Le ministère de la santé devrait en 2020 fêter ses 100 ans car c'est en 1920, grâce à l'épidémie de grippe espagnole, que le gouvernement a décidé de séparer la direction de l'hygiène publique du ministère de l'intérieur. Malheureusement le nouveau né est rachitique. Pendant très longtemps il disposera de tellement peu de moyens que la fondation américaine Rockerfeller décide de financer certaines de ses actions.
En 2017, en ma qualité de président de l'association des retraités du ministère du travail et du ministère de la santé, j'ai écrit à Mme Buzyn, nouvellement nommée ministre de la santé et des solidarités, de créer un comité d'organisation du centenaire du ministère. Aucune réponse. Peut être parce que se pencher sur l'histoire du ministère de la santé ce serait mettre en valeur ses faiblesses et les erreurs qui furent les siennes au cours du siècle passé, alors que l'Etat ne veut pas se donner les moyens de remédier à ces erreurs.
En décembre 2000, en ma qualité de représentant CFDT des administrateurs civils du ministère de la santé, entendant constamment mes collègues de la Direction Générale de la Santé se plaindre de leur incapacité à faire face à leurs missions, j'ai avec mes camarades de la CGT, essayé d'alerter nos ministres et les média. Après avoir recensé en détail les insuffisances graves de la Direction Générale de la Santé (voir document ci dessous), nous avons décidé une journée de grève, le 15 décembre 2000. Si nos revendications avaient été écoutées par Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé, c'est par des CRS que les agents de la Direction Générale de la Santé ont été reçus quand ils ont voulu se faire entendre par le cabinet de la ministre des Affaires Sociales et de la santé, Mme Aubry.
L'automne 2000, c'était la période de la crise de la vache folle qui fit à l'époque beaucoup de bruit. Nous, salariés de la Direction Générale de la Santé, avons alors essayé de profiter de cette émotion médiatique pour dire que l'administration du ministère de la santé n'avait pas les moyens d'assurer ses missions et qu'il y aurait d'autres crises sanitaires que les autorités ne verraient pas venir. Pendant 3 mois nous avons essayé d'alerter: les partis politiques et groupes parlementaires, Elisabeth Guigou, qui succéda à Martine Aubry, comme ministre des affaires sociales et de la santé, Lionel Jospin, Premier ministre. Mais qu'arrive t il aux lanceurs d'alerte dans l'administration? on les placardise.
Peut être notre alerte fut elle entendue à l'Elysée? car nous signalions l'incapacité de la DGS à porter le plan Cancer, car il n'y avait pas au ministère de la santé une seule personne à temps plein travaillant sur ce plan Cancer! Le 14 juillet 2002, le président Chirac annonçait qu'il faisait de la lutte contre le cancer une de ses trois priorités et en 2004 l'Institut National du Cancer était créé. Il est doté aujourd'hui d'un budget de 87 millions d'euros.
Le procès sur le Mediator soulève la question du fonctionnement de la tutelle que devait exercer la DGS sur l'AFSSAPS.
La crise de la grippe H1N1 en 2010 a montré l'impréparation du ministère de la santé à faire face à une épidémie de grande ampleur. Il semble que les leçons de cette crise n'ont pas été tirées. Espérons que la commission d'enquête parlementaire que l'on nous annonce pour l'automne 2020 saura, comme le dit Damien Abad, chef de file des députés LR, « tirer toutes les leçons de l'épidémie, dans les domaines sanitaires, économiques, social, administratifs et politiques ». Il considère à juste titre que « les politiques de coupes budgétaires en matière de santé publique doivent être abandonnées ».
La crise actuelle permettra -t -elle de faire comprendre à quel point les insuffisances de moyens du ministère de la santé peuvent couter cher à notre pays? Les enjeux sont essentiels mais passée l'émotion de la crise, nos responsables politiques s'en souviendront ils?
Je ne sais pas dans quel état se trouve aujourd'hui la Direction Générale de la Santé, mais pour les historiens qui un jour j'espère écrirons l'histoire du ministère de la santé, voici en annexe le texte que les agents de cette direction, distribuaient en décembre 2000. Ce document voulait montrer à quel point la DGS était incapable d'assurer beaucoup de ses missions .
Robert SIMON
22 mars 2020
LA DEFAITE DE LA SANTE PUBLIQUE
ou comment tirer de la défaite de la santé publique des leçons pour l'avenir
15 Décembre 2000
En 1996, M. Aquilino Morelle, haut-fonctionnaire du ministère des Affaires Sociales publiait un livre intitulé "la défaite de la santé publique" (monsieur Morelle est aujourd’hui conseiller technique du premier ministre). Il expliquait que la contamination des hémophiles n'était que le premier signe de la véritable faillite du système français de santé publique et que si la France est à la pointe de la recherche médicale, elle est aussi la lanterne rouge de la santé publique au sein des pays industrialisés. Il rappelait que de nombreux rapports ont dénoncé la sous administration de la santé publique : "déjà anémiée sur le plan de l'expertise, l'administration souffrait, sur le plan opérationnel, d'un rachitisme particulièrement profond". "Si rien n'est fait, d'autres désastres sanitaires surviendront. Peut-être même sont-ils déjà en cours. Attendra-t-on un nouvel épisode de cette faillite sanitaire pour tirer enfin les enseignements qui s'imposent". Aujourd'hui nous sommes confrontés à la crise de la vache folle et nous ne savons pas encore quelle autre crise se prépare.
La défaite de la santé publique n'est pas seulement celle de l'Etat, c'est aussi celle de la société médicale et celle de la société toute entière, disait-il. Cela est vrai mais l'Etat n'a-t-il pas pour rôle d'animer la réflexion sur la santé publique et de développer une culture de santé publique dans toute la population et tout d'abord chez ceux qui ont des responsabilités directement en lien avec la santé publique? N'est-ce pas le rôle de l'Etat de créer les mécanismes qui font que les impératifs de santé publique soient pris en compte dans tous les domaines qui ont un impact sur la santé publique, de la politique agricole à la politique de défense en passant par la politique de l'éducation?
Nous sommes aujourd'hui confrontés à une nouvelle crise de santé publique, à travers la crise de la vache folle. Les pouvoirs publics ont pris des décisions qui coûteront des milliards de francs par ce que les Français ont exprimé une grande inquiétude et parce que des intérêts économiques sont en jeu. Le Parlement s'apprête à voter un amendement parlementaire au projet de loi de finances 2001 visant à créer 400 postes dans l'administration de l'agriculture et secondairement dans l'administration de la santé pour gérer cette crise. Tout cela est très bien, mais comme le rappelait avec force le professeur Got dans un article dans Libération, il existe quantité d'autres problèmes de santé publique qui mériteraient une attention identique. Lorsque, à la fin des années 80, des moyens importants ont été dégagés pour lutter contre le Sida, certains ont regretté que tous les efforts des pouvoirs publics soient portés sur une seule maladie alors que d'autres problèmes de santé publique continuaient à être ignorés. Il ne s'agit pas pour nous de dire que trop de moyens sont accordés à une maladie dont l'impact sur la mortalité restera bien heureusement limité. Il s'agit de dire aux parlementaires et au gouvernement que leur responsabilité est aujourd'hui de comprendre enfin qu'ils doivent donner à la santé publique la place que les Français lui accordent. Le mouvement du personnel de la direction générale de la santé réclame un plan pluriannuel de mise à niveau de l'administration sanitaire. Ce serait l'honneur de ce gouvernement et de nos parlementaires que de s'engager aujourd'hui dans ce sens. Grâce à
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l'épidémie de Sida, une rénovation des outils de la santé publique a été engagé depuis 10 ans. Quelques parlementaires se sont fortement mobilisés pour cela. Mais ce qui a été fait est peu de choses par rapport à ce qui reste à faire. Le renforcement de la santé publique en France ne passe pas que par des moyens supplémentaires mais sans moyens supplémentaires rien ne pourra être fait. Le renforcement des moyens n'est pas la condition suffisante mais elle est une condition nécessaire. Le projet de budget 2001 présenté au Parlement par le gouvernement n'a quasiment rien prévu dans ce sens. Les parlementaires qui sont en contact régulier avec la population doivent montrer qu'ils ont compris ce qu'attendent les Français : une attention nouvelle doit être portée aux questions de santé publique. Le vote d'un amendement parlementaire visant à renforcer les moyens de la direction générale de la santé en 2001 sera le signe que le gouvernement et le Parlement souhaitent prendre en compte les véritables besoins de la santé publique en France et s'engagent à rénover profondément l'administration sanitaire. Il faut au moins 5 ans pour créer une administration sanitaire digne de ce nom. C'est pourquoi nous demandons à la ministre de l'Emploi et de la Solidarité de s'engager à faire élaborer un plan pluriannuel renforcement de l'administration sanitaire.
Renforcer l'administration sanitaire et développer une culture de santé publique en France ce n'est pas nécessairement accroître les dépenses de santé dans notre pays. Cela permettra de mieux utiliser les 650 milliards de Francs consacrés chaque année à la santé en France, de mieux définir où sont les besoins prioritaires, d'anticiper sur les crises, d'apporter une écoute nouvelle aux professionnels de santé et aux usagers, en un mot de mieux piloter le système de santé. Y-a-il aujourd'hui un pilote dans l'avion? Les Français sont en droit de se poser la question.
Renforcer l'administration sanitaire, c'est lui donner une nouvelle crédibilité. Cette nouvelle crédibilité est indispensable pour développer une culture de santé publique dans notre pays. Ce n'est qu'ainsi que la France pourra jouer un rôle moteur dans le domaine de la santé en Europe et dans le monde.
Notre ministère a été créé en 1920 à la suite de la grande épidémie de grippe qui fit des millions de morts. Le scandale du sang contaminé et l'épidémie de Sida ont conduit à la création de multiples agences qui renforcent l'expertise en matière de santé. Mais cela n'est pas suffisant. Nous appuyant sur l'émotion créée dans l'opinion par la maladie de la vache folle, il nous faut aujourd'hui aller plus loin et aborder un nouveau tournant.
Le personnel de la direction générale de la santé ne demande rien d'autre que des conditions normales de travail pour répondre aux attentes légitimes de la population de ce pays. Le personnel de la DGS attend toujours d'être reçus par le cabinet de madame Elisabeth Guigou pour aborder toutes ces questions..
La direction générale de la santé souffre et la population en pâtit.
Les missions de la direction générale de la santé sont importantes :
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Certains ont pu croire qu'avec la création de multiples agences de santé (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, agence française de sécurité sanitaire des aliments, établissement français du sang, établissement français des greffes, institut de veille sanitaire, agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé), les missions de la direction générale de la santé (DGS) s'étaient amenuisées. Il n'en est rien. C'est même le contraire qui se passe : plus on regarde de près les problèmes, plus il y a de données à analyser, plus il y a d'arbitrages à préparer. Ce n'est pas parce que l'on multiplie les lieux d'expertise, que le travail de pilotage est diminué. La création des agences a permis à la direction générale de la santé d'abandonner l'essentiel de ses missions de gestion directe. Elle permet aussi d'avoir des avis plus éclairés pour préparer les décisions. Mais c'est la direction générale de la santé qui doit proposer à la ministre les politiques à mettre en oeuvre et c'est à elle d'en piloter la mise en oeuvre et l'évaluation. Cela demande des compétences en santé publique et des compétences administratives et juridiques. Ces compétences sont aujourd'hui en nombre insuffisant.
Constater quotidiennement que nous ne sommes pas en mesure de faire face à nos missions nous met dans une situation de grande insatisfaction professionnelle. Le malaise est grand dans tous les bureaux. Ceux qui ont quitté la DGS ces dernières années (et ils sont nombreux) sont heureux d'être partis. Cette frustration, nous le savons, est vécue par beaucoup de salariés dans d'autres secteurs. Quatre raisons nous amènent aujourd'hui à vouloir saisir l'opinion publique et le Parlement :
1) nous savons que la population de ce pays attend beaucoup de nous. Elle doit savoir dans quelles conditions nous travaillons. Elle doit savoir que nous ne pouvons pas être à la hauteur de ses attentes. C'est maintenant au gouvernement et au Parlement d'arbitrer en toute connaissance de cause. "Rien n'est pire, écrivait Aquilino Morelle, qu'une situation où l'Etat prétend exercer des responsabilités qu'il n'est en vérité pas capable d'assumer... Il faut mettre fin à la schizophrénie française qui voit notre pays refuser à son administration de la santé publique la considération, le rang et les moyens qui devraient être les siens, et cela alors même qu'il ne cesse de glorifier sa médecine".
2) nous savons qu'en cas d'erreur, d'oubli, de négligence sur un dossier, nous pouvons, demain être poursuivis. Mais comment faire face à nos responsabilités? Nos ministres aussi peuvent se retrouver demain devant la justice. C'est pourquoi notre combat devrait aussi être le leur.
3) nous voulons avoir une vie personnelle normale. Aujourd'hui ce n'est pas possible de gérer complètement les dossiers dont nous avons la charge et de mener une vie personnelle normale. Les agents de la DGS sont dans leur très grande majorité très motivés par leur travail. L'administration ne doit pas en abuser en demandant toujours plus, toujours plus vite, toujours mieux. Combien d'entre nous travaillons plus de 50 heures par semaine? Nous acceptons occasionnellement de travailler 17 heures sans nous arrêter (même pour manger) mais cela ne peut pas être un mode de gestion normal. Nous voulons nous occuper de nos enfants, pouvoir faire nos courses avant que les magasins ne soient fermés, aller de temps en temps au spectacle en semaine ou recevoir des amis. Nous voulons bénéficier de la réduction du temps de travail en 2002 mais cela ne sera possible que si nous abandonnons une partie de nos missions ou que si nos effectifs sont renforcés. Le ministère de l’Emploi et de la Solidarité qui a encouragé la France entière à appliquer la loi sur les 35 heures sera-t-il celui où l’on continuera à travailler sans compter pour tenter (en vain) de faire face aux lacunes du service public ?
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4) nous avons essayé d'alerter depuis longtemps notre directeur du personnel et nos ministres. Sans résultat. Les organisations syndicales ont manifesté en début d'année avec force leur hostilité à une restructuration du ministère qui ne se donne pas les moyens de réussir. Le budget de notre ministère pour 2001 sera voté par le Parlement dans la semaine qui précède Noël. Nous ne voulons plus attendre une année de plus pour voir reconnues les difficultés de fonctionnement de l'administration sanitaire.
Notre revendication pour 2001 est très modeste à court terme, ambitieuse à long terme: 60 emplois nouveaux, quelques bureaux et espaces de réunions et 30 millions de Francs de crédits supplémentaires, mais nous demandons que soit élaboré dans les prochains mois un plan pluriannuel de renforcement de l'ensemble de l'administration sanitaire : administration centrale, services déconcentrés et agences. Aujourd'hui les directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales sont dans un état tout aussi déplorable que la direction générale de la santé. Il faut aussi donner à notre ministère les moyens de résoudre, comme le demande la Cour des Comptes depuis plusieurs années, le problème des emplois fictifs : comment fonctionnerait la direction des hôpitaux et de l'organisation des soins sans les agents hospitaliers mis irrégulièrement à sa disposition par les hôpitaux aux frais de la sécurité sociale? Enfin il faut pourvoir au plus tôt les 51 emplois vacants (16% des effectifs autorisés) de la DGS. Le mouvement du personnel de la DGS vise à ce que la réorganisation vécue par notre direction cette année puisse avoir des effets positifs. Le personnel appuie les efforts accomplis par le directeur général pour obtenir les moyens nécessaires à l'accomplissement de nos missions. Le plan pluriannuel que nous demandons devra prendre en compte les questions d'organisation et de fonctionnement de la DGS et plus généralement du ministère.
Le mouvement revendicatif du personnel de la DGS
Réunis en assemblée générale le 5 décembre les agents de la direction générale de la santé a décidé de faire connaître les conditions dans lesquelles ils travaillent afin de convaincre les parlementaires de voter un amendement au projet de loi de finances de l'Etat pour 2001 visant à renforcer les moyens de la direction générale de la santé, dans toutes les catégories de personnel (A, B et C). En effet aujourd'hui les activités de base ne sont pas remplies faute de moyens et de la mauvaise organisation du ministère. Ils réclament un plan pluriannuel de renforcement de l'administration sanitaire.
Pour manifester leur détermination, ils ont décidé de ne plus faire d'heures supplémentaires et d'arrêter le travail tous les jours à 17h30, pendant au moins une semaine. Leurs journées étant ainsi plus courtes ils ont décidé qu'ils ne répondraient plus aux questions écrites posées par les parlementaires. La pétition à la ministre a été signée par les trois quarts des agents de la DGS.
Ils se réuniront à nouveau en assemblée générale le mardi 12 décembre à 12h30 pour examiner les réponses apportées à leur mouvement et envisager un éventuel dépôt de préavis de grève.
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Les exemples de notre incapacité à faire face à nos missions de santé publique sont très nombreux :
Nous consacrons une grande part de notre activité à répondre en urgence à des demandes du cabinet, dont l'urgence n'est pas toujours évidente. Notre programme de travail est ainsi souvent bouleversé. Nous délaissons pour cela le traitement des dossiers de fond ou les réponses au courrier. Les questions de gestion du personnel arrivent toujours en dernier dans l'ordre des priorités. Nous n'avons pas le temps d'aller dans les congrès d'experts que nous finançons, même quand ils se déroulent à Paris. Il nous faudrait travailler en réseau avec les professionnels, les chercheurs ou les associations d'usagers concernés par les dossiers que nous traitons, alors qu'ils pourraient nous apporter des idées sur les évolutions des politiques de santé qui seraient nécessaires. Nous n'avons pas le temps d'aller voir nos collègues des directions départementales ou régionales des affaires sanitaires et sociales (DDASS et DRASS) qui sont chargés de mettre en oeuvre les politiques définies au niveau national et qui peuvent nous dire comment les problèmes sont vécus sur le terrain. Nous n'avons pas le temps bien entendu de nous informer de la manière dont nos collègues dans les autres pays européens traitent les mêmes questions, alors que cela pourrait être riche d'enseignement. D'une manière générale nous n'avons pas le temps de suivre des formations. Nous n'avons pas le temps de la concertation avec nos collègues d'administration centrale : au printemps dernier; j'avais programmé une réunion avec mes 2 collègues du service du droit des femmes et de la direction générale des affaires sociales pour échanger des informations sur le thème de la santé des femmes. Nous avons du reporter plusieurs fois notre rendez vous et depuis le début de l'année nous n'avons pas pu organiser ce type de rencontre qui ne nous prenait que 2 heures et un déjeuner ensemble. Comment voulez vous que l'action des différents services de l'Etat soit cohérente? Comment voulez vous que la DGS soit efficace?
Si d'une manière générale les dossiers sont traités de manière superficielle, certains sont quasiment en situation d'abandons. Nous parlons des dossiers orphelins ou des dossiers abandonnés. Prenons quelques exemples, sous-direction par sous-direction :
- dans la première sous direction ( politiques de santé et stratégie), un bureau de l'évaluation a été créé mais faute de personnel (le bureau compte aujourd'hui 3 personnes), très peu de choses sont faites dans ce domaine pourtant extrêmement important : sur l'évaluation des politiques et programmes de santé, nous sommes à un stade embryonnaire. Il parait qu'au Canada des centaines de personnes travaillent sur ce sujet. Ce serait sûrement une source d'amélioration si on regardait en détail l'impact des politiques menées.
Un bureau de la recherche et de la prospective a été créé. Jusqu'en octobre dernier, personne à la DGS n'était disponible pour être en contact avec le monde de la recherche et avec notre nouvelle direction de la recherche, de l'évaluation, des statistiques et...Aujourd'hui il y a une chef de bureau qui bientôt n’aura plus le moindre collaborateur. Comment peut-on assurer une veille en santé publique et renforcer nos liens avec le monde de la recherche qui est si important pour nous? Dans des cas extrêmes, des découvertes scientifiques peuvent mettre des décennies avant d'être prises en compte dans les politiques de santé. Ce bureau assure aussi le suivi de certaines dispositions de la loi Huriet concernant la recherche médicale et la protection des personnes. Le médecin qui gère ce dossier quitte ses fonctions en janvier. Nul ne sait quand un remplaçant arrivera.
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- dans la deuxième sous-direction (qualité du système de santé), le bureau des pratiques médicales est chargé du secrétariat de la commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal (CNMBRDP). Jusqu'à présent 4 personnes assuraient le suivi des dossiers traités par cette commission qui travaille sur des problèmes très délicats de bioéthique et notamment sur les agréments pour pratiquer les techniques de la fécondation in-vitro et pour autoriser les interruptions médicales de grossesse. Ce bureau doit travailler aussi sur la révision de la loi bioéthique. Les deux personnes les plus expérimentées sur ces questions vont quitter la DGS dans les prochaines semaines. Personne ne sait comment pourra travailler cette commission qui est présidée par madame Nicole Questiaux. Par contre tout le monde reconnaît que le travail effectué par cette équipe est très important et mériterait d'être approfondi. Il est question de transférer ce travail sur une agence à créer et qui, elle, disposerait de plusieurs dizaines d'agents.
Les effectifs insuffisants du bureau de la formation des professionnels de santé font que des dossiers très importants pour l'avenir de notre système de santé tels que la démographie médicale, la réforme du troisième cycle des études médicales et la formation médicale continue sont traités avec énormément de difficultés car les postes prévus à l’effectif pour ces dossiers sont vacants..
- la troisième sous-direction en charge de la politique des produits de santé est confrontée à un chantier réglementaire considérable (23 décrets en Conseil d’Etat programmés pour le seul bureau 3B chargé des dispositifs médicaux et autres produits de santé, par exemple) et ne dispose que d’un nombre très réduit de personnels administratifs et de juristes, notamment au bureau du médicament. La préparation de la loi bioéthique mobilise toutes les énergies dont dispose le bureau 3C (produits de santé d’origine humaine) et rend problématique la préparation des décrets relatifs au secteur greffe et thérapies cellulaires et géniques.
- dans la quatrième sous-direction coordination des services et affaires juridiques, le bureau "éthique et droit" n'est pas en situation de suivre correctement la montagne de projets législatifs en cours ( loi bioéthique, loi de modernisation sociale, loi de modernisation du système de santé, loi sur l'IVG et la contraception) sans parler des textes réglementaires qui devront accompagner ces projets de loi. La codification de tous les textes réglementaires du code de la santé publique est un travail gigantesque qui nécessiterait un agent de plus. La principale difficulté de ce bureau provient de l'insuffisance de temps consacré aux questions juridiques par les autres bureaux de la DGS et par le manque de compétences juridiques, en particulier en matière européenne.
Le bureau des affaires générales et financières mériterait d'être renforcé de 5 à 6 personnes au moins. Aujourd'hui les missions formation et communication interne ne sont pas remplies. L'amélioration de la gestion du personnel, le renforcement des outils de management et la réflexion sur la mise en oeuvre du décret sur l'aménagement et la réduction du temps de travail dans la fonction publique ne pourront se faire correctement sans renforcement de ce bureau.
Le centre de documentation manque d'une personne pour faire fonctionner dans des conditions normales un centre de documentation qui est commun à la DGS et à la direction des hôpitaux et de l'organisation des soins.
Le service informatique de la DGS aurait besoin d'un programmeur pour aider les bureaux à faire de petits développements de programmes. Cette personne pourrait être affectée au service central de l'informatique du ministère mais travailler particulièrement pour la DGS.
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- la cinquième sous-direction (pathologies et santé) est en grande souffrance. Le bureau des programmes prioritaires, le bureau des problèmes émergents et le bureau « des maladies chroniques, de la santé de l’enfant et du vieillissement » comptent à eux trois 10 personnes. Il n'y a personne pour mettre en oeuvre le programme cancer élaboré en début d'année. Lorsque la secrétaire d'Etat a voulu présenter ce programme au stand du ministère au MEDEC (salon pour les médecins), la DGS ne pouvait y envoyer aucun expert. Quand on sait l'importance de cette pathologie en France on ne peut que rester stupéfait de cette carence de l'Etat. On pourrait mieux prévenir, mieux dépister, mieux soigner. On pourrait faire des progrès en matière de recherche. Il y a en France des milliers de professionnels de grande qualité qui travaillent sur le cancer. Ce sont eux qui font ce travail de recherche, de prévention, de dépistage et de soins, mais l'Etat a un rôle spécifique d'orientation, d'organisation, de soutien, de mobilisation qui peut rendre le système de santé plus performant. C'est tout l'objet de ce programme de lutte contre le cancer. Il ne suffit cependant pas de coucher un programme sur le papier en un week end. Il faut encore confier sa mise en oeuvre à quelqu'un. Qu'en pensent les associations de malades du cancer?
Cette sous-direction assume le secrétariat de commissions importantes : le conseil supérieur d’hygiène publique, le comité technique des vaccinations et le comité technique national de lutte contre les infections nosocomiales. Il est possible qu’elle doive suspendre les réunions de ces comités très prochainement par manque de personnel.
Le premier ministre vient de présenter un plan nutrition, car la France avait fait de la nutrition une de ses priorités dans le domaine de la santé pour la présidence française de l’Union Européenne. Beau plan mais sans le moindre crédit. Heureusement que l’Assurance maladie a de l’argent.
Devant les difficultés de fonctionnement, le bureau « maladies infectieuses » se vide de son personnel. Pendant des mois il n’y avait plus aucun médecin pour s’occuper de la politique vaccinale. Aujourd’hui il n’y a personne pour travailler sur le problème de la résistance aux antibiotiques.
Cette sous-direction a aussi en charge les problèmes de santé liés au vieillissement. En fin 1999, à la veille de l'année internationale des personnes âgées, ce dossier; face à la multitude des autres problèmes de santé tous plus prioritaires les uns que les autres, avait faillé "passer à la trappe". C'est sur une intervention du cabinet de Bernard Kouchner que le directeur général de la santé avait décidé finalement d'affecter un médecin de santé publique sur ce dossier. Aujourd'hui ce médecin s'en va. Il ne sera très probablement pas remplacé (s'il est remplacé) avant le 2ème semestre 2001. C'est vrai que l'année internationale des personnes âgées se termine mais il n'y a pas besoin d'être un grand maître en santé publique pour savoir l'importance du dossier pour la nation. Qui, par exemple, va suivre les questions liées à la maladie d'Alzheimer?
Cette sous-direction a besoin d'experts mais aussi de personnel administratif ; elle a actuellement de très grandes difficultés pour gérer ses crédits.
- la sixième sous-direction (santé et société) gère aussi des dossiers très importants mais pas un de ces dossiers n'est traité à fond :
La division Sida a vu ses effectifs passer de 47 en 1995 à 16 effectivement au travail aujourd'hui. Nous sommes en attente de recrutement sur des postes importants : réduction des risques pour les usagers de drogues, hautes vulnérabilités, stratégies thérapeutiques,
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contractualisation avec les associations, déconcentration. Pour raison d'indisponibilité prolongée d'un cadre, le dossier du programme en direction des homosexuels est en panne. La dimension internationale du dossier Sida est quasiment abandonnée par la DGS depuis la conférence internationale de Durban. L'intégration d'une partie des dossiers Sida dans d'autres bureaux (par exemple dans le dossier santé des jeunes) explique en partie les diminutions d'effectifs de la division Sida mais la transparence et la vérité sur les effectifs de cette division vis à vis des associations me semble indispensable si l'on veut garder la relation de confiance qui est nécessaire à une véritable collaboration.
Nous savons tous l'importance en termes de santé publique des problèmes liés à l'alcool, au tabac et à la toxicomanie. Malgré l'importance de ces problèmes le bureau qui en a la charge n'a jamais eu au cours des dernières années les moyens nécessaires. Le poste de chef de bureau est resté vacant pendant 10 mois. Aujourd'hui une jeune attachée effectue à elle seule le travail qui était réalisé précédemment par deux personnes : elle gère les dossiers réglementaires touchant à la fois à la lutte contre l'alcoolisme et à la lutte contre le tabagisme.
Pendant très longtemps le suivi de la politique en matière de santé mentale reposait sur 2,5 personnes. Depuis la réorganisation du mois de septembre, les effectifs dans ce domaine ont été renforcés et les dossiers sont mieux pris en charge. On devrait en sentir les effets dans les années à venir.
Dans mon bureau (santé des populations, précarité et exclusion), la quasi totalité des dossiers sont suivis superficiellement : lorsque Martine Aubry a décidé d'organiser dans le cadre de la présidence française de l'Union Européenne un colloque européen sur l'accès aux soins des plus démunis, la DGS a traîné les pieds autant qu'elle a pu pour éviter d'avoir à porter ce colloque, car elle estimait, à juste titre, ne pas être en mesure de le réaliser correctement. Il a finalement été confié à un inspecteur général des affaires sociales et à la direction générale des affaires sociales. Sur la question des inégalités sociales de santé (la France est selon l'INSERM le pays d'Europe où les inégalités de santé sont les plus fortes), nous avons découvert 2 semaines avant la publication d'un ouvrage capital de l'INSERM sur le sujet que depuis 3 ans une trentaine de chercheurs travaillaient sur le sujet. Pourquoi? Parce que nous n'avons pas le temps de sortir de nos bureaux pour rencontrer des gens qui travaillent sur les mêmes dossiers que nous. Nous n'avons pas le temps de lire les revues et ouvrages qui paraissent. Aujourd'hui nous avons identifié un grand nombre de chercheurs que moi et mon (unique) collaborateur sur ce dossier devrions rencontrer. Mais comment trouver le temps? J'aurais aimé organiser une rencontre, dans le cadre de la présidence française, de mes homologues des autres pays européens qui traitent de ces questions, afin d'échanger nos expériences et de faire ensemble des propositions à la commission européenne. Depuis le mois de mai j'ai suspendu les réunions que je faisais trimestriellement avec les personnes qui dans nos services régionaux (les DRASS) mettent en oeuvre les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) pour les personnes en situation de précarité, car je n'en n'ai plus le temps. Je n'ai pas le temps de répondre à leurs invitations à me rendre dans leurs régions. Je décline aussi, à mon grand regret, quasiment toutes les invitations qui me sont faites de présenter la politique de l'Etat en matière d'accès à la prévention et aux soins. Nous avançons très lentement dans le projet de créer un espace sur le site internet de notre ministère visant à expliquer la politique menée par l'Etat. Il y a tellement d'actions que nous devrions mener et que nous ne menons pas. L'Etat ne peut jouer son rôle d'animateur que si il a des animateurs.
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Sur le dossier de la santé en milieu pénitentiaire, j'ai un poste de médecin inspecteur vacant depuis 15 mois. Sur la santé des jeunes je n'avais jusqu'à présent qu'une collaboratrice 2 jours par semaine. Les nombreuses propositions faites par la conférence nationale de santé en 1997 en ce domaine ne sont pas prêtes d'être mises en oeuvre! Pour la mise en oeuvre de la loi sur l'interruption volontaire de grossesse en cours de débat au Parlement, je n'aurais bientôt plus de collaboratrice. Sur le développement de la contraception, il y aurait tant à faire! mais avec quels moyens? Les questions spécifiques d'accès à la prévention et aux soins pour les migrants ne sont abordées à la DGS que sous un angle très restreint : le Sida. Mes supérieurs viennent de me confier un dossier supplémentaire : la coordination de l'action de la DGS sur l'éducation à la santé. Dossier passionnant, surtout au moment où on prépare la transformation du comité français d'éducation pour la santé en institut de la prévention. Mais comment faire sans collaborateur supplémentaire?
- dans la 7ème sous-direction (gestion des risques des milieux), il manque 28 postes. Il faudrait notamment constituer un bureau sur les aliments compte tenu des travaux à conduire sur l'ESB, la listeria, les organismes génétiquement modifiés, les contaminants chimiques (dioxines, métaux lourds). Aujourd’hui seules 2 personnes travaillent sur les problèmes de santé liés aux aliments. Sur les problèmes de santé liés à l'eau, un renforcement des effectifs est nécessaire (6 postes), notamment pour suivre les travaux relatifs aux risques sanitaires liés aux baignades. De même pour le bureau en charge de la radioactivité et de la radio-protection (besoin de 6 postes). Aujourd'hui la DGS ne peut affecter qu'un demi agent au suivi des travaux sur les risques liés aux téléphones portables. Nous ne savons pas quels sont ces risques mais il serait prudent de les évaluer et d'anticiper sur la crise économique que pourrait créer dans ce secteur la publication éventuelle d'informations alarmistes. Enfin il faut donner à cette sous-direction les moyens humains lui permettant d'être présente activement à Bruxelles pour défendre le point de vue de la France sur les questions de gestion des risques des milieux.
La direction générale de la santé abrite aussi le comité médical supérieur, instance d’appel des avis des comités médicaux départementaux. Ces comités médicaux statuent sur les droits à congés de maladie pour les fonctionnaires des trois fonctions publiques et de La Poste, de métropole et d’outre-mer. Par manque de personnel, 2000 recours sont en attente d’instruction. Des personnes malades attendent ainsi depuis un an au moins que le comité médical supérieur puisse examiner leur demande. Des situations parfois dramatiques restent ainsi sans réponse du fait de l’incapacité de l’administration à fonctionner normalement.
Enfin, dans la liste des dossiers que la DGS a du mal aujourd'hui à prendre en charge on pourrait ajouter la périnatalité, le saturnisme, les maladies liées à l'amiante, l'allaitement maternel, les problèmes de santé des handicapés, la santé bucco-dentaire, les relations européennes et internationales, etc...Les professionnels et les associations d'usagers travaillant sur ces questions ne s'étonneront donc pas du peu de dynamisme de l'Etat sur ces questions. Par manque de personnel, la cellule communication de la DGS a dû la semaine passée arrêter de répondre au téléphone pendant 36 heures. Quand on sait l'intensité de l'activité médiatique autour des problèmes gérés par la DGS, on est en droit de dénoncer un état de délabrement coupable.
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Ceci n'est pas une étude détaillée des besoins en personnel de la DGS. Ce ne serait pas le rôle des organisations syndicales. Notre rôle est de montrer les insuffisances de moyens du service public. Nos contacts avec les différentes sous-directions et notre connaissance des demandes effectuées par les sous-directeurs pour 2001 nous font penser qu'il faut :
- pourvoir de toute urgence les 51, 3 postes vacants;
- renforcer les effectifs de la DGS de 60 postes.
Nous souhaiterions que les moyens dont dispose la DGS soient comparés avec les moyens dont disposent les services équivalents d'autres pays développés. N'y a t il pas aux Etats Unis (Etat fédéral, faut-il le rappeler), 120 personnes au ministère de la santé qui travaillent sur la santé de la mère et de l'enfant? A la DGS, le nombre de personnes travaillant sur ces questions se comptent sur les doigts d'une main et il n'y a même plus de pôle "mère et enfant".
Si nous attirons l'attention sur le nombre d'agents, nous sommes aussi soucieux de la diversité des profils. Nous rappelons avec insistance que la DGS ne peut fonctionner efficacement que si elle organise la collaboration entre professionnels venant d'horizons les plus divers. Nous avons besoin d'experts mais aussi de personnel administratif de toutes catégories. Nous trouvons inacceptable que des bureaux ou des sous-directeurs se trouvent sans secrétariat. Faut-il payer des cadres à faire des photocopies, à organiser des réunions, à enregistrer le courrier, à réorienter les appels téléphoniques égarés, à appeler les services techniques lorsque le matériel est en panne, à gérer les fournitures, etc...?
Les moyens de fonctionnement doivent également être revalorisés en urgence :
1) les crédits d'études sont ridiculement faibles : comment justifier que pour une étude qui est jugée importante par le cabinet du premier ministre nous ayons des difficultés pour trouver 200 000F? Les crédits d'étude mis à la disposition de la DGS s'élèvent chaque année à quelques millions de F. Il faut alors faire des arbitrages difficiles entre des études qui pour la plupart ont un grand intérêt. Ne faut-il pas comparer cette misère avec les 500 MF que les Français viennent d'offrir volontairement au téléthon?
Est-il normal par exemple, qu'à la DGS, il soit impossible de trouver quelques centaines de milliers de F pour faire une étude sur les indicateurs de santé utiles pour évaluer les problèmes de santé des populations en situation de précarité? Pour l'élaboration de la deuxième génération de programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins nous aurons besoin d'indicateurs communs à toutes les régions. Rejeter ce projet comme cela semble être prévu, c'est refuser que les PRAPS de 2ème génération utilisent des outils quantitatifs plus approfondis que les PRAPS de 1ère génération.
C'est pourquoi nous demandons que les crédits d'études de la DGS soient abondés de 10 MF. Ceci est une somme ridicule par rapport aux sommes que les Français ont ce week end décidé volontairement d'accorder à la recherche médicale. Les études financées par la DGS n'ont pas le même caractère de recherche fondamentale mais elles sont utiles pour piloter les programmes de santé publique.
2) l'évaluation des politiques et des programmes de santé publique est une activité naissante qui a besoin d'être renforcée. Depuis les textes de Michel Rocard sur l'évaluation des politiques publiques, l'idée qu'il est nécessaire d'évaluer l'impact de l'action de l'Etat a fait son
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chemin dans les idées mais dans les faits peu de choses se font et peu de personnes ont acquis une expérience en ce domaine. Au cours des années 90 la France a créé une agence d'accréditation et d'évaluation sanitaire (ANAES) mais celle ci n'évalue ni les programmes ni les politiques de santé publique. Notre ministère, comme bien d'autres, est à un stade embryonnaire de l'évaluation. Un bureau a été constitué pour développer cette activité. Il faut lui donner les moyens de lancer des appels d'offre pour que soient évalués quelques programmes de santé publique et notamment des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins. Cela sera éclairant pour l'élaboration des PRAPS de 2ème génération en 2002.
C'est pourquoi nous demandons de renforcer les crédits d'évaluation de 10 MF en 2001.
3) les moyens de fonctionnement de la DGS sont ridiculement faibles : les crédits de titre 3 de la DGS sont très insuffisants : ces crédits permettent de louer des salles pour des réunions, de rémunérer des personnes ou des sociétés qui apportent un soutien ponctuel à l'administration. A cause de la faiblesse des moyens, j'ai dû annuler la publication d'un exemplaire d'un petit journal que je tire à 15000 exemplaires pour tenir informés les partenaires de notre ministère sur les actions menées pour améliorer l'accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité et j'ai du dépenser une énergie farouche pour trouver 28 000F pour rémunérer le journaliste et l'expert de santé publique qui nous ont aidé à rédiger le numéro spécial qui sera distribué le 16 décembre au colloque européen sur l'accès aux soins des plus démunis.
Sur cette ligne aussi nous demandons 10 millions de F supplémentaires.
4) des locaux insuffisants créent de mauvaises conditions de travail : Un déménagement des agents de la DGS en janvier va conduire à un entassement de plusieurs personnes dans des petits bureaux, une suppression de salles de réunions déjà rares, sans locaux d'archivage ni de documentation. Une pétition largement signée par le personnel de la DGS en novembre 2000 a été remise au directeur général. Pour le moment aucune solution n'est envisagée.