L'assurance maladie détruite : l'économie a son mot à dire
17 décembre 2024
Doyen Baker
Real-World Economics.
Je ne suis pas du genre à vanter la sagesse de la discipline économique, mais elle offre en réalité des indications utiles sur le mobile probable du meurtre de Brian Thompson, le PDG d'United Healthcare (UHC). Selon les médias, le suspect, Luigi Mangione, était irrité par le fait que sa propre expérience et celle d'autres personnes aient été refusées lors de la soumission de demandes d'indemnisation pour des services de santé. United et d'autres assureurs font des bénéfices en limitant les demandes qu'ils paient, de sorte que leur motivation à faire du profit va directement à l'encontre du besoin des gens de se faire soigner.
Cette simple histoire est indéniablement vraie, mais la situation est plus compliquée. De nombreuses demandes d’indemnisation sont extrêmement élevées, en raison des prix élevés des médicaments et du matériel médical, ainsi que des honoraires élevés des spécialistes et des administrateurs d’hôpitaux . Ces dernières années, les sociétés de capital-investissement ont également vu dans le secteur de la santé une source prometteuse de profits.
Nos médecins sont en moyenne payés plus de deux fois plus que leurs homologues des autres pays riches. La structure de rémunération des PDG et autres cadres supérieurs des entreprises est déréglée et a besoin d’être réformée. Le capital-investissement est en grande partie une industrie prédatrice qui tire souvent profit d’une conduite qui serait trop embarrassante pour une société cotée en bourse.
Ces facteurs sont tous des sources importantes de gonflement du secteur de la santé, comme c’est le cas du secteur des assurances lui-même, mais je souhaite me concentrer sur l’histoire relativement simple des prix des médicaments et des équipements médicaux. C’est là que l’un des principes les plus fondamentaux de l’économie, la tarification au coût marginal, a beaucoup à nous apprendre.
Lorsque nous voyons des médicaments vendus pour des dizaines de milliers de dollars, voire des centaines de milliers, pour un traitement, ce n'est presque jamais parce que le médicament est coûteux à fabriquer et à distribuer. C'est parce que le gouvernement a accordé à l'entreprise pharmaceutique un monopole sur le brevet de son médicament. Il en va de même pour divers types d'équipements médicaux, des scanners aux machines de dialyse et autres appareils qui peuvent sauver des vies. Lorsqu'une entreprise détient le monopole sur un article qui peut être essentiel à la santé ou à la vie des gens, elle peut demander un prix énorme.
Ces monopoles de brevets ont une logique : ils incitent les entreprises à investir des millions, voire des milliards, dans le développement de ces produits qui sauvent des vies. J'y reviendrai, mais concentrons-nous d'abord sur le problème du point de vue de la société.
Supposons qu'une société pharmaceutique demande 100 000 dollars pour un traitement contre une maladie grave. Ce chiffre n'est pas imaginaire. Lorsque Sovaldi, le médicament révolutionnaire contre l'hépatite C, a été commercialisé il y a plus de dix ans, la société demandait 84 000 dollars pour un traitement de trois mois, qui constituait généralement une guérison complète d'une maladie invalidante et potentiellement mortelle. Cela représenterait bien plus de 100 000 dollars aujourd'hui.
Si un patient disait à UHC, ou à n’importe quel assureur, qu’il souhaite payer 100 000 $ pour un médicament, il est compréhensible que l’assureur veuille examiner de près le paiement proposé. Il voudrait s’assurer que la personne souffre réellement de la maladie pour laquelle il souhaite un traitement. Il pourrait peut-être exiger une vérification auprès de plusieurs médecins.
Il faudrait également s’assurer que le traitement proposé sera réellement efficace. En raison des marges bénéficiaires énormes autorisées par les monopoles de brevets, les sociétés pharmaceutiques ont tout intérêt à prétendre que leurs médicaments sont plus efficaces qu’ils ne le sont en réalité. Les sociétés pharmaceutiques peuvent dissimuler des risques pour les patients, comme ce fut le cas avec le caractère addictif de la nouvelle génération d’opioïdes. Pour ces raisons, il est compréhensible qu’une compagnie d’assurance veuille s’assurer que le médicament constitue réellement le meilleur traitement pour le patient.
L'assureur peut également raisonnablement demander s'il existe des alternatives moins coûteuses. Si un médicament extrêmement cher n'apporte que des avantages marginaux par rapport à un générique bon marché (par exemple, il ne doit être pris qu'une fois par jour plutôt que plusieurs fois), il peut être raisonnable d'insister pour que le patient prenne le générique bon marché.
Ces problèmes surviennent parce que le médicament peut être vendu à un prix bien supérieur à son coût marginal. Si le Sovaldi était vendu à quelques centaines de dollars pour une cure, soit le prix du Solvaldi générique, il est peu probable que l'assureur pose beaucoup de questions.
Ce genre de problème se pose dans de nombreuses situations où les assureurs refusent d’approuver un traitement. Cela s’applique non seulement aux médicaments, mais aussi aux scanners et à l’utilisation d’équipements médicaux. Un assureur peut ne pas vouloir payer pour un scanner utilisant le dernier appareil et insister plutôt pour une simple radiographie ou un autre scanner moins cher. Si le dernier appareil n’était pas breveté, le coût de son utilisation serait à peine différent de celui d’un simple appareil à rayons X. Dans un monde sans brevet, il y aurait peu de raisons pour qu’un assureur ne recommande pas aux patients d’utiliser la meilleure technologie disponible.
Il faut noter que ces problèmes se poseraient même si nous avions un système à payeur unique. Un acheteur en situation de monopsone pourrait forcer les sociétés pharmaceutiques et les fabricants d’équipements médicaux à accepter des prix plus bas, mais nous serions toujours confrontés au problème qu’ils factureraient des prix bien supérieurs à leur coût marginal. Dans ce cas, il serait toujours justifié d’examiner attentivement l’utilisation de nouveaux médicaments et équipements médicaux qui coûtent bien plus cher que les alternatives non brevetées.
Cela découle du mécanisme de financement de l’innovation. Nous voulons que les sociétés pharmaceutiques et les fabricants d’équipements médicaux puissent faire suffisamment de bénéfices pour les inciter à innover. Si nous forcions leurs prix à baisser jusqu’à atteindre des niveaux génériques, il n’y aurait aucune raison de faire les investissements nécessaires pour développer de meilleurs médicaments et équipements médicaux.
Une autre façon de financer l’innovation
Nous n'avons pas besoin de nous appuyer sur les monopoles de brevets pour financer la recherche. Il existe d'autres solutions, notamment le financement public direct. Nous dépensons déjà plus de 50 milliards de dollars par an pour soutenir la recherche biomédicale par l'intermédiaire des National Institutes of Health et d'autres agences gouvernementales. L'industrie dépense environ 120 milliards de dollars par an, qu'elle espère être remboursée par le biais de ses monopoles de brevets. Ces dépenses devraient être remplacées.
Il nous faudrait sans doute une structure alternative au NIH pour financer ce projet. (J'ai décrit un système de contrats à long terme dans Rigged, mais nous pouvons débattre de la meilleure façon de structurer un système de financement public.) Cependant, les économies réalisées en proposant des médicaments et du matériel médical à des prix génériques seraient énormes. Nous dépenserons plus de 650 milliards de dollars cette année en médicaments et autres produits pharmaceutiques, soit plus de 5 000 dollars par famille. Le coût serait probablement de l'ordre de 100 milliards de dollars s'ils étaient vendus sans monopole de brevet. Nous dépensons 200 milliards de dollars supplémentaires en matériel médical.
Plus important que les économies réalisées, c’est la nouvelle structure des incitations qui compte. Les assureurs, ou quiconque décide de payer la facture, prendraient en compte le coût réel du médicament ou du dispositif médical pour la société au moment où le patient en a besoin. Dans l’état actuel des choses, nous demandons aux patients, qui sont presque par définition en mauvaise santé, de payer pour des recherches qui auraient pu être effectuées (et financées) il y a dix ou vingt ans. Cela n’a aucun sens.
Nous supprimerions également la tentation pour les sociétés pharmaceutiques et les fabricants d’équipements médicaux de dénaturer la sécurité et l’efficacité de leurs produits. C’est particulièrement le cas si l’une des conditions pour obtenir un financement public est que tous les résultats de recherche soient entièrement ouverts. Dans ce cas, les sociétés qui développent un médicament ou un dispositif médical n’auraient aucun accès spécial à l’information. L’ensemble de la communauté des chercheurs aurait accès aux mêmes informations.
Est-ce que cela va résoudre le problème du système de santé ?
La vente libre des médicaments et du matériel médical permettrait d’éliminer bon nombre des décisions difficiles que les assureurs doivent prendre aujourd’hui. Le secteur de l’assurance lui-même constitue toujours une source énorme de gaspillage, qui serait éliminée par un système de type payeur unique, mais bon nombre de décisions difficiles subsisteraient si nous maintenions en place notre système actuel de monopole des brevets.
Si nous financions l’innovation en amont et disposions de médicaments et d’équipements médicaux bon marché, la plupart de ces décisions difficiles disparaîtraient. Il y aurait encore des cas où des décisions difficiles se posent. Par exemple, une opération à cœur ouvert peut nécessiter de nombreuses heures de travail de cardiologues et de chirurgiens cardiaques hautement rémunérés, ainsi qu’une préparation et un suivi approfondis par un certain nombre d’autres professionnels de la santé. Devrions-nous être prêts à payer ces coûts pour une personne de 80 ou 90 ans ?
Bien sûr, ce coût serait considérablement moindre si nos médecins étaient payés plus près de ce qu'ils reçoivent dans d'autres pays riches et si nous n'avions pas de directeurs d'hôpitaux aux salaires ridiculement gonflés. Mais obtenir des médicaments et du matériel médical aux prix du marché libre serait un bon début pour réduire le nombre de décisions difficiles que nous devons prendre en matière de soins médicaux.