Ecole et Médecine 2/2: est-ce que enfants en difficulté sont normaux?

Enseignants et Médecins ont une même activité : la normalisation. Les uns visant à faire acquérir les connaissances, les compétences et les attitudes que la société réclament comme étant nécessaire pour vivre normalement en société, les autres en traitant le pathologique pour rétablir l'individu et lui faire approcher la norme, la santé. suite de la première partie, Ecole et Médecine 1/2 : le geste professionnel

Enseignants et Médecins ont une même activité : la normalisation. Les uns visant à faire acquérir les connaissances, les compétences et les attitudes que la société réclament comme étant nécessaire pour vivre normalement en société, les autres en traitant le pathologique pour rétablir l'individu et lui faire approcher la norme, la santé.

suite de la première partie, Ecole et Médecine 1/2 : le geste professionnel

L'enseignant sait si un enfant apprend normalement. Comment le sait-il ? Trois normes structurent son analyse. On imaginera aisément la première. Les programmes officiels (ceux qui changent assez souvent), le moins connu mais non moins officiel Socle commun de compétences et de connaissances et les manuels scolaires qui interprètent les programmes. On peut ajouter à cela les évaluations officielles qui ont justement pour but actuellement de vérifier l'acquisition et l'application du programme. L'enseignant juge donc si l'élève a du retard dans ses acquisitions en se rapportant aux objectifs officiels, la norme officielle, mais ce rapport à cette norme est plus complexe. D'abord « faire le programme » est une gageure. Bien souvent un enseignant qui ne fait « que le programme » ne se soucie que peu de son acquisition par les élèves. N'étant pas des machines programmées par des robots, les élèves ont d'autres attentes « hors cadre programmatique » vis-à-vis des enseignants...et puis le ministre est rarement dans la classe. Un enseignant juge la normalité de l'élève en le situant en rapport à la classe, à l'environnement social de l'école et des élèves qu'il a eu dans le passé. L'élève lui-même se compare à ses voisins de classe et de quartier. Cette norme pratique, née d'observations et de comparaisons, inclut l'environnement dans le jugement. Ainsi, un élève présentant une même difficulté sera, selon le contexte, un élève normal ou en difficulté ; de même, le jugement sera relativisé, s'il y a de nombreux enfants présentant plus de difficultés que l'enfant de référence. C'est le principe de « la constante macabre » (par exemple, le bon élève de terminale qui se noie en prépa...) Enfin, une troisième norme, toujours tirée de l'observation est une norme fonctionnelle en rapport à l'élève lui-même. Travaille t'il mieux et plus ou baisse-il les bras ? Fait-il des progrès rapides, lents ? Est-il plus agressif ou plus calme ? L'enseignant juge l'élève par rapport à son propre parcours dans l'année parfois sur toute sa scolarité à l'école. Ainsi, j'ai connu des enfants pour qui le résultat était tout juste « normal », pourtant, les progrès étaient exceptionnels, presque « anormaux » et « inattendus », au vu des difficultés.

C'est la combinaison, parfois contradictoire, de ces trois principes normatifs qui fonde le jugement de l'enseignant. Etre inquiet pour un bon élève qui stagne et plein d'espoir pour un élève qui « rattrape » son retard, bien que le chemin de la « normalité »soit encore long, constitue un jugement qualitatif plus fin que n'importe quelle évaluation.

La construction de la norme chez le praticien suivra un autre processus : autour d'une définition, d'observations en rapport à des cadres théoriques et enfin de tests décrivant une fréquence et une courbe de bonnes réponses dans une population référence.

« Les troubles développementaux des apprentissages sont un ensemble de difficultés des apprentissages qui ne peuvent être attribuées ni à un retard intellectuel, ni à un handicap physique, ni à des conditions adverses de l'environnement. Ces difficultés sont inattendues compte-tenu des autres aspects du développement, elles apparaissent très tôt dans la vie et interfèrent avec le développement normal. Elles persistent souvent jusqu'à l'âge adulte » (Rutter -1989 in Troubles des apprentissages : dyslexie, dysorthographie, dyscalculie...rapport de l'INSERM 2007 - p 177 du document pdf)

Le diagnostique s'appuiera sur ces critères :

« Critères diagnostiques communs aux troubles spécifiques des acquisitions scolaires selon la CIM-10 :

  • La note obtenue aux épreuves, administrées individuellement, se situe à au moins deux écarts-types en dessous du niveau escompté, compte tenu de l'âge chronologique et du QI
  • Le trouble interfère de façon significative avec les performances scolaires ou les activités de la vie courante
  • Le trouble ne résulte pas directement d'un déficit sensoriel
  • La scolarisation s'effectue dans les normes habituelles
  • Le QI est supérieur ou égal à 70» (je souligne)»

(Les critères selon le DSM-IV sont proches - rapport INSERM 2007 p 177 et 178 du pdf)

 

Le premier point d'achoppement entre professionnels, du milieu médical ou scolaire, est cette manière différente de construire de la norme. Des tests avec des données chiffrées à haute valeur (ajoutée) scientifique d'un côté, des intuitions et des règles officielles variables de l'autre. Bien évidemment, les professionnels de santé ont leurs observations subjectives et les enseignants ont des évaluations bien construites mais ces points sont secondaires dans la définition du métier de l'un ou de l'autre. En utilisant une image, on dira que les enseignants sont du côté de l'histoire et de la sociologie quand les médecins sont du côté des sciences biologiques et des essais cliniques. Le décalage entre les discours d'enseignants et celui des orthophonistes, des pédopsychiatres et autres personnels de santé au sujet d'enfants peuvent être grands. Souvent les enseignants doivent batailler pour convaincre qu'ils sont des professionnels dont la parole a du sens. Dans les cas extrêmes, mais pas rares, un désaccord peut renvoyer chacun dans des positions conformables de rejet mutuel : une « incompétence » du personnel de l'éducation nationale d'un côté, une « suffisance » du praticien, de l'autre, qui ne voit pas l'enfant au quotidien. La mythologie des thèmes autour de la science joue à plein régime : obscurantisme pour ceux qui ne pratiquent pas la démarche scientifique et froide abstraction de la réalité pour ceux attachés à l'expression de l'individualité profonde de chaque être (c'est le débat entre le XVIII des Lumières et le XIX des Romantiques, Charles Taylor est l'un des auteurs qui retrace le mieux cette histoire de la pensée).

 

Malheureusement, les équipes éducatives réussissant praticiens, enseignants et parents autour d'un enfant, sont parfois l'occasion d'exprimer autre chose que la recherche de solutions. Le ressentiment de l'autorité déclinante des enseignants se met alors en scène face une autorité toute puissante de la médecine. Le champ de la médecine tend à s'étendre ces derniers temps : les rapports de pouvoir au sein de l'entreprise deviennent des risques psychosociaux, la délinquance un trouble détectable dès la prime enfance, la bile noire traitait avec les antidépresseurs ...Dans ce contexte, le monde de l'éducation ressent comme une intrusion dans son domaine réservé la présence de plus en plus hégémonique du monde médical dans l'analyse des difficultés d'apprentissage.

 

 

Quand bien même on écartera ce problème d'un revers de main ou d'une pensée fine, la « norme » médicale n'est pas elle-même sans poser problème. Le Professeur D. Drapier, dans un cours accessible sur la toile, démonte de manière subtile et astucieuse la manière dont le praticien se forme l'idée d'une norme concernant telle ou telle « pathologie » d'un individu. Il distingue quatre types de normes qui guident le médecin dans le jugement de la reconnaissance d'une « anormalité » pouvant entraîner un traitement ; normalité statistique, normalité idéale, normalité fonctionnelle et normalité subjective se conjuguent ainsi pour former, bon an mal an, une « certaine normalité » prompte à fonder le diagnostique clinique. La normalité statistique a montré sa pertinence, en biologie, par sa capacité à repérer la régularité d'un comportement (visualisable dans une courbe de Gauss). La normalité idéale est celle formée par la société, les normes sociales, elle est donc différente selon l'époque et la géographie (exemple de maladie qui n'en n'est plus une, le transsexualisme qui est devenu « normal » depuis le 1er juillet 2009 et le 12 février 2010). La normalité fonctionnelle se définit par le rapport que le patient entretient avec lui-même et d'un état qu'il ne juge pas normal (« alors Monsieur, pourquoi venez-vous me voir ? »). La normalité subjective est celle du praticien et elle lui est propre par définition. Bien que rapidement décrit ici, Pr Drapier, montre les approximations inhérentes à chacune de ces types de normativité, notamment quand le jugement s'insinue dans le « domaine du comportement ». « Certains [praticiens] ont une représentation interne de la normale qui est fluctuante. Le plus grave est de ne pas être conscient de cela ». Il conclut qu'il serait présomptueux d'appréhender la normalité d'une manière simple et univoque tant les imbrications culturelles et scientifiques sont grandes. Il pointe plutôt le continuum entre le normal et le pathologique où le rôle du médecin est de repérer le « glissement » de l'un à l'autre. Il invite donc à la modestie.

 

Cette difficulté de normalisation se loge au cœur de la caractérisation des dys. « Les troubles développementaux des apprentissages sont un ensemble de difficultés des apprentissages qui ne peuvent être attribuées ni à un retard intellectuel, ni à un handicap physique, ni à des conditions adverses de l'environnement. ». Etre dys implique que l'on évacue toutes autres raisons gênant l'isolement du trouble. Si l'on comprend assez facilement qu'il faille écarter le handicap mental et physique pour poser le diagnostique, le contexte social pose plus de problèmes. D'abord un problème moral : n'y aurait-il que les enfants bien « nés » qui auraient droit à l'étiquette dys porteuse de tant d'aménagement ? L'augmentation de dys est-elle due au nombre grandissant de parents au capital scolaire important et soucieux de la réussite de leur enfant ? Bien que provocatrices, ces questions mettent en lumière une faiblesse de la définition prise au sens strict : les troubles, pour être qualifiés de troubles, ne doivent pas pouvoir être attribués à la pauvreté intellectuelle du milieu familial. Dans la pratique, cette définition est loin d'être prise au sens strict. Souvent, les orthophonistes voient venir des enfants dont la difficulté n'est pas isolément une difficulté d'apprentissage hors de tout contexte familial. Le critère diagnostique cité plus haut montre bien les ambiguïtés du jugement du praticien : « La scolarisation s'effectue dans les normes habituelles » Qu'est-ce qu'une norme habituelle de scolarisation. Dans les cas extrêmes nous voyons (déscolarisation, maître totalement défaillant...) mais qu'en est-il des cas limites (scolarisation dans une classe avec de nombreux enfants demandant beaucoup d'attention, classe surchargée...) ?

Pourtant bien que moralement gênante, la définition est salutaire par son autre face : si le contexte familial et/ou la scolarisation ne sont pas « normaux » alors on ne peut diagnostiquer, en toute rigueur, un trouble de l'apprentissage. Cela devrait conduire en toute logique à réduire fortement le nombre de « dys » et pousser les responsables politiques à agir sur les contextes familiaux et scolaires. C'est bien sûr l'œuvre d'une nouvelle politique éducative que chacun appelle de ses vœux mais si difficile à trouver. Est-ce une question de moyens ? A y regarder de près, quelle est la part d'argent que la sécurité sociale consacre à ces enfants ? Ces sommes sont-elles bien utilisées pour les enfants qui en ont vraiment besoin ? Est-ce la mission des praticiens que de compenser les contextes familiaux et scolaires ? A contrario, l'école ne doit-elle pas être en capacité d'ôter tout doute sur l'origine d'une difficulté des élèves afin d'isoler les seuls troubles ?

 

Je crois qu'à ce point de la réflexion où nous sommes dans le doute sur ce qui doit définir les justes relations médecine-école, nous pouvons nous trouver un point d'encrage à partir duquel nous pouvons inaugurer un nouveau travail.

Des valeurs partagées peuvent constituer ce premier point d'ancrage. Si l'enfant en difficulté nous apprend quelque chose, à nous professionnels en charge de sa difficulté, c'est qu'il échappe souvent, sinon toujours, à nos classifications. On ne peut réduire l'humain en construction devant nous à aucune norme. L'humanisme du serment d'Hippocrate, de l'ordre français des médecins rejoint l'humanisme des valeurs fondamentales de l'école : le respect de la personne, de sa liberté de conscience et la volonté de construire en lui une autonomie à venir. Ces valeurs induisent que nous devons laisser ouvert l'éventualité que l'enfant rencontrant une difficulté peut nous remettre en cause dans notre pratique quotidienne ; que souvent sa difficulté peut s'exprimer dans un contexte et être vécue autrement dans un autre contexte qui lui corresponde mieux ; que ce qui « marche » pour l'un, peut « ne pas marcher » pour l'autre ; que l'enfant construit une histoire faite de continuités et de ruptures dans laquelle certaines de nos propositions peuvent faire écho ou pas ; que parfois nous ne récoltons pas nous-mêmes ce que nous avons effectivement semé.

Ce respect de l'humain dans l'enfant a aussi une vertu méthodologique : nous devons toujours interroger nos pratiques, douter, afin de les ajuster au mieux pour chacun. Cela demande du temps et essentiellement la confrontation de points de vues différents qu'il est nécessaire, incontournable, d'intégrer. On ne peut correctement s'interroger seul sur ses propres pratiques. Chaque personne en charge de l'enfant détient donc une partie de la solution, aucune partie n'est à négliger. Le temps de concertation est donc un point central pour répondre aux difficultés des élèves. Tout ce qui permettra de dégager du temps et de valoriser ce temps comme un temps efficace pour l'enfant est donc une priorité.

Ces temps de réflexions, sur leur propre pratique, en équipe, les enseignants en ont assez peu. Parce que le métier isole dans la salle de classe, parce que la formation (aujourd'hui disparue) ne conçoit pas le métier comme un travail d'équipe, parce que la nouvelle organisation du rythme scolaire a réduit au minimum tous les moments où ces rencontres communes pouvaient être faites, les enseignants font peu de retour sur leurs « séances ». Pourtant, on y gagnerait vite en qualité d'enseignement par l'échange, entre pairs, de réflexions permettant d'aller plus loin que le quotidien. Ainsi, il serait possible d'intégrer ce qui me semble faire la force de la médecine : une démarche expérimentale, c'est-à-dire une action qui se fonde sur l'observation, l'expérimentation, la reproduction des pratiques afin d'en attester une certaine pertinence (je n'oublie pas qu'il faut rester « ouvert » à la complexité des enfants). Ainsi, la démarche de Michel Zorman où les connaissances scientifiques s'intègrent dans les pratiques pédagogiques et sont testées expérimentalement ne manque pas d'intérêt.

 

« Depuis une dizaine d'années, des évaluations d'entraînement à la lecture (décodage et vitesse) ont été évaluées en langue anglaise. On parle d'entraînement car les activités sont réalisées en petit groupe ou en individuel, accompagnées de l'étayage d'un professionnel (enseignement de la lecture), avec une fréquence quotidienne ou bi-quotidienne par séance de 30 à 50 minutes, pendant 8 à 12 semaines pour un total allant de 35 heures à 67 heures. Les résultats montrent qu'en entraînant, dès le CP, les 10 à 15% des plus faibles lecteurs, la moitié de ces lecteurs précaires obtiennent des performances qui rejoignent la moyenne et un tiers juste en dessous de la moyenne leur permettant d'être autonome. Au total, moins de 2% d'une classe d'âge continue à présenter des difficultés de lecture Ces résultats se maintiennent plus de trois ans après la fin de l'entraînement. » On comprend alors quel profit l'on peut tirer d'une telle démarche. « A l'issue de ces entraînements, il reste moins de 2% d'enfants (1 élève pour deux classes de 25) d'une classe d'âge qui restent en difficultés de lecture et qui relèveraient d'une prise en charge du secteur de soins et d'une pédagogie adaptée. Ces entraînements fonctionnent aussi bien en prévention, en grande section de maternelle et CP, qu'en remédiation au cycle 3. » (Michel Zoman, sur le site de coridys.asso.fr, je souligne)Ce qui signifie très directement qu'un rapprochement important entre professionnels de la rééducation des enfants et les enseignants permettrait aux uns d'améliorer leurs pratiques et aux autres de ne se consacrer qu'aux enfants ayant de réels besoins spécifiques. La qualité de l'enseignement, la spécificité du métier de l'enseignant, résidera donc dans la pédagogie, c'est-à-dire dans la manière d'organiser et de faire vivre le groupe classe pour permettre les apprentissages (ici la lecture pour Michel Zorman).

 

Bien qu'un monde sépare enseignants et praticiens médicaux, le dialogue est désormais non seulement incontournable mais aussi nécessaire. Il peut se fonder sur un même humanisme qui n'enferme pas les enfants dans des catégories dès le plus jeune âge, sur un regard croisé porteur de la complexité et la richesse de l'enfant et enfin sur une méthodologie de travail commune où la démarche expérimentale à une place centrale. Ce que nous devons conquérir est donc du temps. Tâchons d'y travailler de le faire comprendre.

 

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.