne reconnaît aucune autorité pour lui dire ce qu’il est et ce qu’il doit faire. “Traiter comme un insecte”, le mot est de Stendhal qui l’emprunte à Cuvier[21]. Et si nous traitions le psychologue comme un insecte; si nous appliquions, par exemple, au morne et insipide Kinsey la recommandation de Stendhal ? ».
Et si nous traitions le psychiatre comme un insecte?
Qui sera à la place du « morne et insipide Kinsey » ?
Désormais, la chimiothérapie, le tout-psychotrope, est le seul horizon thérapeutique, assorti de méthodes inspirées des T.C.C. Les thérapies cognitives et comportementales sont peut-être de quelque utilité dans le sevrage tabagique, mais on peut douter de leur quelconque efficacité dans le domaine des maladies mentales. C’est pourquoi je n’en parlerai pas ici.
Au nom d’une simplification, d’une clarification, d’une unification, le DSM III va effectuer cet acte qui relève de la tératologie[22] épistémologique en séparant le regard clinique de la compréhension étiologique, c’est à dire de la relation causale entre la nature du trouble ou de la maladie et ses manifestations dans les signes observables.
Si l’étiologie est la recherche des causes de la maladie, la mise en rapport des signes cliniques et des causes qui les provoquent, la psychanalyse dispose d’une étiologie des névroses, puisqu’elle en propose une psychogenèse par une théorie de la relation conflictuelle des instances psychiques, nourrie d’événements perturbateurs au cours de l’enfance de chaque sujet[23]. Le sujet névrosé se distingue très nettement du sujet psychotique : il peut converser assez tranquillement avec le thérapeute de ses difficultés existentielles, tandis que le psychotique est agité, et envahi par son délire hallucinatoire. Mais les « cases » de la nosographie psychanalytique ne sont pas figées et il faut ici se garder de tout dogmatisme nosologique : dans leur évolution, le névrosé peut entrer dans des crises hallucinatoires aigues alors que le psychotique qui s’est chronicisé ne laisse plus apparaître que des symptômes qu’on pourrait prendre pour ceux d’un névrosé lambda.
Cette psychogenèse psychanalytique se trouve en concurrence avec une « organogenèse » des psychoses qui enracine dans le cerveau leur origine et leur cause. Le courant antipsychiatrique qui s’est développé en particulier aux USA, en Angleterre et en Italie enracine dans des causes sociales, dans l’interaction entre les sujets et un milieu perturbant, les causes des troubles psychiques. Une bataille féroce s’est livrée à l’intérieur de ce triangle psychogenèse/organogenèse/sociogenèse. L’histoire, dans son mouvement, peut être facétieuse et spirituelle : avant Freud, les termes de névrose et de psychose avaient un contenu strictement inverse : les névrosés souffraient de maladie des nerfs, c’est à dire, organiques, ainsi la maladie de Parkinson faisait-elle partie des névroses, tandis les psychoses étaient des maladies de l’esprit d’où l’organique était à peu près exclu.
Avec la découverte puis l’emploi systématique des psychotropes, la question de la psychogenèse des maladies ainsi soignées ne se posent plus. Les psychotropes modifient la chimie cérébrale : ils sont utilisés comme moyens thérapeutiques pour traiter les troubles mentaux dans une perspective symptomatique. En aucune manière, ils n’ont d’effets sur les causes des troubles psychiques. Leur irruption et leur succès dans le traitement des maladies mentales sont le fruit du hasard et pas du tout d’une recherche fondée sur une hypothèse neurobiologique. Ainsi en a-t-il été par exemple de la découverte du lithium[24]. Comme à Byzance au VIII ème. et IX ème. siècles où iconoclastes et iconodules se déchiraient, ce monde se divise en chimiâtres, adulateurs du tout chimiothérapeutique, et chimi-athées, avec, entre les deux, toutes les nuances. Ils ont chacun leurs croyances sur l’étiologie des maladies et adulent ou rejettent les molécules miraculeuses en fonction de celles-ci. Ces croyances pourraient être ce que Georges Canguilhem nomme des « idéologies scientifiques »[25], sortes de proto-science, c'est-à-dire science qui n'est pas encore arrivée à maturité, qui prend son modèle sur une science déjà constituée, mais qui du fait qu'elle n'appréhende pas son objet dans sa spécificité a un fondement mal assuré et utilise des méthodes approximatives qui en retour légitiment les pratiques sociales et l'ordre politique et économique.
Il est cependant difficile ici de les examiner à la lumière de ce concept-outil car…elles n’existent purementet simplement pas en tant que doctrines un tant soit peu constituées. Les neurosciences peinent à trouver dans le cerveau les causes des maladies sur lesquelles ces molécules sont actives sans qu’on puisse aujourd’hui encore comprendre pourquoi. Cette neurogenèse des maladies mentales reste encore à venir. Pour autant qu’elle le puisse. Voilà qui doit limiter leurs prétentions, sinon leurs ambitions.
Une véritable farandole de molécules, un grand huit de médicaments, une kyrielle d’effets non souhaités.
En revanche, l’usage désormais systématique et très largement pratiqué de ces molécules (les médecins généralistes, alors qu’il ne sont pas neuropsychiatres, administrent les tranquillisants de façon encore plus généreuse que les tubes d’aspirine) pose plusieurs ordres de problèmes.
Si les médicaments sont assez efficaces dans la plupart des cas pour effacer les symptômes, dépression, anxiété ou délire, l’administration au long cours de traitements chimio-thérapeutiques s’avère au bout d’un certain temps inefficace, quand s’installe une chronicité de la maladie, véritable démenti à leur supposée efficacité et à leur toute puissance. Les malades, regroupés ou non en associations d’usagers de la psychiatrie, -ou plutôt d’anciens usagers-, de plus en plus puissantes et présentes dans les instances des institutions de soins et de réflexion sur la santé mentale, s’auto-soignent, en se médiquant ou au contraire en se sevrant, ou en pratiquant toutes sortes de médecines parallèles. Ceux qui ne sont pas parvenus à se prendre en charge eux-mêmes, sont plongés dans l’errance. Nous en croisons parfois, sans le savoir, à l’abandon sous un porche ou un quai de métro, obscurs SDF dépressifs ou psychotiques, abandonnés de tous et dans les marges de la société et de la santé mentale, quand ils ne se suicident pas purement et simplement.
D’autre part, au plus près des préoccupations thérapeutiques, c’est-à-dire des soins, le tout chimiothérapeutique, produit de graves dégâts par l’accumulation des molécules ingérées. On pourrait parler ici, en paraphrasant la carte des desserts de certains restaurants, d’une véritable farandole des molécules. La chose prêterait à sourire si elle n’était pas tragique. Le tableau est quasiment apocalyptique.
Je parle ici de la diversité et de l’importance des « effets non souhaités » comme le disent les notices des laboratoires pharmaceutiques avec un extraordinaire humour involontaire. Si l’on s’en tient aux médicaments les plus fréquemment administrés, ce sont les anxiolytiques, les anti dépresseurs, et immédiatement derrière, les anti-psychotiques qui arrivent en tête du palmarès.
Voici la liste de ces effets : desséchement buccal, hyper sudation, démangeaisons cutanées, perte de la libido et impuissance, perte de la faim, perte de poids, troubles visuels, chutes de cheveux, insomnies, développement d’un parkinson (dyskénesies, hyperkenesies), perte de la vigilance, perturbation de l’activité motrice, troubles de la thyroïde. Tous ces troubles somatiques vont bien sûr être à leur tour soignés, pour autant qu’il puissent l’être efficacement. D’où de nouvelles ordonnances de médicaments complémentaires. Et d’autres médicaments encore pour protéger l’appareil digestif de leurs effets. De plus, ces antidépresseurs, anxiolytiques, et autres anti-psychotiques ne se contentent pas de dégrader le corps des malades. C’est le psychisme lui-même qui est attaqué : ils peuvent produire des renforcements des symptômes qu’ils sont censés soignés comme le développement d’angoisses paniques, qui seront à leur tour traitées par les psychiatres, portés par une véritable hubris comme sur un grand huit de fête foraine thérapeutique qui les emporte dans une fuite en avant. D’où ensuite un renforcement des nouveaux « effets non souhaités », et ainsi de suite jusqu’à la fin des temps.
Ces « effets non souhaités » ne se limitent pas aux effets somatiques. C’est l’intégrité de l’intimité de la subjectivité qui est atteinte. Les fonctions intellectuelles sont aussi affectées : le plus souvent c’est la mémoire qui est dégradée en premier, voire totalement « blanchie ». Le langage se défait, jusqu’à ne plus pouvoir qu’ânonner : il devient difficile d’articuler une idée, encore plus d’en articuler deux ensemble, pour soi comme pour autrui. Disparition du langage mais aussi des idées. Difficile aussi de décider, de choisir, de vouloir : l’activité volontaire est atteinte. Il n’est pas exagéré de dire que c’est le sujet, dans son intimité et celles des fonctions qui supportent la subjectivité qui est atteint, molesté, dégradé. Jusqu’à ne plus pouvoir exister comme sujet et à connaître une errance intérieure dans les confins des territoires où l’esprit se perd. Camisole chimique n’est pas un vain mot. Un faible rayon de lumière, une prise de conscience peut survenir : la personne ainsi atteinte, sans être suicidaire, peut souhaiter la fin. Le miracle d’un sursaut peut se produire : c’est alors une course au sevrage afin d’être débarrassé de cette vertigineuse fuite en avant dans les symptômes morbides et leurs traitements. Mais ce n’est pas sans risque : c’est jouer véritablement avec la fortune, bonne ou mauvaise, en risquant les effets rebonds, c’est-à-dire, du fait de l’arrêt soudain, la production décuplée de symptômes d’angoisse panique, de dépression ou d’états maniaques. De cette loterie, on n’en sort pas toujours gagnant.
En outre, grâce aux nomenclatures du DSM et aux exigences des classements imposées en France par la sécurité sociale pour prendre en charge les patients, comme par les assurances privées aux Etats Unis pour les rembourser, un nombre considérable de personnes se retrouvent, à leur plus grande surprise, du jour au lendemain, étiquetées psychotiques, ou plutôt, pour parler le langage actuel, bipolaires et soignées comme telles. Les exigences institutionnelles pervertissent l’inscription du malade dans la grille nosographique. S’appuyant sur l’ombre et les vestiges de l’autorité de l’ancien pouvoir psychiatrique, le médecin psychiatre déclare à son patient qui n’en peur mais, sur un ton péremptoire et inspiré : « Vous êtes bipolaire. Voici votre traitement. A compter de telle date, je vous propose de vous joindre au groupe de thérapie de malades bipolaires que j’anime. Je suis spécialiste des maladies bipolaires! ».
Décrire la réalité conduit à être soupçonné de caricaturer dans une intention de dénigrement. Pourtant, dans certains services psychiatriques de certains hôpitaux, le lien thérapeutique entre soignants et soignés se réduit à la question quotidienne posée par l’interne au patient : « Sur une échelle de zéro à dix, comment situez vous votre angoisse ce matin ? On peut aisément imaginer ce que devient le regard clinique[26] du supposé thérapeute, réduit à être un M. Homais de la distribution de molécules, obsédé par son protocole et par l’évaluation quantitative de l’angoisse. Ou, suivant les cas, de l’agitation maniaque. On peut songer aussi à ce que devient l’alliance thérapeutique dans une telle relation si peu riche et si peu humaine, où le médecin n’est taraudé que par une seule question : « est-il, est-elle ou non suicidaire ? », puisque le suicide est désormais une maladie qui se traite paraît-il avec des médicaments.
De la nature de l’âme.
Cette question, celle de la nature de l’âme est au cœur de toute préoccupation sérieuse ayant pour objet l’étiologie des maladies de l’âme. On l’aura compris, la psychiatrie de la chimie en fait l’économie, elle l’ignore comme elle ignore la réponse qu’elle y apporte.
Pourtant, qu’elle le veuille ou non, elle réduit l’être humain à un malheureux tas de molécules et à leur mécanisme, à une chose. Aujourd’hui, l’histoire du jeune Werther ou de Mme Bovary se résumerait à un article dans les colonnes des faits divers des journaux, ramenée par les psychiatres à une affaire d’exaltation maniaque d’un bipolaire en crise ou de sérotonine à re-capturer par les bonnes molécules. Elisabeth Roudinesco, dans un livre ancien de quelques années mais d’une actualité brûlante[27] s’interroge : qu’en est-il des psychotropes et de la pharmacologie dans la prise en charge des maladies mentales ? Face à cette négation de la vie psychique par les théoriciens de « l’homme-machine », que devient la psychanalyse ? Ne se trouve-t-elle pas ruinée ? A-t-elle encore un avenir ?
Dans une véritable défaite du sujet, l’homme cognitif, objet des neurosciences a remplacé l’homme désirant et l’individualité a remplacé la subjectivité, chaque individu étant traité de façon uniforme par la même pharmacie. Fin de la singularité irréductible de la relation intersubjective du discours et de l’écoute. Ainsi est-on passé de l’affrontement à l’évitement, du culte de la gloire à la revalorisation des lâches.
Dans ce monde ainsi brossé, l’histoire récente de la psychiatrie a vu le triomphe de la pharmacologie et du comportementalisme. Verra-t-on un jour, dans la vitrine d’un libraire, au milieu du pullulement des autofictions, un ouvrage intitulé Autobiographie d’un ordinateur ? se demandait Georges Canguilhem, qu’Élisabeth Roudinesco cite longuement, en appuie de sa défense de l’inconscient freudien face aux thèses « matérialistes », parfois réductionnistes, des neurobiologistes et des cognitivistes. Le cerveau de l’homme nouveau fabriqué par le positivisme neurobiologique ou cognitiviste ressemble à celui que fabrique Frankenstein dans le roman de Mary Shelley. L’inconscient freudien soutient Élisabeth Roudinesco « n’est pas assimilable à un système neural, [et pas non plus] intégrable à une conception cognitive ou expérimentale de la psychologie. Et, pour autant, il n’appartient pas au domaine de l’occulte ou de l’irrationnel » (pp. 69-70).
Aujourd’hui c’est tout autant le problème de la conscience qui est posé, de l’homme-sujet, face à l’homme neuronal, de l’homme responsable, faisant exister son « je » dans l’espace du « jeu » des déterminations multiples qui l’agissent, qu’elles soient externes, sociales, et économiques, ou internes, neuronales ou humorales.
Laure Murat dans son très beau livre[28] sur les malades mentaux dans l’asile du XIX ème. s., animée par une véritable passion de l’archive, a travaillé sur celles de Sainte Anne et de la Salpetrière, en décelant la parole entre les lignes qui concernent ceux qui ont basculé de l’opinion politique au délire morbide. Pour mesurer le passage de l’une à l’autre, il lui a fallu aller chercher cette parole, non pas dans les écrits des fous, mais dans ceux des psychiatres, avec leur vocabulaire, leur syntaxe et leur style. Ce travail de l’archive souligne-t-elle est devenu impossible à propos de la psychiatrie d’aujourd’hui. Elle ne pourrait jamais écrire un livre équivalent traitant des patients du temps présent: la reconnaissance du droit des « usagers » de la médecine, leur libre accès (du moins en principe) à leur dossier médical, limite considérablement ce que les psychiatres s’autorisent à écrire d’eux. Les comptes-rendus d’entretien comme les feuilles journalières de surveillances sont minimalistes, écrits en style télégraphique, la plupart du temps par les membres du service, infirmières, élèves infirmières, aides-soignantes, sans être ensuite reprises par le psychiatre, pour être l’objet d’une synthèse assortie de commentaires. La psychiatrie est devenue muette et terne.
Qu’aurait-elle à dire d’ailleurs quand la seule chose qui l’intéresse est de noter les variations des réactions aux molécules afin de les ajuster, en plus ou en moins, ou d’en changer jusqu’à trouver la bonne. Misère de la psychiatrie loin, très loin du dynamisme fondé sur l’apport de Freud, dans la première moitié du XXème. siècle. Aujourd’hui, il ne s’agit plus à l’hôpital d’écouter la plainte de ceux qui s’y sont égarés à chercher secours, asile ou hospitalité. Il s’agit encore moins d’entendre et de laisser parler le délire quand il s’exprime, mais d’obturer plaintes et délires par les molécules appropriées. On peut encore aujourd’hui se promener dans le parc de l’hôpital Esquirol, nouveau nom donné en 1973 à l’hôpital Charenton, où le Divin Marquis finit ses jours. Dans son « postambule », par lequel se termine son livre, c’est avant tout à « l’histoire de la folie » et de son traitement – et bien sûr aussi à ce que le sort des aliéné(e)s dit de la société où ils vivent jusque dans notre actualité immédiate, évoquée in fine – que Laure Murat s’intéresse, en héritière critique de Michel Foucault.
Elle y évoque sa visite faite à Charenton –Esquirol, lieu de relégation centralisé dans le cadre de la psychiatrie de secteur de malades hagards, enfermés dans une sorte de salle commune au péristyle ancien, abrutis par les traitements chimiques. Dans ce parc, au centre de tous les regards, se dresse une statue d'Esquirol protégeant de son manteau un aliéné étendu à ses pieds : mémorial muet de ce que fut, dit-elle, "la période la plus brillante de la psychiatrie française".
De celle où la psychiatrie avait une âme.
Est-elle désormais révolue ?
Cela dépendra de nous et de notre capacité à dire non ! A refuser cette machine à déshumaniser et à promouvoir une médecine de l’âme encore à venir qui soit à l’écoute des patients c’est à dire hospitalière.
[1] L’interprétation du rêve, traduction et présentation par J. P. Lefebvre, p. 23, Seuil, 2010.
[2] Georges Canguilhem, Qu’est-ce que la psychologie ?, conférence, prononcée au Collège philosophique le 18 Décembre 1956 et publiée dans la Revue de Métaphysique et de Morale, 1958, n° 1, 12 - 25.
Repris dans Cahiers pour l’analyse 2. Edité par Le Graphe.
[3] Edouard Zarifian, Les jardiniers de la folie, Poches Odile Jacob, 2000.
[4] Henri F. Ellenberger, Histoire de la découverte de l’inconscient, présenté par Elisabeth Roudinesco, Fayard 1994, Médecines de l’âme, Essai d’histoire de la folie et des guérisons psychiques, textes réunis et présentés par Elisabeth Roudinesco, Fayard, 1995.
Michel Foucault, Folie et déraison, histoire de la folie à l’âge classique, Gallimard, 1961 et
Maladie mentale et psychologie, PUF 1954 et 1962. Ouvrage collectif : Penser la folie. Essais sur Michel Foucault, Galilée, 1992.
[5] Georges Canguilhem, ibid., II, C.
[6] C’est à Aristote qu’on doit l’un des tout premiers, sous les titres successifs « Peri psuchè », « De anima », « De l’âme », suivant que l’on passe du grec au latin, puis du latin au français.
[7] Notes personnelles du séminaire de G. Canguilhem (1970-1971) sur l’histoire de la médecine mentale,à la fin du XIXè s.
[8] Epistémologie (du grec ancien ἐπιστήμη / epistếmê connaissance, science et λόγος / lógos, discours: dans la tradition philosophique française, c9e mot désigne le domaine de la philosophie des sciences qui étudie soit les sciences particulières, soit la théorie de la connaisance en général. En France, l'épistémologie a le statut institutionnel d'une discipline à part, distincte de la philosophie et de l'histoire : elle constitue ainsi la section 72 du CNU. Elle y occupe plusieurs dizaines de laboratoires, dont notamment l'IHPS, le Centre de recherche en épistémologie appliquée, RERHSEIS, le Centre François Viete, les Archives Henri Poincaré, le Centre Georges Canguihem, l’IRIST, l'unité Savoirs et Textes, ou le GRS, qui regroupent des centaines de chercheurs. Elle intéresse plus d'une vingtaine d’écoles doctorales et des sociétés savantes comme la Société de philosophie des sciences (dépendant de l’ENS Ulm) ou la SFHST ou des listes de diffusion comme Theuth. Ou encore comme la SIHPP.
[9] Pour une information correcte et complète on pourra se reporter au livre de Patrick Landman : Tristesse business, le scandale du DSM 5. Edit. Max Milo.
et aux dossiers proposés par
- le site de la SIHPP : http://www.sihpp.sitew.com/#Textes_d_actualite.F
- le site du CIFP : http://www.cifpr.fr/+-DSM-5-+
[10] Naissance de la Biopolitique. Cours au Collège de France. 1978-1979. ; Hautes Etudes. Gallimard/Seuil, 2004.
[11] Psychiatrie : DSM-5, le manuel qui rend fou. Présentation par Sandrine Cabut du dossier proposé par Le Monde Science et Techno, 13.05.2013.
http://www.lemonde.fr/sciences/article/2013/05/13/dsm-5-le-manuel-qui-rend-fou_3176452_1650684.html
[12] Libération : Fronde contre la psychiatrie à outrance 7 mai 2013. http://www.liberation.fr/societe/2013/05/07/fronde-contre-la-psychiatrie-a-outrance_901586
[13] Le Collectif contre la nuit sécuritaire est animé principalement par les Dr. Patrick Chemla et Hervé Bokobza, psychiatres.
Les CEMÉA : je résume ce qu’on peut lire sur leur site (http://www.cemea.asso.fr/spip.php?article6771) : mouvement d’éducation nouvelle, association d’éducation populaire, et organisme de formation professionnelle, ils sont porteurs depuis plus de 70 ans, d’une large expérience sociale et collective. Les Ceméa sont reconnus d’utilité publique et sont agréés par les grands ministères de l’Education nationale, de la Jeunesse et des Sports, de l’Action sociale, de la Culture, de la Communication, des Affaires étrangères. Ils se sont donnés pour objectifs : construire l’éducation nouvelle au 21e siècle. Faire vivre l’éducation, développer les pratiques culturelles et la lutte contre toutes les exclusions. Agir dans les institutions pour la jeunesse et l’éducation populaire. S’engager pour le développement durable et pour les solidarités nouvelles, entre les générations, en Europe et dans le monde. Consolider les centres de vacances et de loisirs et se mobiliser pour le droit aux vacances pour tous. Leur projet s’appuie sur les valeurs de l’éducation nouvelle et la mise en action des individus, par les méthodes d’éducation active.
[14] La plaquette de présentation de ces assises est consultable à : http://www.collectifpsychiatrie.fr/wp-content/uploads/2013/02/Plaquette-Assises.pdf
Elle rappelle sa mobilisation contre l’ensemble de lois et des mesures réglementaires, tendant à normaliser les conduites et les populations, et pour certaines à les criminaliser, demandant leur abrogation, et appelant à une psychiatrie centrée sur le soin des personnes en souffrance psychique, la réinventant et la refondant.
[15] La nosographie est la description et classification des maladies.
[16] Dans la sociologie de Max Weber, l’idéal type n’a pas pour finalité de retranscrire la réalité : c'est seulement un guide dans la construction des hypothèses. Il consiste tout d'abord à relier dans une trame commune, des phénomènes potentiellement disparates de l'expérience. Il faut ensuite apporter une cohérence à l'ensemble des traits ainsi reliés, quitte à en atténuer voire à en gommer certains, et au contraire à mettre en avant d'autres. L'idéaltype est une production idéalisée, qui n'a qu'une simple valeur logicienne : il est le support de comparaisons et de classements et constitue une utopie qui doit aider à la réflexion.
[17] Le livre de Stuart Kirk et Herb Kutchins, Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie américaine, Les empêcheurs de penser en rond, Synthélabo. 1998, retrace cette épopée, dont un des épisodes marquants a été la question du retrait de l’homosexualité hors des maladies mentales. Cette « avancée » s’est faite dans un contexte de très violentes polémiques aux Etats Unis. Mais au-delà, il analyse la nouveauté radicale des classifications des mentales.
[18] Il l’a redit encore lors de son intervention vendredi 31 mai dernier, aux Assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social.
[19] Op. cit.
[20] Nietzsche .La volonté de puissance, trad. Bianquis, livre III, § 335.
[21]“Au lieu de hall le petit libraire du bourg voisin qui vend l’Almanach populaire, disais-je à mon ami M. de Ranville, appliquez-lui le remède indiqué par le célèbre Cuvier; traitez-le comme un insecte. Cherchez quels sont ses moyens de subsistance, essayez de deviner ses manières de faire l’amour”. Stendhal, Mémoires d’un Touriste, Calmann-Lévy, tome II, p. 23).
[22] Si la tératologie (du grec τέρᾰς, monstre et logos, science) est l'étude scientifique des malformations congénitales, l'étude des monstres, (être vivant présentant une importante malformation), on comprendra mon jeu de mots qui désigne ici une théorie scientifique elle même monstrueuse.
[23] Pour toutes ces explications, je me suis largement inspiré de celles d’Edouard Zarifian dans Les Jardiniers de la folie.op. cit.
[24] E. Zarifian, op. cit., p. 79-chap. 3, Les médicaments du cerveau.
[25] Idéologie et rationalité dans l’histoire des sciences de la vie. Vrin, série « Problèmes et controverses »,
1977.
Voir la très remarquable étude qu’en fait Pierre Macherey Canguilhem et le concept d’idéologie scientifique, 14-05-2008, Groupe d’études la philosophie au sens large, CNRS/Lille 1 et 3. On en trouve le texte sur :
[26] Le terme « clinique » vient du grec klinikê, repris en latin sous le terme clinicus : il se dit de ce qui se fait près du lit des malades. Clinique est un terme de médecine au sens où une leçon clinique est celle qui est donnée dans un hôpital près du lit des malades. Il désigne l’observation directe qui se fait auprès du malade, par l’identification des signes cliniques qui vont permettre l’établissement d’un diagnostic. Le concept de regard clinique peut être compris comme un langage technique sur les corps des malades, construisant de manière raisonnée un diagnostic en se fondant sur l’analyse systématisée des signes et des symptômes que le « technicien du corps » aura perçus. La médecine moderne s’est édifiée en même temps que s’est construit ce regard clinique : il réunit, en une relation singulière, le médecin et la personne soignée.
Voir Michel Foucault, Naissance de la clinique, PUF. 1963.
[27] Élisabeth Roudinesco, Pourquoi la psychanalyse ? Fayard, 2000.
[28] Laure Murat, L’homme qui se prenait pour Napoléon, Pour une histoire politique de la folie, Gallimard, 2011