Journal de pandémie. Bref historique de l'hôpital français.

Avant le monde était meilleur...

L’idée revient souvent : nous avons un bon systéme hospitalier qui s’est dégradé. Cela  nous renvoie à un avant peut-être idéalisé.  L’hôpital apparaît comme un produit de l’État , appuyé par les élites hospitalières, qui a institué, à partir des années 1950, un hôpital omnipotent chargé tout à la fois de la prévention, des maladies aiguës et chroniques, de l’enseignement et de la recherche. Bien plus qu’un centre de santé, l’hôpital est devenu le centre de la santé. Comme j’étais tombée sur un article très ancien qui disait que la crise était déjà là dans les années 70, qu’elle tenait à la fondation même du système de santé français, je me suis dit que c’était bien de revenir sur le travail du groupe Raison d’agir avec La casse du siècle. J’ai ajouté quelques informations qui manquaient dans le chapitre à partir de l’historique de la santé de Foucault

Les fondements

Il faut donc appréhender l’hôpital à travers deux révolutions du champ médical, la première commence au XVIIIe siècle et se précise après la révolution française, lorsque ce champ se structure suivant trois pôles :

-L’anatomo-clinique .

L’hôpital prend la place de l’assistance publique de l’Ancien Régime, mais le processus commence un peu avant la révolution. C’est le passage du mouroir au centre de soins et d’expérience. Avant l’hôpital, toujours placé au centre de la ville, était le lieu d’accueil des indigents. Le médecin y était rare. Dans le courant du siècle, il va se transformer, se déplacer vers l’extérieur de la ville, s’organiser sur un modèle spatial rationnel, et le médecin va devenir une pièce essentielle du dispositif. C’est à ce moment là, que va commencer à se constituer un savoir objectif basé sur l’étude de cohortes de malades et c’est au même moment que l’hôpital va devenir également un lieu de formation des médecins. Au XIXe, cette tendance sera consacrée avec le personnage central du médecin clinicien et le développement de l’anatomie. Les médecins cliniciens pratiquent à l’hôpital et dans des cabinets privés et ils sont recrutés par des concours très méritocratiques, ce qui constitue une continuité avec l’Ancien Régime. L’hôpital devient le lieu de la formation/reproduction d’une élite et de la connaissance. Remarquons que le développement des autopsies facilitées par les nombreux décès de pauvres, a été indispensable à l’amélioration du savoir anatomique.

-La médecine sociale, qui s’intéresse à la santé de la population, et a un certain succès grâce à l’hygiénisme mais n’a pas le pouvoir symbolique des cliniciens. Cette médecine sociale est apparue dans le courant du XVIII, sous l’influence de la botanique. Jusque là, la médecine était une activité privée, une relation patient médecin qui se basait sur le savoir médical de l’antiquité et du moyen age, et visait à résoudre la crise lorsque la maladie frappait le patient. La grande bascule se produit avec la transformation de la médecine en médecine sociale : la médecine n’est plus le lieu d’étude de la crise du malade, mais la science des interactions entre des corps et un milieu : c’est l’époque où l’on se préoccupe de la qualité de l’eau, de l’air, et de leurs effets sur la population. là aussi , on a un déplacement, la medecine devient une activité qui s’occupe des populations et qui sort du domaine privé qui était le sien jusqu’alors ( déplacement des cimetières, des abattoirs, des hopitaux)

– La biologie et la chimie, sciences dites « auxiliaires » a travers les instituts et laboratoires Composé de scientifiques plus que des médecins, cantonné dans des institutions périphériques, sinon, marginales, comme l’Institut Pasteur. Les cliniciens français ne s’intéressent pas au au travail en laboratoire.

Tout au long du XIX siècle, médecine sociale et laboratoires seront les pôles secondaires de ce champ médical. Jusqu’à la fin du siècle, lorsque l’innovation ne se produit plus sur le lit des malades français mais dans les laboratoires allemands ou américains. la France qui était une référence, prend du retard en matière d’innovations, ce que percoivent certains jeunes medecins, qui dans l’entre deux guerres prépareront le virage vers la médecine biologique de l’après guerre, qui rapproche clinique et laboratoire. Deux disciplines seront porteuses de cette tendance : la cancérologie ( qui nécessite un materiel spécialisé) et la pédiatrie ( dépendante des laboratoires pour les vaccins).

Après la seconde guerre mondiale, l’ordre médical français sera franchement en crise. Dans le Conseil national de la résistance, un corps de médecins, mené par un pédiatre, Debre, projette de doter le pays d’une médecine moderne, équipée de matériel de pointe et accessible à tous. Le recours aux ordonnances leur permettra de contourner l’opposition des nombreux médecins parlementaires partisans du statu quo. Cela permettra de transformer l’hôpital un service public, ouvert à l’ensemble de la population et donc aussi aux assurés sociaux des classes moyennes et supérieures, dits « payants ». La Sécurité sociale nouvellement créée va permettre aux établissements de se doter progressivement de plateaux techniques conformes à l’évolution des connaissances. Ces premières mesures ne suffisent pas à combler le retard français à l’égard de la biologie américaine. La révolution du champ médical ne pourra se faire qu’à la fin du la IV république, avec une constitution qui donne au pouvoir exécutif l’ascendant sur l’Assemblée nationale. Son leader, Robert Debré, est le père le Premier ministre.

Les médecins hospitaliers désormais vont se consacrer à temps plein à leur activité hospitalière. La réforme Debré opère un grand partage entre médecine privée et médecine hospitalière, entre médecins libéraux et médecins salariés. L’unité de l’élite médicale vole en éclats ; le médecin hospitalier universitaire est le produit de cette révolution De fait, médecine de ville et médecine hospitalière relèvent de politiques publiques différentes : la première dépend des négociations entre la Sécurité sociale (dans sa branche maladie à partir de 1967), l’État et les syndicats de professionnels libéraux, tandis que la seconde relève de la compétence de l’État. Les conflits d’intérêts entre ces deux secteurs se multiplient La « régulation » de la démographie médicale est à l’origine de certains de ces conflits qui se développeront au cours des vingt années suivantes. Les intérêts des syndicats de médecins libéraux s’opposeront à la conception des hauts fonctionnaires, qui défendent une conception orthodoxe des dépenses publiques

Avec la reforme de la santé publique de 58, l’hôpital est devenu un lieu de sophistication , on rattrape le retard mais il y perte du sens clinique qui avait fait la force de l’anatomo clinique du XIX siècle. Le volet médecine sociale fait défaut, alors que les maladies chroniques prennent le relais des maladies aiguës, ce qui demanderait d’agir sur les milieux, et de ne pas se concentrer sur l’hôpital . Enfin, on ménage quand même le secteur privé en permettant au medecins hospitaliers de recevoir une clientèle privée pour préserver « l’attractivité de l’hôpital ».

Une institution sous contrôle de l’état

L’hôpital est constitué comme une institution d’état, qui devra se plier aux règles de la fonction publique : ce qui implique un renforcement de l’administration centrale. La loi hospitalière de 1970 est un moment où, déjà, la logique gestionnaire pointe : la « rationalisation » du parc hospitalier est la mission attribuée à la nouvelle carte sanitaire. Les conflits commencent à se multiplier fin 70, ce qui prit parfois la forme d’une opposition médecine des riches contre médecine sociale. Et le pouvoir socialiste ne rompra pas avec cette logique. Au début, il la fera coexister avec une vision plus politique et sociale de l’hôpital et de la santé, manifeste dans la loi de 1984. Mais le ministre communiste est entouré de technocrates comme Jean de Kervasdoué, ingénieur des Eaux et Forêts, à qui est confiée la Direction des hôpitaux. Dès 1982, ce dernier commence à importer les diagnosis-related groups (« groupes à dia-gnostic homogène ») américains, qui constitueront l’ossature du système d’information et de financement de l’hôpital pour des décennies suivantes. Dans un même temps, la Direction du budget imposera au nouveau ministre le mécanisme de la dotation globale de financement (DGF) qui remplace le prix de journée, l’objectif du ministère des Finances étant de stopper l’inflation des dépenses hospitalières.

A partir de 1988 s’affirment une logique de rationalisation de l’action publique par des indicateurs de performance et une obsession du contrôle budgétaire par les outils comptables. Le renforcement de l’administration centrale se prolonge par celui de l’administration déconcentrée. En 1996 sont créées les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) qui sont en fait des super-administrations déconcentrées et hiérarchiquement soumises au ministre de la Santé. Un personnage nouveau émerge, le directeur d’hôpital. Longtemps simples secrétaires des élus locaux au sein des conseils d’administration, le directeur va gagner en autorité au moment où l’hôpital devenait une affaire d’État. Moyennant l’intégration de leur corps à la haute fonction publique au début des années 2000, les directeurs deviennent les rouages locaux d’une politique définie à l’échelon national et perdent la marge de manœuvre qu’ils avaient jusque là. Leur mission consiste désormais largement à réaliser des économies budgétaires et à faciliter les rapprochements avec d’autres établissements dans le cadre de fusions, de fermetures ou de conversions.

A cette époque s’affirme également la fascination pour le modèle de la clinique. L ’État s’efforçait d’ailleurs depuis plusieurs décennies d’organiser la concurrence entre hôpitaux et cliniques, notamment via les modes de financement. Il a utilisé la tarification mise en œuvre en 2004, et qui consiste pour l’État et l’Assurance maladie à rémunérer les hôpitaux publics et les cliniques privées en fonction de leur activité et du type de séjours qu’ils accueillent, pour forcer les hôpitaux à comprimer leurs coûts de production. Si l’idée d’une convergence tarifaire fut abandonnée, la volonté de l’État d’en finir avec la fonction publique hospitalière en tant que service public (statut supprimé par la loi de 2009, avant d’être restauré en 2016) afin de renforcer la concurrence entre établissements s’affirme. –

Évolutions amorcées depuis les années 1980

L’affirmation de la technostructure hospitalière a pour conséquence l’emprise croissante de la rationalité gestionnaire sur la logique soignante. Depuis le milieu des années 1990, et surtout les années 2000, la tendance est aux processus de concentration horizontale et verticale : économies d’échelle, « rationalisation » des fonctions support, utilisation optimale des plateaux techniques au nom de l’efficience et de la qualité et de la sécurité des soin et de l’administration territoriale de santé. La réforme de 2009 consacre le directeur général en patron de l’hôpital. Le conseil d’administration expulse les maires du cercle des décideurs et devient un conseil de surveillance sans pouvoir. Car le pouvoir est désormais confié à un directoire dominé par le directeur général de l’établissement, lequel nomme tous les autres acteurs, y compris médicaux. L’objectif est d’impliquer les médecins dans la rationalisation gestionnaire. À leur tête, les chefs de pôle sont eux aussi nommés par le directeur général. La tutelle des établissements est fusionnée au sein des nouvelles ARS, qui gèrent aussi la médecine non hospitalière, et ont pris la place des ARH (création de Juppe lors de la reforme de l’assurance maladie) en 2010. Le directeur général dispose de pouvoirs très étendus puisqu’il accorde les autorisations des établissements et services de santé et des établissements et services médico-sociaux. Il est ordonnateur des recettes et dépenses et représente l’agence en justice et dans tous les actes de la vie civile Avec cette réorganisation administrative, il devient beaucoup plus difficile aux établissements d’obtenir des dérogations et des passe-droits grâce au relais politique et administratif des élus locaux, comme à l’époque où la tutelle était fragmentée donc faible. Le secteur hospitalier est désormais colonisé par les instruments du nouveau management public qui se déploient depuis l’adoption de la loi organique relative aux lois de finances (Lolf ) en 2001

Les opérations de fusion sont particulièrement délicates à mener ( la nature de l’activité médicale concernée , type d’organisation des équipes de soins) Or elles ont été menées sans que leurs promoteurs aient apporté les preuves de leur bien- fondé. Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) note les résultats souvent décevants, parfois catastrophiques, de la merger mania des années 1990-2000

Autre manière de réaliser des économies en réduisant la taille de l’hôpital, le « virage ambulatoire » est devenu le leitmotiv des élites modernisatrices. La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, en a fait l’axe directeur de sa réforme, baptisée « Ma santé 2022 ».Cet appel à en finir avec l’hospitalocentrisme français ne date pas des années 2000, d ans les années 1970, économistes, sociologues et médecins modernistes dénonçaient déjà un « tout hôpital » invivable économiquement et aburde d’un point de vue sanitaire.

Mais le virage ambulatoire « n’a pas de sens non plus car les assurés sociaux français ne bénéficient pas d’un service public de soins de proximité comme dans les pays scandinaves ou en Grande-Bretagne par exemple. En effet, en France la profession médicale a défini son identité libérale contre l’État et la Sécurité sociale.

Si la France a découvert les « déserts médicaux » au tournant du siècle, l’inégalité de répartition des médecins sur le territoire était une propriété structurelle du système de soins français et de la liberté d’installation, un médecin étant automatiquement conventionné quel que soit son lieu d’implantation

Au final, l’hospitalocentrisme est certes un héritage de 1958, mais il est aussi fonctionnel :

la population française reste massivement attachée à l’hôpital public, parce qu’il demeure le dernier recours quand elle n’arrive plus à accéder aux soins en médecine de ville. D’où l’impasse à laquelle l’autonomisation du gouvernement de l’hôpital conduit , vu qu’on a assisté à l’augmentation des soins délivrés dans les services d’urgence et les consultations externes des hôpitaux : 9 % par an Autrement dit, le « virage ambulatoire » masque une dynamique contraire : celle d’un virage hospitalier, dont l’engorgement des urgences est l’un des principaux symptômes.

L’hôpital doit prendre en charge de plus en plus de patients, de plus en plus lourds, personnes âgées et souffrant de pathologies chroniques, qui ne peuvent plus passer par la médecine , mais avec des moyens qui ne suivent pas. Le énième Plan santé, « Ma santé 2022 », lancé en octobre 2018  Agnès Buzyn, prend en compte l’impasse du modèle de «l’hôpital-entreprise », les effets pervers de la tarification à l’activité (T2A) et, du non sens de vouloir réformer l’hôpital sans considérer l’environnement professionnel et institutionnel. Mais Buzin a démissionné...

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