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Billet de blog 4 nov. 2013

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LA CMU AU SENEGAL

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   Parmi les nombreuses et séduisantes promesses du programme "Yoonu Yokkuté" de l’Alliance pour la République, figure en bonne place la couverture médicale universelle (Cmu), entrant dans le cadre de la protection sociale universelle et  censée résoudre le problème de l’accessibilité financière aux soins des citoyens sénégalais. Le président de la République serait même prêt à y consacrer une allocation substantielle de 90 milliards en dehors du budget actuel du ministère de la Santé. Nul doute qu’il faut se féliciter de cette volonté politique clairement manifestée par le nouveau pouvoir, laquelle constitue un préalable incontournable à l’édification patiente et méthodique d’un système de couverture maladie universelle qui, plus qu’une simple question budgétaire, s’avère être un processus extrêmement complexe, pouvant durer plusieurs années, intrinsèquement lié aux choix politiques et mêmes idéologiques, comme on a pu le constater, aux Etats Unis, avec la réforme de la santé d’Obama.

     Pour relever le faible niveau de couverture du risque maladie, les nouvelles autorités auront, en effet, fort à faire face au lourd héritage des politiques de dilapidation des ressources nationales et d’ajustement structurel des précédentes décennies. Il y a aussi la gravité de la situation sanitaire des populations, le plus souvent en rapport avec la pauvreté ambiante et la non-maitrise des déterminants sociaux de la santé. Enfin, on observe  l’insuffisance et la mauvaise qualité des soins dans des structures sanitaires publiques délabrées, mal équipées, très peu pourvues en ressources humaines et de moins en moins accessibles à des usagers ayant un faible pouvoir d’achat. Autant dire que la mise en place d’une couverture maladie universelle nécessite la prise en compte  de toutes ces contraintes.

LE LOURD HERITAGE DES POLITIQUES CLIENTELISTES ET ANTISOCIALES

     Au cours des cinquante dernières années,  la protection sociale au sens large a souvent pâti d’un déficit notoire d’équité et d’efficacité des politiques sociales dans le contexte de clientélisme et de mal-gouvernance, qui a, jusqu’à présent, caractérisé les différents régimes politiques de notre pays. En effet, les politiques d’ajustement structurel de la fin des années 70, ont consacré la mort de l’Etat-Providence, ce qui avait amené les gouvernements de nombreux pays en développement, sur injonction des partenaires techniques et financiers et les organismes onusiens, tels que l’OMS et l’UNICEF, à faire de l’accessibilité aux soins de santé une priorité des politiques sanitaires.

     Malheureusement, la participation communautaire à la mise en œuvre des programmes de santé, telle que préconisée par la conférence d’Alma Ata, en 1978, a souvent été réduite à une participation financière des populations à l’effort de santé, en vue de décharger l’Etat dans le cadre de ses dépenses de santé. Par ailleurs, la Réforme Hospitalière, censée permettre d’atteindre l’équilibre financier dans des structures sanitaires publiques dotées de la personnalité juridique et de l’autonomie de gestion, a considérablement compromis l’accessibilité financière des hôpitaux publics. Tout se passe,  comme si le recouvrement des coûts, qui n’a pas toujours été synonyme d’amélioration de la qualité des soins, prenait le pas sur une approche de partage solidaire pour l’accès aux services. Au total, malgré quelques progrès en matière de couverture sanitaire et d'amélioration du fonctionnement des structures sanitaires, l'équité dans l'accès aux soins de santé a été très souvent laissée en rade.

UNE SITUATION SANITAIRE PREOCCUPANTE

     Sans occulter les succès indéniables du système sanitaire sénégalais, notamment dans la lutte contre certaines affections courantes (paludisme, sida…), il faut reconnaître que la situation d’ensemble demeure préoccupante. Selon le DSRP2, le secteur de la Santé reste caractérisé, dans notre pays, par une insuffisance en infrastructures sanitaires et sociales et en prestations de services. Le personnel de santé est insuffisant, mal réparti, peu motivé à exercer ses activités sur l’ensemble du territoire national, en particulier au niveau des zones pauvres et reculées. L’accès aux services de santéreste difficile au Sénégal, surtout en cas d’urgence.

     Les niveaux de mortalité infantile et juvénile sont des indicateurs pertinents pour apprécier la situation socio-économique dans un pays. Pour la période des cinq dernières années avant l’EDSV-MICS 2010-2011, le risque de mortalité infanto-juvénile, c'est-à-dire le risque de décès avant l'âge de 5 ans était de 72‰. En d'autres termes, au Sénégal, environ un enfant sur huit risque de mourir avant d'atteindre l'âge de 5 ans. Selon la Direction de la Santé Reproductive (DSR), le taux de mortalité maternelle est passé de 510 à 401 décès pour 100.000 naissances vivantes. Même si l’évolution des mortalités infantile et infanto-juvénile, au cours des 20 dernières années, met en évidence une tendance générale à la baisse des risques de décès avant 5 ans, les taux de mortalité infanto—juvénile et maternelle restent encore inquiétants, surtout au niveau des zones suburbaines et rurales. Il importe donc, encore plus qu’auparavant, de mettre l’accent sur la santé maternelle et infantile, d’établir une approche cohérente et multisectorielle des politiques consacrées à la petite enfance et aux femmes en âge de procréer, dans lesquelles l’Education au sens large joue aussi un rôle primordial.

LUTTE CONTRE LA PAUVRETE ET LA MAL- GOUVERNANCE

     La protection sociale universelle n’a de chances de réussir que si elle est couplée à la lutte contre la pauvreté et l’exclusion. En effet, les populations sénégalaises endurent, dans leur grande majorité, une pauvreté et une précarité, qui accroissent leur vulnérabilité à cause d’un manque de revenus disponibles pour faire face à des dépenses sanitaires catastrophiques ou autres évènements sociaux.

     L’absence de systèmes de protection sociale est l’un des principaux facteurs de maintien des pauvres dans un cercle vicieux de pauvreté et de création de nouveaux pauvres, notamment pour les acteurs du secteur informel, constituant ainsi un frein à l’accumulation du capital et à l’investissement. Il importe également de lever les contraintes limitant l’efficacité des politiques publiques en faveur des pauvres par l’approfondissement de la décentralisation, le développement participatif et une gouvernance réellement vertueuse, qui constitue un préalable incontournable à l’équité en santé.

NECESSITE D’AGIR SUR LES DETERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTE

     La mise en œuvre des programmes sanitaires intervient dans un contexte  de demande sociale exacerbée. Il y a donc une nécessité urgente d’agir sur les déterminants sociaux de la santé par l’amélioration de la disponibilité alimentaire des ménages, la préservation d’un cadre de vie décent, la lutte contre la dégradation de l’environnement, le développement des programmes appropriés d’éducation sanitaire et la mise en œuvre de politiques d’habitat social adéquates. Parmi les déterminants sociopolitiques de la santé figurent aussi les facteurs liés à la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources.

QUELS PREALABLES POUR LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE ?

Il s’agit, en premier lieu d’améliorer le fonctionnement du système sanitaire national. Selon l’OMS, un système de santé qui fonctionne bien, se doit d’améliorer l’état de santé des personnes, des familles et des communautés en les protégeant contre les menaces pour leur santé et en atténuant les conséquences financières de la maladie,  par un accès équitable à des soins centrés sur la personne et l’implication pleine et entière des individus et des communautés aux décisions qui touchent à leur santé et au système de santé. Il va sans dire qu’une bonne organisation et un fonctionnement adéquat du système de santé sont des préalables nécessaires à la réussite de la couverture maladie universelle.

     Il s’agira, en premier lieu, d’assurer la disponibilité des ressources humaines compétentes dans toutes les structures de santé, en veillant à la satisfaction de leurs intérêts matériels et moraux. Il faudrait se départir de l’illusion populiste, consistant à vouloir faire le bonheur du peuple, en faisant abstraction des intérêts des travailleurs. Les préoccupations des usagers et des prestataires pourront être conciliés par la signature de contrats de performances entre organismes d’assurance santé et structures sanitaires. Il faudra également  garantir  une bonne accessibilité physique aux services de santé, en se rapprochant des  normes de l’OMS  pour ce qui est de la couverture en infrastructures sanitaires et en prenant en compte l’augmentation prévisible de la demande en soins induite par un meilleur accès aux services. Le relèvement des plateaux techniques, par la disponibilité des ressources matérielles de bonne qualité (équipements, médicaments, consommables…), dans toutes les structures de santé, est un impératif pour une qualité optimale des soins, en prenant en compte la sécurité des patients. Par ailleurs, l’offre de soins devrait être en adéquation avec la demande de soins, par le biais d’une carte sanitaire qui, sans distinguer le secteur public et le secteur privé, détermine les structures et les équipements nécessaires à la prise en charge des soins ainsi que leur localisation. L’opportunité et la continuité des services à tous les échelons de la pyramide sanitaire, ne pourront devenir une réalité tangible, que si les décideurs veillent à la pertinence du système d’orientation-recours, selon les échelons de la pyramide sanitaire, pour éviter l’engorgement injustifié des structures d’un certain niveau par des pathologies pouvant être prises en charge par le niveau inférieur.

     Il faudra, dans un deuxième temps, s’assurer que la volonté politique affirmée en faveur de la couverture maladie universelle soit sous-tendue par un engagement sans faille en faveur de l’équité en santé, ce qui peut aller jusqu’à l’instauration d’une discrimination positive en faveur des pauvres et des personnes défavorisées, qui rencontrent le plus de difficultés pour accéder aux services de santé. Cela devrait conduire les décideurs à privilégier les soins de santé primaires, à vocation principalement préventive, qui sont mis en œuvre par les districts sanitaires et auxquels on n’a pas encore pu trouver d’alternative crédible pour fournir des soins de santé de base à la population rurale, mais aussi aux couches déshéritées en zone urbaine. On ne peut, dès lors, qu’être préoccupé par la tendance de plus en plus marquée à la commercialisation des soins de santé doublée d’une nette propension des décideurs politiques à privilégier les soins curatifs spécialisés par la création intempestive et itérative d’hôpitaux de plus ou moins grande envergure, même s’il ne s’agit aucunement de sous-estimer l’importance croissante des affections non transmissibles, qui se trouvent très souvent être des maladies à soins coûteux et qui affectent de plus en plus, l’ensemble des couches sociales.

     C’est précisément pour amener le système sanitaire national à répondre de manière équilibrée, avec un bon rapport coût-efficacité à ces sollicitations diverses et parfois contradictoires, que les pouvoirs publics se doivent de jouer un rôle de régulation et d’adopter une gestion axée sur les résultats, qui recommande, à travers le Cadre de Dépenses Sectorielles à Moyen Terme (CDSMT), la mesure des résultats obtenus en fonction des ressources utilisées et l’évaluation des performances enregistrées dans le processus de production des biens et services de santé. Il faudra donc investir de manière judicieuse, pour que l’offre de services permette d’obtenir les résultats escomptés, surtout en direction de l’atteinte des OMD.

      Last but least, il faudra exercer un leadership sur l’ensemble du Secteur de la Santé, y compris sa composante privée, qui en privilégiant la logique du profit gêne considérablement aussi bien la résolution des problèmes de santé pour le  plus grand nombre que l’atteinte des objectifs sociaux (en particulier l’équité), par un secteur public sévèrement handicapé par le manque de moyens. Il s’agira donc de restaurer un secteur public prédominant, digne de confiance, tout en permettant l’accompagnement  par un secteur libéral, qui devra agir en interrelation avec le secteur précité afin de rendre sauf un accès équitable aux soins.

     De même, il faudra s’efforcer d’instaurer une bonne gouvernance sanitaire, par l’élaboration, dans le cadre de processus transparents et participatifs, d’un plan sanitaire national, qui détermine une orientation claire pour le secteur de la santé, en partant de nos réalités propres et non d’injonctions des Partenaires Techniques et Financiers, dans un souci constant du « rendre compte » (redevabilité) et d’adaptation à l’évolution des besoins.

     Concernant le financement de la Santé, on note des dysfonctionnements causés par  l’absence de maîtrise par les autorités sanitaires des fonds de dotation logés au niveau des collectivités locales, les normes d’allocation budgétaire favorisant les grands hôpitaux nationaux urbains au détriment des réseaux de soins de proximité,  les initiatives de gratuité insuffisamment élaborées, à l’origine de la faramineuse dette hospitalière.

     Les défaillances du système d’approvisionnement et de distribution des médicaments essentiels principalement au niveau de la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA), affectent grandement la crédibilité et l’efficacité du système sanitaire, car compromettant l’accès à des médicaments essentiels, des outils de diagnostic abordables, ainsi qu’à des consommables (chirurgie, anesthésiques…),  au grand dam des couches les plus modestes de notre pays.

     Enfin, l’atteinte des OMD relatifs à la santé ne pourra se faire que si l’on dispose d’informations de qualité sur les problèmes de santé grâce à un système national d’informations sanitaires  performants.

QUELLES REFORMES POUR LA COUVERTURE DU RISQUE MALADIE ?

Les dysfonctionnements de l’assurance risque santé devraient être corrigés, de la manière suivante :

-           Remédier au fait que les fonctionnaires  doivent supporter  20% des frais de prise en charge  et les médicaments et à l’impossibilité de certaines structures publiques - notamment les postes et centres de santé - d’admettre les patients porteurs d’imputations budgétaires,

-          Corriger les insuffisances criardes liées à l’identification et au ciblage des indigents et groupes vulnérables ainsi qu’au déficit d’implication des communautés de base et des collectivités locales,

-          Impliquer les mutuelles de santé dans la prise en charge  des personnes indigentes et des groupes vulnérables (IGV), en leur faisant bénéficier ainsi d’un accès aux soins au même titre que tous les autres adhérents,

-          Faire bénéficier à ces mutuelles de l’appui de divers fonds dits d’équité ou de solidarité, permettant des subventions ciblées au profit des indigents. Il en est ainsi du Fonds National de Solidarité Santé (FNSS, du Fonds de solidarité dans le cadre du DECAM (projet de mutualisation du risque maladie dans le cadre de la décentralisation), grâce à un partenariat noué entre les mutuelles de santé communautaires, les collectivités locales et l’Etat. Il y a également le Fonds d’Equité du PAMAS (Programme d'Appui au Développement de la Micro-Assurance Santé), avec la Coopération Belge, pour un appui au développement de la micro-assurance santé dans les régions de Diourbel, Fatick et Kaolack…etc.

-          Relever le  taux de couverture du risque maladie par le biais de l’AMO (assurance maladie obligatoire), qui est de l’ordre de 5%,

-          Lutter contre l’évasion sociale importante, excluant plusieurs salariés, dont ceux bénéficiant de contrats à durée déterminée et

-          Améliorer la gouvernance calamiteuse de la plupart des IPM, dont près de 33% rencontrent des difficultés financières,

-          Corriger certains travers des IPM telles que le manque de coordination, le caractère désuet du  cadre législatif et réglementaire, l’absence  d’un cadre comptable et financier de référence, d’un manuel de procédures et de médecin-conseil…etc.

Les mutuelles complémentaires rencontrent peu de difficultés, car disposant d’une base d’adhésion plus large et d’une capacité financière importante leur permettant de fidéliser leurs adhérents, en leur offrant des garanties plus conséquentes pour ce qui concerne surtout le moyen et gros risque. C’est loin d’être le cas pour les mutuelles communautaires et professionnelles au premier franc où l’on note des dysfonctionnements persistants liés  à un environnement juridique peu favorable au développement de la mutualité (pas de décret d’application), à une faiblesse de l’appui de l’Etat et à un faible taux d’adhésion de la population aux mutuelles de santé...etc. qui  finit le plus souvent par provoquer la déperdition des membres et l’arrêt des prestations.

     Pour améliorer l’équité en santé, il s’agira d’instaurer des pratiques équitables en matière d’emploi et de travail décent et d’initier un mécanisme viable et durable de soutien aux familles les plus défavorisées. Les Sénégalais attendent donc, avec impatience, la matérialisation des mirobolantes promesses contenues dans le programme "Yoonu Yokkuté" où il est fait mention de  "la mise en place d’un programme massif de 500.000 emplois pour les 7 prochaines années", "d’une formation technique et professionnelle de qualité en adéquation avec le monde de l’emploi pour 300.000 jeunes apprentis" et de l’octroi d’allocations ou "bourses de sécurité familiale" par la création d’une Caisse Autonome de Protection Sociale Universelle (Capsu), dont la mise en place devrait intervenir dès 2013.

CONCLUSIONS

     Au Sénégal, comme dans la plupart des pays africains, l’accès aux systèmes de sécurité sociale est  réservé aux travailleurs du secteur formel (patronat, fonctionnaires, salariés des entreprises et autres travailleurs du secteur formel), qui bénéficient d’un système de protection sociale de type assuranciel, c’est-à-dire basé sur un principe liant la distribution de prestations à la fiscalité ou au versement de cotisations préalables. D’autre part, des initiatives d’exemption  et  d’assistance mises en œuvre en faveur de couches sociales particulières, dites vulnérables relèvent de la protection sociale ″assistancielle″, conduite par l’État (État central et communes, pour l’essentiel).

Autant la protection sociale assurancielle semble  avoir été le fruit d’acquis arrachés, de haute lutte, par les syndicats de travailleurs, autant l’Assistance semble conduire les démunis, qui en bénéficient, à des formes de dépendance matérielle et morale, voire d’aliénation, dont ont abusé les classes dirigeantes de notre pays pour empêcher une remise en cause de leur domination sur les masses populaires, par le biais du clientélisme politique.

     Notre pays, réputé pour l’expertise de ses cadres, vit une crise multisectorielle, qui frappe, de plein fouet, les secteurs sociaux que sont l’Education et la Santé. La multiplication des fora, concertations ou assises venant s’ajouter aux innombrables mouvements d’humeur des syndicats de travailleurs ne semble pas pouvoir venir à bout des innombrables dysfonctionnements rencontrés dans ces secteurs. Rien que dans le secteur de la Santé et de l’Action Sociale, il y a eu les Assises Nationales sur la Santé tenues en juillet 2000, la concertation nationale sur le système hospitalier en octobre 2006 et les Assises Nationales de l’Action Sociale de 2008, sans qu’on puisse noter des améliorations notables dans la prise en charge médico-sociale de nos compatriotes.

     C’est pourquoi, tout en saluant cette nouvelle initiative que constituent les présentes Concertations Nationales sur la Santé et l’Action Sociale, on ne peut s’empêcher d’être  dubitatifs. Les craintes et réticences ne pourront être vaincues, que si les nouvelles autorités font preuve de  courage et de détermination, pour opérer des ruptures radicales dans l’amélioration de la gouvernance sanitaire et le renforcement de la gestion axée sur les résultats. La promotion de la transparence dans la gestion des affaires publiques, la création d'un environnement favorable au développement des affaires (y compris, la réglementation des rapports entre les secteurs public et privé) et le respect de l'Etat de droit font partie intégrante du capital social, qui est un axe fondamental pour stimuler la croissance économique et réduire les inégalités.

     Il faut dire, qu’une bonne partie de ces préoccupations a été prise en charge par les conclusions des Assises Nationales, que les nouvelles autorités gagneraient à traduire davantage en actes concrets. Cela contribuera à  rendre plus crédibles les plans et programmes initiés et facilitera leur appropriation par les cibles, auxquelles, ils sont destinés.

Dr Mohamed Lamine LY

Médina-Rasmission

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